腹膜透析相關(guān)感染的防治

1、腹膜透析相關(guān)感染防治倪兆慧上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬仁濟(jì)醫(yī)院第1頁(yè)P(yáng)D相關(guān)腹膜炎腹膜炎是腹膜透析(PD)首要并發(fā)癥可造成技術(shù)失敗和住院，與患者高發(fā)病率甚至死亡相關(guān)嚴(yán)重和遷延不愈腹膜炎還會(huì)造成腹膜衰竭發(fā)生率1次/0.23-0.29病人年，多數(shù)1次/11.5年腹膜炎相關(guān)退出率2560，住院率33第2頁(yè)P(yáng)D相關(guān)腹膜炎在國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（ISPD）主持下，（腹膜炎治工作委員會(huì)）發(fā)表腹膜透析相關(guān)感染方案指南1983年首次發(fā)表1989，1993，1996和進(jìn)行了修訂最初焦點(diǎn)集中在腹膜炎治療上，但最近指南中增加了腹膜炎預(yù)防部分第3頁(yè)腹膜炎診療 第4頁(yè)腹膜炎表現(xiàn)透出液混濁腹痛/反跳痛出口處/隧道檢驗(yàn)其它：發(fā)燒 試

2、驗(yàn)室流出液白細(xì)胞總數(shù)大于100個(gè)/ul，多形核白細(xì)胞最少50% ，可能是腹膜炎 革蘭氏染色多數(shù)情況下為陰性結(jié)果可發(fā)覺真菌感染第5頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)透出液微生物培養(yǎng)培養(yǎng)陰性腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件20%標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)技術(shù)用血培養(yǎng)瓶把50ml透出液離心沉淀物培養(yǎng)培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果：2472h第6頁(yè)標(biāo)本處理技術(shù)50ml透出液標(biāo)本3000g離心15分鐘35ml鹽水懸浮沉淀物種植在固體培養(yǎng)基或標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)有氧，微氧和厭氧培養(yǎng)第7頁(yè)結(jié) 語(yǔ)腹膜炎是腹膜透析(PD)首要并發(fā)癥規(guī)范化預(yù)防和治療對(duì)于提升PD存活率含有主要意義第8頁(yè)P(yáng)D相關(guān)腹膜炎誘因操作錯(cuò)誤/腹透液和管路污染近期出口處感染最近一次腹膜炎發(fā)生情況便秘/腹瀉腹

3、腔臟器感染、婦科疾患、營(yíng)養(yǎng)不良、全身免疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)、牙科治療第9頁(yè)透出液混濁判別診療病原體培養(yǎng)陽(yáng)性腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎透出液嗜酸性粒細(xì)胞增多血性腹水惡性腫瘤（罕見）乳糜腹水（罕見）干腹時(shí)取樣第10頁(yè)腹膜炎患者評(píng)定和試驗(yàn)室檢驗(yàn)評(píng)定腹透引流液混濁和/或腹痛評(píng)定出口處和皮下隧道腹透引流液細(xì)胞計(jì)數(shù)/分類，G染色，培養(yǎng)腹透引流液細(xì)胞計(jì)數(shù)100mm3WBCs(poly50%)開始經(jīng)驗(yàn)治療0小時(shí)步驟1步驟2第11頁(yè)腹膜炎患者評(píng)定和試驗(yàn)室檢驗(yàn)24-48h檢驗(yàn)腹透液培養(yǎng)和藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果*G菌G-菌真菌培養(yǎng)陰性選擇特異性抗生素治療選擇特異性抗生素治療拔管并選擇特異性抗生素治療臨

4、床癥狀改進(jìn)臨床癥狀無改進(jìn)繼續(xù)原治療方案重復(fù)培養(yǎng)*重新評(píng)定，尋 找引發(fā)癥狀 其它原因選擇適當(dāng)治 療步驟3第12頁(yè)腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療在明確致病菌之前就開始治療 第13頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌 抗生素留腹時(shí)間最少要求6小時(shí)中心個(gè)體化依據(jù)各中心既往腹膜炎致病菌藥敏選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素第14頁(yè)腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療開始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇同時(shí)覆蓋符合G菌和G-菌廣譜抗生素藥品選擇依據(jù)患者既往資料和本中心藥敏結(jié)果而定腹透引流液極度混濁患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)能夠預(yù)防纖維蛋白阻塞抗G 抗生素：第一代頭孢菌素萬古霉素*抗G 抗生素：第三代頭孢菌素* 氨基糖甙類抗生素步驟1

