非哺乳期乳腺炎

1、非哺乳期乳腺炎診治流程 成城市婦女兒童中心醫(yī)院 乳腺科 韓曉蓉第1頁(yè)了解內(nèi)容1. 超聲或鉬靶引導(dǎo)下真空輔助活檢適應(yīng)癥及詳細(xì)操作。2. 乳腺活檢病理匯報(bào)規(guī)范。掌握內(nèi)容1. 空心針穿刺病理活檢適應(yīng)癥及詳細(xì)操作。2. 開(kāi)放手術(shù)活檢適應(yīng)癥及術(shù)后并發(fā)癥處理。第2頁(yè)3患者，女，29歲 ，因“左乳腫塊伴紅腫脹痛 2月余”-05-04就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。左乳腫塊CNB，病理提醒：慢性化膿性炎性改變，抗酸染色（+）。予口服“利福平、異煙肼、吡嗪酰胺”治療1周后腫塊縮小，3周后傷口出現(xiàn)破潰。分享病例第3頁(yè)1、乳腺結(jié)核細(xì)胞病理學(xué)表現(xiàn)：肉芽腫和干酪樣壞死（確診）。若無(wú)干酪樣壞死，加其中一條1、抗酸桿菌染色；2、結(jié)核菌素試

2、驗(yàn)陽(yáng)性或其它器官發(fā)覺(jué)結(jié)核灶。肉芽腫伴干酪樣壞死抗酸桿菌染色非哺乳期乳腺炎診療與判別診療2、乳腺癌：核異形，核分裂 (H&E stain, 400)(Ziehl-Neelsen stain, 1,000) (H&E stain, 400)第4頁(yè)常見(jiàn)非哺乳期乳腺炎臨床分類(lèi)導(dǎo)管周?chē)橄傺祝≒DM）肉芽腫性乳腺炎（GM）病因乳頭畸形乳管堵塞為主，病機(jī)類(lèi)似粉瘤感染，細(xì)菌引發(fā)（厭氧菌、鏈球菌、分支桿菌等），后期有免疫變態(tài)反應(yīng)。乳汁超敏反應(yīng)細(xì)菌感染：棒狀桿菌？年紀(jì)各階段常為經(jīng)產(chǎn)婦，有乳汁淤積史。表現(xiàn)炎癥以乳暈為中心，與乳暈后大導(dǎo)管關(guān)系親密，可形成竇道或瘺管。特點(diǎn)：膿腫或瘺管。多為周?chē)[塊，地道式蔓延全乳。特

3、點(diǎn)：皮下膿腫、潰瘍。病理較大導(dǎo)管周?chē)祝粷{細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，后期有肉芽腫。以小葉為中心，多灶性分布；肉芽腫性病變，少有漿細(xì)胞浸潤(rùn)和導(dǎo)管擴(kuò)張。第5頁(yè)P(yáng)DM竇道或瘺管GM皮下膿腫或潰瘍第6頁(yè)病理特點(diǎn)導(dǎo)管周?chē)橄傺祝≒DM）肉芽腫性乳腺炎（GM）特征性鏡下表現(xiàn)較大導(dǎo)管周?chē)祝粷{細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。以乳腺小葉為中心；多灶性分布肉芽腫，多核巨細(xì)胞。多核巨細(xì)胞多發(fā)肉芽腫乳管擴(kuò)張漿細(xì)胞浸潤(rùn) (H&E stain, 400) (H&E stain, 400) (H&E stain, 100) (H&E stain, 1000)第7頁(yè)鏡下：以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，病變呈結(jié)節(jié)狀，多個(gè)散在，大小不等，主要有淋巴細(xì)

4、胞，上皮樣細(xì)胞，多核巨細(xì)胞及少許嗜中性粒細(xì)胞組成，偶見(jiàn)漿細(xì)胞。在病變中部常見(jiàn)嗜中性粒細(xì)胞灶微膿腫，偶見(jiàn)小灶性壞死，無(wú)干酪樣壞死-肉芽腫。PDM：漿細(xì)胞為主。有條件做IgG4 IHC，可作為激素敏感性參考指標(biāo)。微膿腫多核巨細(xì)胞GM確診依據(jù)-病理診療 (H&E stain, 400) (H&E stain, 400)第8頁(yè)INH（0.3/d)、RFP(0.45/d)、吡嗪酰胺(0.75/d)三聯(lián)抗分支桿菌藥品治療PDM.中華乳腺病雜志中華外科雜志前提：1、重復(fù)膿腫或長(zhǎng)久竇道； 2、普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性； 3、常規(guī)抗生素治療1-2周無(wú)效分類(lèi)治療PDM副作用：肝功效、視力、誘發(fā)精神病第9頁(yè)問(wèn)題2：肉芽腫性

