抑郁焦慮共病治療方法系列

1、抑郁焦慮共病治療方法系列抑郁焦慮共病治療方法系列第1頁什么是抑郁？抑郁是指情緒低落、興趣缺乏、樂趣缺失精神狀態(tài) 輕者憂心忡忡、愁眉不展、唉聲嘆氣 重者憂郁沮喪、消極絕望、自卑自罪、出現(xiàn)自殺觀念 伴有思維遲緩、動作降低、軀體不適抑郁焦慮共病治療方法系列第2頁抑郁發(fā)作診療標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以心境低落為主，并最少有以下4項： 1.興趣喪失、無愉快感 2.精力減退或疲乏感 3.精神運動性遲滯或激越 4.自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感 5.聯(lián)想困難或自覺思索能力下降 6.重復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺、自傷行為抑郁焦慮共病治療方法系列第3頁抑郁發(fā)作診療標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn) 7.睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多 8.食欲

2、降低或體重顯著減輕 9.性欲減退嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功效受損，或給本人造成痛苦或不良后果抑郁焦慮共病治療方法系列第4頁抑郁發(fā)作診療標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn) 1.符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)最少已連續(xù)2周 2.可存在一些分裂性癥狀，但不符合分裂癥診療。若同時符合分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)最少2周排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁抑郁焦慮共病治療方法系列第5頁什么是焦慮？焦慮是指在缺乏對應(yīng)客觀原因下出現(xiàn)惶惶不安、精神擔(dān)心狀態(tài) 表現(xiàn)擔(dān)心恐懼、顧慮重重，以致搓手頓足、坐臥不安若大禍臨頭，惶惶不可終日。常伴有植物神經(jīng)功效紊亂及疑病觀念 急性和嚴(yán)重焦慮發(fā)作又稱驚慌發(fā)作。發(fā)作

3、時有瀕死感、失控感和大禍臨頭感，伴有顯著循環(huán)、呼吸、泌尿和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抑郁焦慮共病治療方法系列第6頁焦慮癥診療標(biāo)準(zhǔn)焦慮癥主要分為驚慌發(fā)作和廣泛性焦慮兩種。驚慌發(fā)作診療 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】符合以下四項： 1.在沒有任何客觀危險環(huán)境下發(fā)作，或者發(fā)作無顯著而固定誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測； 2.兩次發(fā)作中間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒有顯著癥狀；3.發(fā)作表現(xiàn)為強(qiáng)烈恐懼，伴有顯著植物神經(jīng)癥狀，還往往有些人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐怖、失控感等痛苦體驗；4.發(fā)作來得突然，10分鐘內(nèi)到達(dá)高峰，普通不超出一小時，發(fā)作時意識清楚，事后能回想發(fā)作經(jīng)過。 抑郁焦慮共病治療方法系列第7頁焦慮癥診療標(biāo)準(zhǔn)驚慌發(fā)作診療 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

4、】 病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 在1個月內(nèi)最少有3次驚慌發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作焦慮連續(xù)1個月抑郁焦慮共病治療方法系列第8頁焦慮癥診療標(biāo)準(zhǔn)廣泛性焦慮 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 以連續(xù)焦慮癥狀為原發(fā)和主要臨床相。焦慮癥狀表現(xiàn)符合下述兩項：1.經(jīng)?；蜻B續(xù)無明確對象和固定內(nèi)容恐懼或提心吊膽；2.伴植物神經(jīng)癥狀或運動性不安。 排除強(qiáng)迫癥、恐怖癥、疑病癥等。抑郁焦慮共病治療方法系列第9頁焦慮癥診療標(biāo)準(zhǔn)廣泛性焦慮 【嚴(yán)重程度】 病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)最少已6個月抑郁焦慮共病治療方法系列第10頁共病概念一段時間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上疾病但