5、步驟2第15頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇GG頭孢唑啉氨基糖甙類頭孢他啶頭孢吡污（馬斯平）泰能萬古霉素耐甲氧西林病原體喹諾酮類中心個(gè)體化氨曲南頭孢過敏且不能用氨基糖甙類第16頁(yè)腹透液中抗生素穩(wěn)定性藥品濃度（mg /L)室溫時(shí)間（d）冷藏時(shí)間（d）頭孢唑啉500814頭孢他啶1254720010慶大霉素814萬古霉素2528馬斯平14第17頁(yè)無尿CAPD腹腔內(nèi)用抗生素推薦劑量 經(jīng)腎臟去除藥品在有殘余腎功效患者（定義為尿量大于100ml/天）：按經(jīng)驗(yàn)藥品劑量應(yīng)增加25 間斷給藥（每次交換，一日一次）連續(xù)給藥（mg/L，全部交換）阿米卡星2 mg/kg LD 25， MD 12慶大霉素0.6 mg/kg LD

6、8， MD 4頭孢唑啉15 mg/kg LD 500， MD 125 頭孢吡肟1 g LD 500， MD 125 頭孢他定 10001500 mg LD 500， MD 125 萬古霉素 1530 mg/kg天天， 57 天 LD 1000， MD 25 環(huán)丙沙星 NDLD 50， MD 25 氨芐西林 NDMD 125 亞胺培南/西司他丁 1 g bid. LD 500, MD 200氨曲南 NDLD 1000，MD 250 兩性霉素B NA 1.5 第18頁(yè)腹膜炎后續(xù)治療第19頁(yè)腹膜炎后續(xù)治療一旦得到培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，抗生素使用應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整 首次治療48小時(shí)內(nèi)，多數(shù)患者臨床癥狀出現(xiàn)較大改進(jìn)

7、如48小時(shí)后無改進(jìn)再做細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類微生物培養(yǎng)采取抗生素去除技術(shù)去除透出液中抗生素以放大培養(yǎng)結(jié)果 第20頁(yè)腹膜炎后續(xù)治療凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎腸球菌/鏈球菌性腹膜炎金黃色葡萄球菌性腹膜炎 銅綠假單孢菌性腹膜炎其它單G菌引發(fā)腹膜炎各種微生物引發(fā)腹膜炎培養(yǎng)陰性腹膜炎 真菌性腹膜炎 分枝桿菌性腹膜炎 復(fù)發(fā)性腹膜炎第21頁(yè)凝固酶陰性葡萄球菌培養(yǎng)發(fā)覺其它G菌，包含凝固酶陰性葡萄球菌 停頓抗G菌治療,依據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)抗G菌治療若培養(yǎng)發(fā)覺耐甲氧西林表皮葡萄球菌，換用萬古霉素； 療程：14d若臨床癥狀改進(jìn)，療程：14d若臨床癥狀無改進(jìn)重新培養(yǎng)或評(píng)定*重新評(píng)定出口處或隱性隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等合

8、并出口處和隧道感染腹膜炎,考慮拔管*，治療療程21d若應(yīng)用適當(dāng)抗生素5d，臨床癥狀無改進(jìn)，拔管步驟1步驟2步驟3第22頁(yè)腸球菌/鏈球菌腹膜炎治療腸球菌/鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性 停頓經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療*,每袋連續(xù)應(yīng)用氨芐西林（125mg/L）；腸球菌感染可加用氨基糖甙類抗生素*若細(xì)菌對(duì)氨芐西林耐藥，可使用萬古霉素； 若腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥，考慮奎奴普丁/達(dá)福普汀若臨床癥狀改進(jìn)，療程：鏈球菌：14d腸球菌：21d若臨床癥狀無改進(jìn)重新培養(yǎng)或評(píng)定重新評(píng)定出口處或隱性隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等合并出口處和隧道感染腹膜炎,考慮拔管，治療療程21d若應(yīng)用適當(dāng)抗生素5d，臨床癥狀無改進(jìn)，拔管步驟1步驟2步驟3第

