ERAS在胃腸外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用和進(jìn)展陳開波

1、ERAS在胃腸外科圍手術(shù)期中應(yīng)用和進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第二醫(yī)院普外科陳開波第1頁目錄1ERAS在胃腸外科圍手術(shù)期中應(yīng)用2ERAS在胃腸外科經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)進(jìn)展3加速康復(fù)外科（ERAS）概述第2頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述第3頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述江志偉 普通外科學(xué)雜志丹麥Kehlet教授首次提出fast-track surgery在歐洲成立ERAS研究小組(ERAS學(xué)會(huì)前身)發(fā)表第一個(gè)共識(shí)：結(jié)腸切除手術(shù)ERAS教授共識(shí)1997年黎介壽院士將ERAS引入中國(guó)歐洲第一屆ERAS學(xué)術(shù)大會(huì)歐洲公布首個(gè)胃切除ERAS教授共識(shí)與指南我國(guó)發(fā)表胃癌胃切除手術(shù)ERAS教授共識(shí)繼續(xù)發(fā)展中第4頁加速康復(fù)外科（

2、ERAS）概述生理機(jī)制：意在降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和提升代謝水平來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。第5頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述ERAS相關(guān)臨床研究及文章發(fā)表日益增多第6頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述腹部外科占了加速康復(fù)外科主要部分第7頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述加速康復(fù)外科（ERAS/Enhanced Recovery After Surgery）當(dāng)前現(xiàn)實(shí)狀況：認(rèn)識(shí)及普及不足；究其原因可能有：ERAS 共識(shí)指南相關(guān)原因、行政管理原因、醫(yī)務(wù)人員原因和患方原因4個(gè)原因 This survey enrolled 89 gastric surgeons from 52 institutions in South K

3、orea. 存在不足：1.術(shù)前腸道準(zhǔn)備2.術(shù)前碳水化合物飲用3.常規(guī)腹腔引流管4.早期進(jìn)食5.硬膜外鎮(zhèn)痛6.限制性靜脈輸液管理等第8頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述ERAS學(xué)會(huì)：“a protocol is not enough”對(duì)于結(jié)腸手術(shù)，只需要關(guān)注五個(gè)原因：術(shù)前宣傳教育、胸段硬膜外麻醉、容量控制、無胃管及早期經(jīng)口飲食和活動(dòng)。第9頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述ERAS能夠縮短住院時(shí)間研究表明：加速康復(fù)外科對(duì)于開放或微創(chuàng)胃手術(shù)，均能夠縮短住院時(shí)長(zhǎng)。OG:開放胃手術(shù)LG:腹腔鏡胃手術(shù)RG：機(jī)器人胃手術(shù)SC：常規(guī)護(hù)理FT：加速康復(fù)外科第10頁加速康復(fù)外科概述ERAS促進(jìn)胃腸道功效恢復(fù)第11頁第12

4、頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述ERAS不增加術(shù)后并發(fā)癥第13頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述但ERAS增加返院率第14頁加速康復(fù)外科（ERAS）概述患者依從性越好，ERAS效果越好第15頁ERAS在胃腸外科圍手術(shù)期中應(yīng)用第16頁ERAS在外科圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS涵蓋了整個(gè)圍手術(shù)期，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后精細(xì)化、個(gè)體化管理術(shù)前術(shù)后術(shù)中第17頁術(shù)前宣傳教育對(duì)手術(shù)不了解對(duì)手術(shù)安全擔(dān)心產(chǎn)生恐慌、焦慮患 者醫(yī)護(hù)人員多模式術(shù)前宣傳教育(麻醉、手術(shù)過程、EARS方案目標(biāo)、項(xiàng)目等）患 者緩解患者擔(dān)心焦慮取得患者及家眷配合患 者促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)縮短住院時(shí)間外科快速康復(fù)能夠促進(jìn)您術(shù)后恢復(fù)過程太好了！第18頁術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)