5、在臨床研究中許多學(xué)者把癥狀重合或綜合征重合也看成共病。抑郁焦慮共病治療方法系列第11頁抑郁與焦慮共病ICD-10指出：盡管應(yīng)盡力確定終究什么是占優(yōu)勢綜合征，但有時依然對一些混合性抑郁和焦慮極難作出決定，故ICD-10為這些混合性情況提供了一個類別，即混合性焦慮和抑郁障礙F41.2。ICD-10深入指出：假如同時存在焦慮和抑郁癥狀，只是兩組癥狀均不足以符合焦慮癥或抑郁癥對應(yīng)診療時，才采取這一混合性類別。咱們認(rèn)為，若是嚴(yán)重焦慮伴以程度較輕抑郁，則不應(yīng)診療本類別。若抑郁和焦慮綜合征均存在，應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁相關(guān)診療。抑郁焦慮共病治療方法系列第12頁WHO基層保健研究（1996）：共病率50%美國NCS研

6、究（1996）：MDD和焦慮共病率：51.2%抑郁與焦慮共病研究抑郁焦慮共病治療方法系列第13頁抑郁癥和焦慮障礙共病率高*6050403020100CIDI/DSM-IV MDD與其它NCS-R疾病共病患者百分比(%)焦慮物質(zhì)濫用沖動控制終生共病12月共病.2-.12，全美18歲成人居民(n=9090)，全美共病調(diào)查結(jié)果(NCS-R) ，其中終生共病(n=1530)，12個月共病(n=622)，焦慮障礙包含：PD、GAD、PD、PTSD、OCD* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressi

7、ve disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replication (NCSR) JAMA. June 18; 289(23):3095-105. 抑郁焦慮共病治療方法系列第14頁抑郁癥與焦慮譜系共病情況*焦慮障礙共病率廣泛性焦慮障礙59.1%*廣場恐怖16.3%*單純恐怖24.3%*社交焦慮癥27.1%*驚慌發(fā)作9.9%*創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙19.5%*年，德國，全民普查 *1999年，美國，Harvard/Broun焦慮研究計劃50%-60%成人重性抑郁癥患者一生中一個或各種焦慮障礙，其中47.2%重性抑郁患者終生滿足焦慮

8、障礙診療*.孫海霞，楊蘊萍，抑郁癥和焦慮障礙共病研究現(xiàn)實狀況，國外醫(yī)學(xué)，精神病學(xué)分冊，;3期抑郁焦慮共病治療方法系列第15頁抑郁癥和焦慮障礙共病臨床特征共病組較單純患病組年紀(jì)大，起病晚以急性起病為主臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，診療困難臨床癥狀更為嚴(yán)重 軀體癥狀 社會功效 自殺觀念及自殺率更可能應(yīng)用苯二氮卓類藥品軀體化癥狀群以焦慮組表現(xiàn)為主而患者往往存在反抗焦慮藥品耐受和依賴治療效果差預(yù)后結(jié)局差抑郁焦慮共病治療方法系列第16頁抑郁癥和焦慮障礙共病危害性癥狀更嚴(yán)重病程更遷延功效損害更嚴(yán)重合并物質(zhì)濫用，并發(fā)軀體疾病(如各種心身疾病、高血壓、冠心病、糖尿病等)危險性更高自殺率更高抑郁焦慮共病治療方法系列第17頁

9、抑郁癥合并焦慮癥狀組生活質(zhì)量損害甚于抑郁癥組 (41.0 VS. 48.4, P=0.00)生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)P=0.01 *P=0.71P=0.45抑郁癥抑郁癥合并焦慮癥狀82.975.031.929.861.858.3P=0.04 *P=0.00 *P=0.13P=0.00 *35.630.054.441.827.819.345.132.6P=0.4027.925.2*生理功效(75.0 VS 82.9, P=0.01)*活力 (30.0 VS. 35.6, P=0.04)*社會功效(41.8 VS 54.4, P=0.00) *精神健康 (32.6 VS. 45.1 P=0.00)生理功效生理

10、職能身體疼痛活力社會功效情感職能精神健康總體健康27.80102030405060708090100抑郁癥病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量研究顯示：抑郁焦慮共病治療方法系列第18頁抑郁與焦慮共病發(fā)病機(jī)理GABA/BZ、5-HT、NE等中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功效失調(diào)腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子分泌過高(丘腦-垂體-腎上腺軸功效異常)有研究提醒抑郁癥與焦慮障礙可能存在共同疾病基因抑郁焦慮共病治療方法系列第19頁Depression5-羥色胺缺乏Anxiety5-羥色胺過多5-羥色胺神經(jīng)突觸抑郁焦慮共病治療方法系列第20頁5-羥色胺（5-HT）和精神藥理5-HT與焦慮： 1. 5-HT低下假說： 5-HT釋放增加，改進(jìn)驚