9、23頁(yè)金葡菌腹膜炎治療金葡菌培養(yǎng)陽(yáng)性 停頓抗G-菌治療依據(jù)藥敏試驗(yàn)繼續(xù)抗G菌治療*，療程 21d若細(xì)菌對(duì)甲氧西林耐藥，調(diào)整抗生素為萬古霉素或替考拉寧* 可考慮加利福平600mg /d,po(單次或分次服）一周 *若臨床癥狀改進(jìn)，療程21d若臨床癥狀無改進(jìn)重新培養(yǎng)或評(píng)定重新評(píng)定注意出口處或隱性隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等合并出口處或隧道感染腹膜炎難治 *,需拔管。重新置管前，最少休息2周*應(yīng)用適當(dāng)抗生素5d，臨床癥狀無改進(jìn)，拔管步驟1步驟2步驟3第24頁(yè)假單孢菌性腹膜炎治療假單孢菌性腹膜炎治療無腹透管感染（出口處/隧道）腹膜炎時(shí)或之前有腹透管感染（出口處/隧道）拔管*使用兩種不一樣作用機(jī)

10、制抗生素：依據(jù)藥敏選取喹諾酮po，頭孢他啶，頭孢吡憮拔管后抗生素療程和恢復(fù)PD時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)臨床病程而定若臨床表現(xiàn)改進(jìn)；治療療程最少21d若臨床表現(xiàn)無改進(jìn)，重新培養(yǎng)和評(píng)定若應(yīng)用適當(dāng)抗生素5d后臨床癥狀無改進(jìn)，拔管步驟2步驟1第25頁(yè)其它單G菌腹膜炎治療培養(yǎng)發(fā)覺其它G菌* 其它(大腸埃希氏菌，變形桿菌，克雷伯桿菌等）黃單孢桿菌依據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。可選取頭孢菌素（頭孢他啶或馬斯平）依據(jù)藥敏聯(lián)合使用兩種作用機(jī)制不一樣抗生素療程：依據(jù)臨床表現(xiàn)，最少21d療程：依據(jù)臨床表現(xiàn)，2128d若應(yīng)用適當(dāng)抗生素5d后臨床表現(xiàn)無改進(jìn)拔管步驟1步驟2單一G感染接觸污染；出口處感染或經(jīng)腸壁移行：便秘，結(jié)腸炎等相關(guān)第26頁(yè)各

11、種微生物引發(fā)腹膜炎治療各種微生物引發(fā)腹膜炎 各種G菌各種G+菌改用甲硝唑聯(lián)合氨卡青霉素、頭孢他啶或氨基糖甙類抗生素依據(jù)藥敏試驗(yàn)繼續(xù)治療進(jìn)行外科手術(shù)評(píng)價(jià)剖腹發(fā)覺腹腔內(nèi)病變/ 膿腫，拔管*若無腹透管感染；治療療程：依據(jù)臨床表現(xiàn)最少21d步驟2若有腹透管感染，拔管*步驟2G接觸污染或腹透管感染；G腹腔內(nèi)病變第27頁(yè)培養(yǎng)陰性腹膜炎治療培養(yǎng)2448h，結(jié)果陰性繼續(xù)初時(shí)治療若72h培養(yǎng)仍陰性，重復(fù)透出液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類感染消退臨床癥狀改進(jìn)感染無消退臨床癥狀無改進(jìn)繼續(xù)初時(shí)治療至14d停用氨基糖甙類藥應(yīng)用特殊培養(yǎng)查找少見病原體（如分枝桿菌、軍團(tuán)菌等步驟1步驟2步驟3培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性依據(jù)藥敏調(diào)整改療療程視培養(yǎng)發(fā)覺