5、定和治療嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)血漿白蛋白10%BMI18.5kg/疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)分5 分術(shù)前應(yīng)采取營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS）進(jìn)行全方面營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，當(dāng)合并下述任一情況時(shí)應(yīng)視為存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間為710 d，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者需要更長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持。第19頁術(shù)前呼吸系統(tǒng)管理01肺功效評(píng)定肺功效訓(xùn)練高危病人采取戒煙最少2周呼吸功效鍛煉計(jì)劃有效咳嗽、胸背部拍擊吹氣球等降低術(shù)后呼吸系統(tǒng) 并發(fā)癥1432術(shù)前肺功效評(píng)定和肺功效訓(xùn)練有利于降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。第20頁腸道準(zhǔn)備機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是一個(gè)應(yīng)急刺激腸道內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重破壞增加病人術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)平衡紊亂術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備無益，對(duì)于擬行聯(lián)合橫結(jié)

6、腸等臟器切除病人可選擇基于等滲緩沖液機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,對(duì)于合并幽門梗阻患者提議插鼻胃管進(jìn)行溫鹽水洗胃以減輕胃壁組織水腫及胃潴留。第21頁術(shù)前飲食管理無胃腸動(dòng)力障礙無腸梗阻未合并糖尿病術(shù)前6小時(shí)進(jìn)食固態(tài)食物，術(shù)前2小時(shí)飲水；麻醉前2-3h小時(shí)口服含12.5%碳水化合物飲400ML；術(shù)前10小時(shí)口服含12.5%碳水化合物飲品800ML；減輕患者術(shù)前饑餓、口渴、焦慮，縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后胰島素抵抗手術(shù)應(yīng)激造成胰島素抵抗等無胃腸動(dòng)力障礙病人術(shù)前禁食6h,禁飲2h；術(shù)前2-3h可服用碳水化合物飲品（不超出400ml,糖尿病除外）第22頁術(shù)中管理麻醉方案選擇和實(shí)施應(yīng)遵照個(gè)體化、精細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。推薦使用中短

7、效類麻醉藥品以及麻醉深度監(jiān)測(cè)。推薦目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理策略：每搏量變異度（SVV）、動(dòng)脈脈壓變異度（PPV）、經(jīng)食道多普勒超聲術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，采取必要保溫辦法。術(shù)中低溫（36 ）會(huì)增加切口感染及出血發(fā)生率，影響機(jī)體免疫功效以及藥品代謝從而延遲麻醉清醒。防止術(shù)中低體溫能夠降低圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生率、平均住院時(shí)間以及病死率。術(shù)中腹腔沖洗液體應(yīng)加溫至37 。第23頁術(shù)中管理腹腔鏡胃手術(shù)開放胃手術(shù)VS包含腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等在內(nèi)微創(chuàng)外科技術(shù)有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷及縮短住院時(shí)間，應(yīng)優(yōu)先選擇使用微創(chuàng)外科技術(shù)。推薦對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)深度 期并可到達(dá)0根治手術(shù)胃癌患者。第24頁術(shù)后疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛：NSAIDs、

8、阿片類藥品（盡可能防止和降低）、切口局部浸潤(rùn)麻醉、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等均是多模式鎮(zhèn)痛組成部分。對(duì)于行開放術(shù)式胃手術(shù)病人，切口局部浸潤(rùn)或胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可有效緩解術(shù)后疼痛。TAP（腹橫肌平面阻滯）: Evidence is strong in support of TAP block in abdominal surgery in general, although the effect is evident only during the first 48 h after surgery and none of the evidence is from gastrectomies.高K受體親和

9、力對(duì)內(nèi)臟作用良好推薦采取多模式鎮(zhèn)痛方案：NSAIDS被推薦為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥第25頁術(shù)后惡心、嘔吐預(yù)防與處理有12 個(gè)危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)給予2 種止吐藥物預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐有34 個(gè)危險(xiǎn)因素的高危病人，應(yīng)給予34 種止吐藥物術(shù)中使用丙泊酚靜脈麻醉而非吸入性麻醉藥物減少阿片類藥物的使用胃手術(shù)后不常規(guī)留置或盡早拔除鼻胃管危險(xiǎn)原因：non-smoker, female, a history of motion sickness (or PONV), postoperative administration of opioids第26頁引流管管理 不留置鼻胃管與手術(shù)并發(fā)癥無相關(guān)性 引流管鼻胃管縮短肛門