11、慌。 2. 5-HT亢盛假說： 高效價苯二氮卓類藥品馬上抑制5-HT更新，故起效較快。 3.海馬5-HT1A受體抗焦慮： 選擇性5-HT回收抑制劑（SSRIs）和丁螺環(huán)酮促進(jìn)5-HT1A能，故緩解焦慮抑郁。 4.杏仁核5-HT2A受體抗焦慮：抑郁焦慮共病治療方法系列第21頁5-HT與抑郁：1. 5-HT與遺傳發(fā)育： 素質(zhì)性5-HT低下，成年后易感抑郁癥。2. 5-HT與睡眠： 抑郁癥病人5-HT能低下，故入睡困難，慢波睡眠降低，快波睡眠增加。3. 5-HT與慢性疼痛： 已知5-HT低下與慢性疼痛及抑郁相關(guān)聯(lián)，所以，慢性疼痛常與抑郁相關(guān)聯(lián)。5-羥色胺（5-HT）和精神藥理抑郁焦慮共病治療方法系列

12、第22頁 5-HT與抗抑郁： 長久5-HT增加造成該受體脫敏， 5-HT釋放深入增加，故抗抑郁起效滯后。 5. 5-HT與腦萎縮： 抑郁癥時5-HT低下，神經(jīng)元失營養(yǎng)，長此以往可造成腦萎縮。5-羥色胺（5-HT）和精神藥理抑郁焦慮共病治療方法系列第23頁5-HT與認(rèn)知：1. 抗5-HT3受體改進(jìn)認(rèn)知： 機(jī)制：抗5-HT3受體增加大腦皮質(zhì)乙酰膽堿釋放，而Ach能改進(jìn)記憶功效； 抗5-HT3受體抑制DA釋放，使亢進(jìn)伏膈核DA活性回復(fù)正常，改進(jìn)精神分裂癥病人注意力；激動5-HT3受體增加腦5-HT釋放，后者激動后突觸5-HT2A受體，改進(jìn)認(rèn)知功效。2. 5-HT功效上調(diào)改進(jìn)認(rèn)知： 抑郁癥5-HT能下

13、降，所以學(xué)習(xí)和記憶能力下降。5-羥色胺（5-HT）和精神藥理抑郁焦慮共病治療方法系列第24頁共病診療：癥狀群分析譫妄癥狀群癡呆癥狀群 遺忘癥狀群心境癥狀群 抑郁 躁狂 混合焦慮癥狀群 驚慌 恐懼 強(qiáng)迫 解離癥狀群 轉(zhuǎn)換心理生理癥狀群 不明原因軀體癥狀群精神病性癥狀群 陽性 陰性 認(rèn)知 情感人格癥狀群抑郁焦慮共病治療方法系列第25頁共病診療：癥狀群分析1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, ;13:57-712. Zaje

14、cka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁癥過分擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁焦慮共病治療方法系列第26頁治療降低/消除癥狀/體征恢復(fù)作用/功效降低復(fù)發(fā)/再發(fā)危險治療目標(biāo) AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human S

15、ervices; 1993. Publication 93-0551. 改進(jìn)患者軀體疾病預(yù)后抑郁焦慮共病治療方法系列第27頁緩解恢復(fù)疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)反應(yīng)無癥狀癥狀綜合征急性期68周鞏固期36月維持期長短酌情時間抑郁焦慮共病治療基礎(chǔ)療程嚴(yán)重程度治療相XX緩解恢復(fù)癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)無癥狀抑郁焦慮共病治療方法系列第28頁抑郁/焦慮共病長程治療急性期治療(6-8周)：控制和消除抑郁癥狀繼續(xù)治療(鞏固治療)(3-6個月)：鞏固療效，預(yù)防癥狀波動，或深入提升療效維持治療：鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。療程視病人情況而定藥品治療加心理治療和行為療法，療效更佳抑郁焦慮共病治療方法系列第29頁研究表明: 有焦慮癥和