12、病原菌而定治療5d臨床癥狀無顯著改進(jìn)，考慮拔管*第28頁(yè)培養(yǎng)陰性腹膜炎原因抗生素使用特殊培養(yǎng)技術(shù)應(yīng)用依靠脂肪酵母菌遲緩生長(zhǎng)細(xì)菌分枝桿菌軍團(tuán)菌真菌其它：弧形桿菌；支原體；脲原體；腸道病毒第29頁(yè)真菌性腹膜炎治療G染色/顯微鏡檢或培養(yǎng)發(fā)覺酵母菌或其它真菌 拔管 氟孢嘧啶*：負(fù)荷劑量：2g，po維持劑量：1g/d. po聯(lián)合：氟康唑200mg，po重新評(píng)定真菌菌屬和MIC 拔管后治療10天*第30頁(yè)腹膜炎治療時(shí)間輕癥2w凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎培養(yǎng)陰性腹膜炎重癥3w金葡菌腹膜炎G菌腹膜炎腸球菌腹膜炎第31頁(yè)腹膜炎術(shù)語(yǔ) 再發(fā)上一次腹膜炎痊愈后四面內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不一樣 復(fù)發(fā) 上一次腹膜炎痊愈后四面

13、內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或是培養(yǎng)陰性腹膜炎 重現(xiàn) 上一次發(fā)作痊愈后四面之后再次發(fā)作，致病菌相同 難治性 適當(dāng)抗生素治療5天后，引流液沒有變清 導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎 腹膜炎與出口或?qū)Ч芨腥就瑫r(shí)發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性 第32頁(yè)難治性腹膜炎治療第33頁(yè)難治性腹膜炎定義經(jīng)適當(dāng)抗生素治療5天癥狀不改進(jìn)處理拔管保護(hù)腹膜以備以后使用預(yù)防合并癥和死亡率 第34頁(yè)復(fù)發(fā)性腹膜炎定義:上一次腹膜炎抗生素治療結(jié)束4w內(nèi)，再發(fā)相同致病菌屬引發(fā)腹膜炎開始經(jīng)驗(yàn)性治療*復(fù)發(fā)凝固酶陽(yáng)性/陰性葡萄球菌感染復(fù)發(fā)甲氧西林耐藥金葡菌或表葡菌感染復(fù)發(fā)腸球菌感染復(fù)發(fā)G菌感染復(fù)發(fā)假單孢菌/黃單孢桿菌感染依據(jù)微生物和藥敏試驗(yàn)調(diào)整改療依據(jù)微生物

14、和藥敏試驗(yàn)調(diào)整改療依據(jù)微生物和藥敏試驗(yàn)調(diào)整改療依據(jù)微生物和藥敏試驗(yàn)調(diào)整改療依據(jù)微生物和藥敏試驗(yàn)調(diào)整改療評(píng)定隱性隧道感染可能考慮加利福平針對(duì)MRSA評(píng)定腹腔內(nèi)病變可能評(píng)定腹腔內(nèi)膿腫可能；考慮拔管和外科干預(yù)評(píng)定腹腔內(nèi)病變可能若為凝固酶陰性葡萄球菌引發(fā)復(fù)發(fā)，考慮換管若治療96h臨床無改進(jìn)，考慮拔管。重新置管應(yīng)依據(jù)HD情況、有沒有腹腔內(nèi)膿腫、出口處或隧道感染情況、患者和醫(yī)生傾向等做個(gè)體化治療。若臨床改進(jìn)后再發(fā)感染，推薦拔管和換管第35頁(yè)腹膜炎時(shí)腹透管拔除ISPD 指南拔管指征：復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性腹膜炎真菌性腹膜炎難治性腹透管感染目保護(hù)腹膜而非保護(hù)腹透管第36頁(yè)腹膜炎時(shí)腹透管再置同期再置指征難治性出口處