5、乳腺炎分類(lèi)診療Granulomatous Mastitis GM單純腫塊型腫塊伴膿腫型廣泛皮下膿腫及潰瘍于海靜等.中華乳腺病雜志 2期專(zhuān)刊第10頁(yè)經(jīng)病理檢驗(yàn)確診為GM患者，首先給予類(lèi)固醇激素治療：潑尼松0.75mg/Kg/d早晨8點(diǎn)口服給藥，到達(dá)癥狀緩解開(kāi)始逐步遲緩減量至停藥（副反應(yīng)：肥胖、視力、胃腸，嚴(yán)重股骨頭壞死）。 遲緩減量甲強(qiáng)龍20-28mg/d*2W16mg/d12mg/d起始高劑量8mg/d 病灶可手術(shù)治療激素治療方案1-2W1-2W控制飲食也很主要：忌食海鮮、“上火”類(lèi)、催乳類(lèi)食物第11頁(yè)單純腫塊型激素治療敏感，橫切口手術(shù)，效果最好，復(fù)發(fā)率4-6%，而病變輕。若不手術(shù)停藥后復(fù)發(fā)率

6、30%以上。術(shù)后1年余首診激素治療2周激素治療2月患者，30歲女性，因“左乳腫塊伴疼痛2月”就診，曾于外院行左乳區(qū)段切除術(shù)，并靜滴抗生素治療，病變復(fù)發(fā)且傷欠佳口愈合生育史 G2P2A0，哺乳1年，左乳曾積乳 Case 1 ：GM分類(lèi)綜合治療腫塊型第12頁(yè)左乳腫塊CNB穿刺病理示左乳肉芽腫性乳腺炎予甲潑尼龍片治療約2月后，病變縮小并穩(wěn)定左乳區(qū)段切除術(shù)治療前治療后 (H&E stain, 200)第13頁(yè)患者，34歲女性，G2P2A0，哺乳3月。因“左乳腫塊伴疼痛5月”入院，曾就診于外院穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)示“棒狀桿菌”，靜滴抗生治療無(wú)效，治療1周后行左乳膿腫切開(kāi)引流并換藥治療。首診甲潑尼龍片20mg

7、阿莫西林2周甲潑尼龍片16mgCase 2 ：GM分類(lèi)綜合治療腫塊伴膿腫型膿腫處理：宜重復(fù)穿刺抽膿第14頁(yè)包括棒狀桿菌藥敏方法學(xué)數(shù)據(jù)較少，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)萬(wàn)古霉素有效，但也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用阿莫西林治療。細(xì)菌感染與抗生素應(yīng)用討論1參考藥敏結(jié)果？2萬(wàn)古霉素？阿莫西林？第15頁(yè)細(xì)菌感染與抗生素應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)1膿腫型GM細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率：25/106=23.6%G(+)/棒狀桿菌陽(yáng)性率：20/25=80%2G(+)/棒狀桿菌藥敏方法暫不明了，參考文件應(yīng)用阿莫西林。陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果序號(hào)細(xì)菌培養(yǎng)序號(hào)細(xì)菌培養(yǎng)1陰性1G1群棒狀桿菌.2G1群棒狀桿菌.3銀色棒狀桿菌.4G1群棒狀桿菌.5革蘭氏陽(yáng)性桿菌.6鮑曼不動(dòng)桿菌.7革

8、蘭氏陽(yáng)性桿菌.8假結(jié)核棒狀桿菌.9肺炎克雷伯菌.10革蘭氏陽(yáng)性桿菌.11棒狀桿菌.12銀色棒狀桿菌.13革蘭氏陽(yáng)性桿菌.14革蘭氏陽(yáng)性桿菌.15革蘭氏陽(yáng)性桿菌.16革蘭氏陽(yáng)性桿菌.17革蘭氏陽(yáng)性桿菌.18革蘭氏陽(yáng)性桿菌.19革蘭氏陽(yáng)性桿菌.20革蘭氏陽(yáng)性桿菌.21大腸埃希菌.22奇異變形桿菌.23金葡菌.24無(wú)乳鏈球菌81陰性25表皮葡萄球菌第16頁(yè)首診甲潑尼龍片20mg1周激素治療4月低劑量維持8月停1.患者，30歲女性，“右乳腫塊伴紅腫3月”就診。曾就診于外院靜滴抗生素治療無(wú)效。后疑診為“腫瘤”行CNB穿刺為”GM”,行類(lèi)固醇激素治療，后病灶穩(wěn)定停藥。2、也曾三聯(lián)藥品治療因副反應(yīng)停藥。3.