16、抑郁癥狀患者中，有68%人先有焦慮癥后有抑郁癥。在這些人中焦慮癥發(fā)展成抑郁癥平均時間為11年。所以醫(yī)生在治療這些人時，需要同時治療焦慮癥和抑郁癥。只有這樣，病人才有機(jī)會康復(fù)* Philip T Ninan. The functional anatomy, neurochemistry and pharmacology of anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60：（suppl 22)抑郁焦慮共病治療方法系列第30頁合理選擇治療藥品在處理伴發(fā)焦慮抑郁障礙過程中，選擇抗抑郁劑時需要考慮以下原因：早期能減輕焦慮癥狀副反應(yīng)小依從性好生活質(zhì)量使用最大量可能選取兼有抗抑郁/

17、焦慮作用藥品抑郁焦慮共病治療方法系列第31頁共病治療：普通標(biāo)準(zhǔn)藥品治療 單一藥品 聯(lián)合治療抗抑郁藥 + 抗焦慮藥抗抑郁藥 + 抗精神病藥抑郁焦慮共病治療方法系列第32頁三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRI）5-羥色胺/去甲腎上腺素回收抑制劑（SNRI）苯二氮卓類（BZ）其它：電抽搐治療（ECT）共病治療：抑郁/焦慮共病抑郁焦慮共病治療方法系列第33頁共病治療：抑郁/焦慮共病抑郁障礙 + 焦慮癥狀或焦慮障礙 + 抑郁癥狀 BZ + TCA BZ + SSRI強(qiáng)迫癥 + 抑郁氯丙咪嗪氯硝西泮帕羅西汀氯硝西泮氟西汀氯硝西泮社交焦慮障礙 + 抑郁帕羅

18、西汀氯硝西泮創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 + 抑郁帕羅西汀氯硝西泮抑郁焦慮共病治療方法系列第34頁選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)優(yōu)點：緩解焦慮(包含特殊類型焦慮障礙)緩解抑郁癥狀心血管不良反應(yīng)少缺點： 起效較慢價格較高引發(fā)性功效障礙報導(dǎo)*帕羅西汀治療有效率可達(dá)84.6%(Ravindran等)抑郁焦慮共病治療方法系列第35頁焦慮/抑郁共病治療反應(yīng)2個關(guān)于老年抑郁試驗數(shù)據(jù)去甲替林（nortriptyline）與帕羅西?。╬aroxetine）為期12周，116個受試者分為門診病人及住院病人帕羅西汀：10-40mg;去甲替林：治療劑量帕羅西汀與人際心理治療128個受試者維持治療直到緩解（HAM-D10

19、）輔助治療，可包含苯二氮卓類藥品評定HAM-D項目10和11此兩個項目評分5即定義為“焦慮性抑郁”Lenze et al. J Affect Disord. ;77:247.抑郁焦慮共病治療方法系列第36頁焦慮/抑郁共病治療反應(yīng)Lenze et al. J Affect Disord. ;77:247.抑郁焦慮共病治療方法系列第37頁焦慮/抑郁共病治療反應(yīng)Lenze et al. J Affect Disord. ;77:247.所匯報副作用抑郁焦慮共病治療方法系列第38頁焦慮/抑郁共病治療反應(yīng)對204例老年人進(jìn)行抑郁縱向研究60歲或以上，沒有認(rèn)知功效損害依據(jù)有沒有GAD分為兩組患病率30.8

20、%分析抗抑郁藥治療結(jié)果尋找抗抑郁治療后緩解個體與未緩解個體間差異 Steffens and McQuoid. , in submission.抑郁焦慮共病治療方法系列第39頁焦慮/抑郁共病治療反應(yīng)結(jié)果：伴有GAD抑郁受試者緩解可能性較小25%緩解受試者有GAD；而44%未緩解者有GAD當(dāng)控制了其它原因（如功效性損害、生活應(yīng)激源及社會支持）后，療效仍連續(xù)存在GAD需要更長治療時間才能緩解短期內(nèi)緩解需具備以下條件：較少生活應(yīng)激源、足夠社會支持及較輕功效性損害Steffens and McQuoid. . in submission.抑郁焦慮共病治療方法系列第40頁帕羅西汀適應(yīng)癥廣譜帕羅西汀是SSR