10、排氣時(shí)間；加緊病人恢復(fù)進(jìn)食；縮短住院時(shí)間；未增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率；除非出現(xiàn)胃潴留、腹脹、惡心、嘔吐，考慮胃腸減壓。若術(shù)前就有幽門梗阻、術(shù)中胃壁水腫或吻合口存在瘺及出血風(fēng)險(xiǎn)者，提議留置鼻胃管。研究結(jié)果證實(shí)：腹腔引流管對(duì)病人術(shù)后排氣、進(jìn)食、并發(fā)癥和住院天數(shù)無相關(guān)性；不須常規(guī)留置腹腔引流管，全胃切除和近端胃切除術(shù)后，留置腹腔引流管，術(shù)后2-3天拔除導(dǎo)尿管術(shù)后12 d 拔除導(dǎo)尿管術(shù)中不常規(guī)使用鼻胃管，術(shù)中留置，24H拔除; 不常規(guī)留置腹腔引流管，如留置，術(shù)后2-3天拔除；術(shù)后1-2天拔除導(dǎo)尿管第27頁預(yù)防術(shù)后腸麻痹預(yù)防辦法胃手術(shù)術(shù)后腸麻痹1、微創(chuàng)手術(shù)2、多模式鎮(zhèn)痛3、降低阿片藥品用量4、控制液體入量

11、5、降低各引流管留置6、早期進(jìn)食7、下床活動(dòng)當(dāng)前缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持使用某種特定藥品可刺激胃切除術(shù)后腸功效恢復(fù)；術(shù)前或術(shù)后早期口服緩瀉劑，如硫酸鎂或比沙可啶，可能有刺激腸道運(yùn)動(dòng)作用；遵照出入量零差值液體平衡標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)后腸道功效改進(jìn)含有顯著相關(guān)性采取各種圍術(shù)期策略有利于改進(jìn)腸道功效第28頁術(shù)后早期進(jìn)食患者獲益促進(jìn)腸道功效恢復(fù)；維護(hù)腸粘膜功效；預(yù)防菌群失調(diào)和移位；降低術(shù)后感染發(fā)生率；縮短術(shù)后住院時(shí)間；詳細(xì)實(shí)施推薦推薦術(shù)后清醒即可少許飲水，術(shù)后第 天開始口服液體或少許清流質(zhì)食物 ，以后天天逐步增量，若口服液體量到達(dá) /天 生理需要量時(shí)，能夠考慮停頓靜脈輸液。一旦患者恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食。術(shù)后

12、第一天口服清流質(zhì)，術(shù)后第二天可進(jìn)食半流質(zhì)，逐步過渡到正常飲食無潛在并發(fā)癥病人術(shù)后第一天進(jìn)食清流，逐步過渡至正常飲食Patients undergoing total gastrectomy should be offered drink and food at will from POD 1. They should be advised to begin cautiously and increase intake according to tolerance.第29頁早期活動(dòng)ERAS主要步驟之一，與ERAS是否成功顯著相關(guān)術(shù)后清醒術(shù)后第一天至出院時(shí)早期活動(dòng)意義：預(yù)防血栓形成；保護(hù)骨骼肌功效

13、；降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；降低其它部位感染風(fēng)險(xiǎn)；早期活動(dòng)實(shí)施：術(shù)前宣傳教育；術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和早期進(jìn)食；術(shù)后早期拔除引流管；活動(dòng)目標(biāo)制訂與完成半臥位或床上活動(dòng)下地活動(dòng)1-2小時(shí)，逐步延長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)每日步行時(shí)間4-6小時(shí)設(shè)定每日目標(biāo)，術(shù)后24H開始主動(dòng)活動(dòng)第30頁出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪出 院 標(biāo) 準(zhǔn)：無需液體治療，恢復(fù)半流質(zhì)飲食，經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥品可良好止痛，傷口愈合佳，無感染證據(jù)，器官功效狀態(tài)良好，自由活動(dòng)。隨 訪：出院后48小時(shí)內(nèi)電話隨訪；出院1周后門診隨訪，依據(jù)病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性病人輔助治療進(jìn)行指導(dǎo)。正常情況，病人術(shù)后7天左右出院，需出院監(jiān)測(cè)隨訪第31頁ERAS在胃腸外科經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)進(jìn)展第32頁ERAS在

