腹腔鏡發(fā)展史

1、婦科腹腔鏡手術第1頁腹腔鏡發(fā)展史19Georg Kelling匯報了在狗腹腔注氣后,用膀胱鏡檢驗其內臟。同年，俄國婦科醫(yī)生在額鏡照明下，切開陰道后穹窿，用膀胱鏡診視了一位婦女腹腔。20世紀70年代腹腔鏡在歐洲、北美發(fā)展很快，主要是冷光源、玻璃纖維內鏡創(chuàng)造。德國Semm創(chuàng)造人工氣腹監(jiān)護裝置-自動氣腹機問世。1972年在美國成立了婦科腹腔鏡協(xié)會。1984年在美國已先后開了13次腹腔鏡會議，51個國家參加共有會員4000多人。20世紀80年代Semm創(chuàng)造了許多更新手術器械、設備及新技術。1988年Reich作了第一例腹腔鏡下全子宮切除術，這是婦科腹腔鏡手術主要里程碑。20世紀80年代末，婦科手術范圍

2、已擴大。當前歐美一些內鏡技術先進醫(yī)院70%婦科剖腹手術已被腹腔鏡手術所替換。第2頁國內婦科腹腔鏡手術發(fā)展和現(xiàn)實狀況20世紀60年代開始在婦科引進腹腔鏡。1979年以來美國腹腔鏡協(xié)會主席率領其小組10屢次來我國，先后在國內多個大城市講學及演出手術，促進了腹腔鏡在中國發(fā)展。20世紀90年代前以診療為主。20世紀90年代后進入鏡下手術階段。近年來我國開展腹腔鏡手術醫(yī)院多數(shù)到達2級水平，能嫻熟地完成3級手術不多，鮮有完成4級手術報道。當前還有越來越多醫(yī)院在準備開展或處于剛才起步階段。第3頁腹腔鏡手術不足和潛在風險腹腔鏡手術應用范圍較開放性手術窄腹腔鏡手術有一定百分比中轉開腹手術率經(jīng)驗不足時并發(fā)癥發(fā)生率

3、較高第4頁腹腔鏡技術推廣關健問題規(guī)范腹腔鏡操作 腹腔鏡手術醫(yī)生必須有剖腹手術經(jīng)驗，是本專業(yè)主治醫(yī)生，最少有3年主治醫(yī)生資格要熟練掌握診療性腹腔鏡手術技術后，才進行腹腔鏡治療手術操作。鏡下手術第一步是明確診療，這就要有豐富臨床經(jīng)驗。第二步要充分預計能否鏡下完成手術，盡可能防止因手術難度太大而中轉開腹手術。第5頁腹腔鏡技術推廣關健問題設置建全手術醫(yī)生培訓制度 即使是本專業(yè)有經(jīng)驗醫(yī)生，也要經(jīng)過系統(tǒng)培訓。對腹腔鏡設備、器材、各種配件要了解并學會使用熟悉腹腔鏡手術操作常規(guī)，在做腹腔鏡下縫合、打結等手術操作之前，做足術前訓練工作，首先在訓練器上練習。操作準確、熟練，要具備雙手靈巧操作技術后，再上臺手術，由

4、易到難。第6頁腹腔鏡手術設備和器械第7頁光源、傳導系統(tǒng)及內窺鏡光源 慣用冷光源有鹵素燈、金屬鹵素燈、金屬弧光燈和氙燈，當前亮度最大是氙燈冷光源。其色溫度靠近自然光，燈泡壽命長（500小時）以上第8頁光源、傳導系統(tǒng)及內窺鏡傳導系統(tǒng) 多用導光纖維束。光源發(fā)出光線經(jīng)過極細石英玻璃纖維束傳導，外包折射率極低石英光學隔離層，組成軟纖維光纜，進入光纜光線很強，照明度極高。因為有清楚度非常高隔熱玻璃在光源和這束無須調整光纜之間，光線就不會含“熱”成份，因光吸收損失量是最少，所以光線不影響內部組織顏色正確反射。第9頁光源、傳導系統(tǒng)及內窺鏡內窺鏡 硬管型內窺，鏡體長30cm，直徑1-12mm不等，鏡面視角0-9