21、Is中當(dāng)前唯一被FDA同意用于抑郁癥和全部五種焦慮障礙都有效藥品疾病廣泛性焦慮創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交焦慮癥強(qiáng)迫癥驚慌障礙抑郁障礙帕羅西汀 氟伏沙明+ 氟西汀+ 舍曲林 + 西酞普蘭 + 文拉法新+ 米氮平+ +其它產(chǎn)品詳見中國處方資料大量臨床研究表明:帕羅西汀是抑郁癥共病焦慮障礙患者首選治療。Autona J. Wagsteff, Sasan M. Cheer, Anna J, Matheson et al. Paroxetine an update of its use in psychiotny disorders in adults, Drug ;62(4):655-703*抑郁焦慮共病治療

22、方法系列第41頁帕羅西汀有效治療抑郁焦慮帕羅西汀(n=2963)與撫慰劑(n=554)，活性對照物(n=1151)世界范圍內(nèi)臨床比較研究中，HAMD精神性焦慮項目標(biāo)平均改進(jìn)情況+50403020100與基線相比，HAMD精神性焦慮項目隨時間改變(%)撫慰劑對照物帕羅西汀1 2 4 6+ 帕羅西汀或活性對照物Vs撫慰劑差異性P0.05+ David Sheehan, Geoffrey C. Dunbar, Diane L. Fuell. The effect of Paroxetine on Anxiety and Agitation Associated with Depression. Ps

23、ychopharmacology Balletin 1992;28(2):139-143抑郁焦慮共病治療方法系列第42頁帕羅西汀有效治療抑郁焦慮 39項隨機(jī)、雙盲臨床試驗匯總資料薈萃分析* (對包括抑郁癥患者予抗焦慮療效評定 HDRS：第9-11項） 藥品 劑量 平均HDRS基線分值 n = 焦慮因子分值減分率 帕羅西汀 20-50mg/d 23.5 1770 45%氯丙咪嗪 75-150mg/d， 25 134 50%其它藥品 23.3 1545 41% (*p0.05)* 其它藥品包含：阿米替林50-250mg/d，多慮平50-200mg/d， 去甲替林50- 125mg/d； 丙咪嗪10

24、0-250mg/d， 麥普替林50-150mg/d，米安舍林30-90mg/d， * Int Clin Psychopharmacol ,;16:169-78抑郁焦慮共病治療方法系列第43頁帕羅西汀有效治療抑郁焦慮*帕羅西汀(20-40毫克/日，n=37)或氟西汀(20-60毫克/日，n=41)治療78例抑郁癥門診患者療效，尤其在第3周，帕羅西汀對抑郁伴隨焦慮癥狀療效顯著好于氟西汀。* De Wilde J, Spcers R, Mertens C et al. A double-blind, comparetine, multicentre study comparine paroxetin

25、e withFluoxetine in depressed patients. Acta psydniatr Scand 1993; 87:141-145三帕羅西汀解除抑郁癥狀治療焦慮更勝一籌抑郁焦慮共病治療方法系列第44頁帕羅西汀顯著改進(jìn)患者生活質(zhì)量抑郁癥門診病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量研究 上海樣本（6個月隨訪）研究抑郁焦慮共病治療方法系列第45頁基線結(jié)果: 抑郁癥合并焦慮癥狀組生活質(zhì)量損害甚于抑郁癥組 (41.0 VS. 48.4, P=0.00)生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)P=0.01 *P=0.71P=0.45抑郁癥抑郁癥合并焦慮癥狀82.975.031.929.861.858.3P=0.04 *P=0.00 *P=0.13P=0.00 *35.630.054.441.827.819.345.132.6P=0.4027.925.2*生理功效(75.0 VS 82.9, P=0.01)*活力 (30.0 VS. 35.6, P=0.04)*社會功效(41.8 VS 54.4, P=0.00) *精神健康 (32.6 VS. 45.1 P=0.00)生理功效生理職能身體疼痛活力社會功效情感職能精神健康總體健康27.801