15、感染復(fù)發(fā)性腹膜炎使用抗生素 透出液清后期再置指征難治性腹膜炎： 23w真菌性腹膜炎： 23w第37頁(yè)腹膜炎預(yù)防第38頁(yè)P(yáng)D相關(guān)感染預(yù)防 每個(gè)PD中心應(yīng)該盡力預(yù)防腹膜炎以改進(jìn)PD預(yù)后。每一中心要監(jiān)測(cè)感染率，最少每年一次 PD中心腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超出18個(gè)患者月一次（每067患者年一次） 第39頁(yè)腹膜炎發(fā)生率腹透中心腹膜炎發(fā)生率加拿大1 1/22 個(gè)病人月ADEMAX 21/24 個(gè)病人月香港31/45 個(gè)病人月仁濟(jì)41/56 個(gè)病人月1. Zelenitsky S. Am J Kidney Dis, ,36:1009-10132. Paniagua R, et al. J Am Soc Neph

16、rol, ;13:1307202. Li PK. Am J Kidney Dis, ,40,: 373-3803. 龐慧華, 錢家麒. 中華腎臟病雜志 ,20(6):406-409第40頁(yè)仁濟(jì)與多倫多比較研究腹透中心腹膜炎發(fā)生率多倫多 1/36.1 個(gè)病人月仁濟(jì)1/60.6 個(gè)病人月Fang W, et al. . Unpublished data第41頁(yè)P(yáng)D相關(guān)感染預(yù)防連續(xù)質(zhì)量提升 （Continuous Quality Improvement)PD相關(guān)感染感染原因?qū)W分析感染病原學(xué)分析第42頁(yè)感染原因?qū)W分析操作錯(cuò)誤/腹透液和管路污染近期出口處感染最近一次腹膜炎發(fā)生情況便秘/腹瀉腹腔臟器感染、

17、婦科疾患、營(yíng)養(yǎng)不良、全身免疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)、牙科治療第43頁(yè)感染病原學(xué)分析 監(jiān)控全部PD相關(guān)感染(包含出口處感染和腹膜炎)可能致病原因和培養(yǎng)結(jié)果調(diào)查腹膜炎復(fù)發(fā)頻率針對(duì)每一次腹膜炎發(fā)生，進(jìn)行根本病因分析來確定病原學(xué)盡可能進(jìn)行必要干預(yù)以防再一次腹膜炎發(fā)生包含回顧患者操作技術(shù)，必要時(shí)對(duì)患者重新培訓(xùn)第44頁(yè)檢驗(yàn)PD相關(guān)感染（腹膜炎，出口感染）方法 感染率（計(jì)算全部感染和全部微生物）一段時(shí)間微生物感染數(shù)除以透析年劃分，用次/每年表示透析月除以腹膜炎發(fā)作次數(shù)，用兩次腹膜炎發(fā)作間隔月表示一段時(shí)間沒有腹膜炎患者百分比透析中心腹膜炎發(fā)生率中位數(shù)計(jì)算每個(gè)患者腹膜炎發(fā)生率取得這些率中位數(shù) 第45頁(yè)導(dǎo)管放置與P

18、D相關(guān)性感染在預(yù)防腹膜炎方面，尚不能證實(shí)有任何導(dǎo)管較標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff硅膠管更具優(yōu)越性置管同時(shí)給予預(yù)防性抗生素能夠降低感染風(fēng)險(xiǎn)第一代頭孢菌素萬古霉素 第46頁(yè)出口處護(hù)理與PD相關(guān)性感染出口處護(hù)理首要目標(biāo)是預(yù)防導(dǎo)管感染和由此引發(fā)腹膜炎針對(duì)金葡菌抗生素治療方案能有效降低金葡菌導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期出口處護(hù)理無菌換藥，保持干燥常規(guī)出口處護(hù)理抗菌皂 和水，碘伏/ 洗必太，腹透管固定第47頁(yè)出口處感染抗生素預(yù)防表皮葡萄球菌出口處預(yù)防性用莫匹羅星鼻腔用莫匹羅星天天2次,用5-7天一旦患者確定為鼻腔帶菌,用藥一月只對(duì)鼻腔培養(yǎng)陽(yáng)性者銅綠假單孢菌出口周圍預(yù)防性用慶大霉素乳膏出口周圍預(yù)防性環(huán)丙沙星 第48頁(yè)連接