14、胃腸外科經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)進(jìn)展123胃腸道術(shù)后 EARS進(jìn)展多學(xué)科討論（MDT）中醫(yī)療法：傳統(tǒng)手針、電針、經(jīng)皮穴位電刺激促進(jìn)胃腸道動(dòng)力微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展4術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分篩查；不做腸道準(zhǔn)備；術(shù)后止吐、多模式鎮(zhèn)痛；早期下床活動(dòng)；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；早期拔除胃管和導(dǎo)尿管第33頁ERAS在胃腸外科經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)進(jìn)展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分篩查、部分鼻飼營(yíng)養(yǎng)；不做腸道準(zhǔn)備，嘗試術(shù)前飲料術(shù)后止吐、多模式鎮(zhèn)痛包含TAP；術(shù)后使用低分子肝素；勉勵(lì)早期下床活動(dòng)；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；早期拔除胃管和導(dǎo)尿管第34頁ERAS在胃腸外科經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)進(jìn)展多學(xué)科討論（MDT）第35頁ERAS在胃腸外科經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)進(jìn)展中醫(yī)療法：經(jīng)皮穴位電刺激促進(jìn)胃癌術(shù)后動(dòng)力恢復(fù)第36頁ER

15、AS在胃腸外科經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)進(jìn)展微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展：腹腔鏡探查、腹腔鏡手術(shù)百分比逐步增高第37頁總結(jié)和展望ERAS認(rèn)識(shí)和普及仍不足；ERAS貫通整個(gè)胃腸外科圍手術(shù)期，包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理；循證醫(yī)學(xué)才能打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)桎梏；ERAS需要各種學(xué)科同力合作；微創(chuàng)手術(shù)可為ERAS提供助力；ERAS各個(gè)步驟相輔相成；ERAS步驟需少而精；高危病人ERAS實(shí)施受限（如老齡高危胃癌患者、合并有基礎(chǔ)疾病或需緊急手術(shù)）；開發(fā) ERAS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定模型，更為個(gè)體化；ERAS應(yīng)提升患者生活質(zhì)量和滿意度；未來ERAS研究將從早期關(guān)注縮短住院時(shí)間，過渡到降低術(shù)后應(yīng)激、對(duì)術(shù)后患者代謝調(diào)控和并發(fā)癥預(yù)防治療，以及延長(zhǎng)患者生存時(shí)間等進(jìn)行深入

16、研究；Prof. Kehlet：“First better, then faster”第38頁參考文件1.加速康復(fù)外科中國(guó)教授共識(shí)及路徑管理指南（），中國(guó)實(shí)用外科雜志 1月2. Arved Weimann, ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery, Clinical Nutrition 36 () 623e650.3.Oh Jeong, Implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Program in Perioperative Management of Gastric

17、 Cancer Surgery: a Nationwide Survey in Korea,J Gastric Cancer. Mar;19(1):72-82.4. Dimitri Dorcaratto, Enhanced Recovery in Gastrointestinal Surgery: Upper Gastrointestinal Surgery, Dig Surg ;30:7078.5. Micha Pdziwiatr, Current status of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol in gastrointes

18、tinal surgery, Medical Oncology () 35:95.6. M. Brindle, Recommendations from the ERAS Society for standards for the development of enhanced recovery after surgery guidelines, BJS Open ; 4: 157163.7. K. Mortensen, Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy, BJS ; 101: 12091229.8. XinXin Liu, “Fasttrack” and “Minimally Invasive” Surgery for Gastric Cancer, Chinese Medical Journal, October 5, , Volume 129 ,Issue 19.9. N. L. Pillinger, Nutritional prehabil