9、患者，G1P1A0，哺乳1年，曾有積乳。CASE3：GM分類(lèi)綜合治療多發(fā)皮下膿腫、潰瘍（可手術(shù)）第17頁(yè)藥品治療8月后停藥，患者最終選擇手術(shù)治療。皮損處理：可不切除，但一定要刮除肉芽組織！將右乳內(nèi)各病灶單獨(dú)完整去除，并逐一刮除皮損肉芽。右乳內(nèi)炎癥病灶相對(duì)孤立，潛行至皮下與表面皮損相通（控制穩(wěn)定）。術(shù)后2月復(fù)查，均呈瘢痕樣愈合術(shù)后2月，已停藥呈瘢痕樣愈合治療前術(shù)后2月第18頁(yè)問(wèn)題3：難治性GM綜合處理激素有效，加手術(shù)治療效果好，療程短，但難治性GM則需綜合處理。第19頁(yè)難治性GM定義 1、激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d（潑尼松30mg/d或甲基潑尼松龍20mg/d）治療超出2-4

10、周，疾病仍無(wú)緩解。 2、激素依賴(lài)：雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量（潑尼松5mg/d或甲基潑尼松龍2-4mg/d；在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。 3、 PDM與GM判別困難、病變廣泛，不宜手術(shù)者。 4、一側(cè)乳腺GM，另一側(cè)乳腺PDM，藥品治療有禁忌。第20頁(yè)患者，32歲女性，G1P1A0，哺乳1年，右乳乳汁量少。因“右乳腫塊伴多發(fā)潰瘍1年余，重復(fù)發(fā)作”-06就診。曾接收抗生素治療，無(wú)效，屢次細(xì)菌培養(yǎng)陰性?；颊?年前曾患多囊卵巢綜合癥，經(jīng)中藥治療后治愈。無(wú)結(jié)核、糖尿病等疾病史，無(wú)服藥史。對(duì)青霉素過(guò)敏。激素?zé)o效或依賴(lài)，重復(fù)發(fā)作，病變廣泛不宜手術(shù)，采取激素序貫免疫抑制劑治療 尤其舉例

11、查體：右乳外上腫塊67cm大小，質(zhì)中，邊界不清，活動(dòng)差。右乳頭輕度內(nèi)陷。第21頁(yè)右乳腫塊CNB：右乳肉芽腫性乳腺炎血清泌乳素 2391.69 mIU/L處理：予甲潑尼龍片 20mg qd治療，及溴隱亭治療。腫塊逐步減小。同時(shí)加溴隱停治療。1月后甲潑尼龍片隨之減量至12mg時(shí)，腫塊快速增大至1515cm大小，繼續(xù)予激素治療，效果欠佳。加用甲氨蝶呤片，激素遲緩減量。乳腺超聲：右乳腺內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則形低回聲區(qū)，彌漫分布，占據(jù)大部分乳房，大小超出測(cè)量窗，邊緣不清楚，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲衰減。結(jié)論：病灶廣泛。第22頁(yè)經(jīng)激素治療2月，激素加甲氨蝶呤治療2月，單藥甲氨蝶呤治療6月。溴隱亭治療10月。 -06

12、-18復(fù)診：復(fù)查泌乳素：160mIU/L。 右乳腫塊顯著減小并變軟，皮損均閉合良好，紅斑愈合。處理：遂停甲氨蝶呤片，改為火把花根片維持治療。第23頁(yè)-11-19復(fù)診：火把花根片（昆明山海棠片6月）治療?？傆?jì)16個(gè)月。右乳未捫及顯著腫塊，全部皮損呈瘢痕愈合。隨訪(fǎng)六個(gè)月未復(fù)發(fā)。激素序貫免疫抑制劑治療還有中藥治療？自愈性等問(wèn)題，有待探討第24頁(yè)常規(guī)抗生素+/-膿腫穿刺抽膿感染證據(jù)（常規(guī)培養(yǎng)陽(yáng)性及早期干預(yù)GM手術(shù)治療抗TB治療非哺乳期乳腺炎分類(lèi)診療流程CNB病理活檢病史，影像學(xué)評(píng)定（US,MG，MRI），胸部X線(xiàn)，細(xì)菌培養(yǎng)(尤其棒狀桿菌、NTM）、血常規(guī)+CRP、血清泌乳素，風(fēng)濕因子（抗核抗體譜），炎癥因子等，與癌判別TMPDM常規(guī)抗炎無(wú)效、復(fù)發(fā)、培養(yǎng)陰性，抗分支桿菌藥品治療 緩解隨訪(fǎng)難治性病例、乳頭病變類(lèi)固醇激素治療，棒狀桿菌+加阿莫西林病變緩解激素維持或加MTX治療1年防止全乳切除激素依賴(lài)、不宜手術(shù)者無(wú)效以竇道為主者，與TB、PDM判別困難時(shí)，抗分枝桿菌試治療1月。多灶去除手術(shù)部分慎重評(píng)定指標(biāo)？第25頁(yè)26患者，女，39歲 ，因“左乳腫塊伴紅腫脹痛 2月余”-05-04就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。左乳腫塊CNB，病理提醒：慢性化膿性炎性改變，抗酸染