19、方法與PD相關(guān)性感染透析袋穿刺可能造成PD相關(guān)腹膜炎使用CAPD雙聯(lián)絡(luò)統(tǒng)，并盡可能防止手工穿刺第49頁(yè)培訓(xùn)與PD相關(guān)性感染培訓(xùn)方法影響PD感染風(fēng)險(xiǎn) 成功培訓(xùn)和再培訓(xùn)可降低腹膜炎發(fā)生率在PD中心隨機(jī)把患者分成強(qiáng)化培訓(xùn)（n二246)和標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)(n二374)兩組，追蹤了418個(gè)患者年。強(qiáng)化培訓(xùn)組外出口感染(每31.8個(gè)患者月一次)顯著低于標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)組(每18個(gè)患者月一次)腹膜炎發(fā)生也顯著降低，分別為36.7個(gè)患者月一次和28.2患者月一次第50頁(yè)培訓(xùn)與PD相關(guān)性感染教會(huì)患者無菌技術(shù)，尤其是正確洗手技術(shù)假如洗手用水菌落計(jì)數(shù)較高，應(yīng)勉勵(lì)患者用酒精擦手（意見）。洗手后要用潔凈毛巾完全擦干手才能開始交換交換環(huán)

20、境潔凈，不要有動(dòng)物毛發(fā)，灰塵和通風(fēng)機(jī)宣傳教育教會(huì)全部患者什么是污染，以及對(duì)污染作出恰當(dāng)反應(yīng)假如腹透管末端污染，要到中心來更換導(dǎo)管假如不慎將污染腹透液灌入腹腔，或?qū)Ч荛_關(guān)開著暴露較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素一個(gè)明確不慎操作，可給兩天療程抗生素 第51頁(yè)操作中預(yù)防性使用抗生素侵入性操作可造成PD患者腹膜炎全部牙科操作前兩小時(shí)口服一次阿莫西林(2g) 經(jīng)結(jié)腸鏡行息肉切除術(shù)患者有腸源性腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)，可能是由干細(xì)菌穿過腸壁進(jìn)入腹腔中。在操作之前，經(jīng)靜脈用氨芐西林(1g)加1個(gè)氨基糖甙類藥品單次給藥，加或不加甲硝唑，可能會(huì)降低腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)ISPD指南推薦在包括全部腹部或盆腔操作(如結(jié)腸鏡，腎移植或子宮內(nèi)膜活

21、組織檢驗(yàn))之前排空腹透液第52頁(yè)腸源性感染預(yù)防 嚴(yán)重便秘與腸炎和腸道細(xì)菌引發(fā)腹膜炎之間相關(guān)聯(lián) 便秘低動(dòng)力性腸病胃腸道潰瘍或出血藥品作用（如:口服鐵劑，口服鈣劑，一些止痛藥 ）低鉀血癥腹瀉結(jié)腸炎病原體跨粘膜移動(dòng)經(jīng)手污染飲食不潔第53頁(yè)真菌性腹膜炎預(yù)防發(fā)生之前多有抗生素使用史在有較高真菌性腹膜炎發(fā)生中心，使用抗生素期間預(yù)防性抗真菌治療可能預(yù)防假絲酵母菌腹膜炎發(fā)生在抗生素治療期間，口服制霉菌素或氟康唑預(yù)防真菌性腹膜炎，結(jié)果并不確定對(duì)真菌性腹膜炎發(fā)生率較高中心用這種方法較有益，但發(fā)生率較低中心用這種方法未發(fā)覺益處各中心應(yīng)視詳細(xì)情況決定是否采取預(yù)防性抗真菌治療第54頁(yè)第55頁(yè)出口和隧道感染 出口處排出膿性分泌物提醒存在感染。紅斑不一定代表感染 出口處感染是經(jīng)過出口處膿性分泌物來確定，伴或不伴導(dǎo)管和表皮接觸面皮膚紅斑。導(dǎo)管周圍有紅斑而沒有膿