5、0度。 腹腔鏡放大倍數(shù)： 腹腔鏡-目標物間距 放大倍數(shù) 4 1 3 2 2 4 1 6 第10頁電視攝像系統(tǒng)微型攝影頭攝影機監(jiān)視器第11頁充氣裝置充氣機充氣導管氣腹針第12頁電手術器械單極電凝 高頻電流被傳遞集中到一個體積小、電流集中活動電極后，經(jīng)過大塊與病人臀部或股相接觸不帶電平板進行擴散傳導，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能經(jīng)過無法預測路徑返回，感應出一些電流強度很高不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚危險性較大。第13頁電手術器械雙極電凝 高頻電流無須經(jīng)過患者全身來完成電流循環(huán),而是經(jīng)過2個電極之間很小面積循環(huán),電流電壓均較低,電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作用局限,安全性大大

6、增加,組織受熱損傷區(qū)域會相對減小.第14頁電手術器械內凝器 人與電流無直接接觸.經(jīng)過低壓電流使里面裝有電熱絲鉗或電凝頭加熱到90120范圍之內,再作用到組織。所以不易發(fā)生滲透性熱灼傷，較安全。但作用淺，凝固慢，對大面積出血較快組織，止血效果則較差。第15頁沖洗器是腹腔鏡手術特殊裝置，這套沖洗設備是單通道套管，有灌洗及吸引雙重功效。第16頁各種手術器械氣腹針穿剌針轉換器舉宮器各種剪刀分離鉗抓鉗持針器碎塊器打結器第17頁腹腔鏡術前準備及術后處理第18頁術前準備心理準備 必須向患者及家眷交待：1.手術治療目標2.腹腔鏡與開腹手術相比優(yōu)越性3.可能發(fā)生并發(fā)癥,且并非腹腔鏡手術所特有4有中轉開腹手術可能

7、性如病人心理狀態(tài)不佳,對腹腔鏡手術顧慮重重,千萬不要免強安排手術.第19頁術前準備術前檢驗項目 1.血尿常規(guī) 2 .血糖,肝、腎功效 3.胸透及心電圖 4.肝炎系列 5.艾滋病相關檢測 6.超聲檢驗及CT乃至MRI檢驗第20頁術前準備術前準備 1.備皮范圍 2.飲食 3.腸道準備 4.陰道準備 5.術前排空膀胱 6.術前有失血貧血者,應有配血準備第21頁術后處理飲食大小便注意生命體征改變 血壓 脈搏 呼吸 體溫等術后傷口處理術后抗感染治療病檢結果術后身體恢復第22頁腹腔鏡適應證和禁忌證第23頁腹腔鏡檢驗適應證各種不明原因盆腔疼痛判別診療開腹指征不確切盆腔包塊性質判別診療原因不明少許腹腔內出血檢

8、驗原因不明少許腹水檢驗原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育檢驗異位妊娠判別和確診內生殖器畸形診療子宮內膜異位癥診療、分期及藥品治療后再次腹腔鏡檢驗評定療效內分泌疾病診療 盆腔惡性腫瘤2次探查療效估價子宮穿孔檢驗及宮腔操作時監(jiān)視尋找或取出異位宮內節(jié)育器或其它異物絕育后復孕手術前評定第24頁腹腔鏡手術適應證類：1.囊腫細針穿剌2.活組織檢驗3.局部注藥4.輕度盆腔粘連分離5.期子宮內膜異位癥治療6.黃體破裂局部止血及腹腔清理第25頁腹腔鏡手術適應證類:1.輸卵管妊娠輸卵管線型切開取胚胎術2.卵巢囊腫剔出術3.輸卵管或卵巢良性腫瘤切除術4.附件切除術5.腹腔鏡輸卵管絕育術6.中重度盆腔粘連松解術和腹腔粘連分離7

9、.子宮穿孔創(chuàng)口修補術8.子宮漿膜下肌瘤或小型壁間肌瘤挖出術9.子宮復位手術10.輔助生殖技術如配子輸卵管內移植11.子宮內膜異位癥期治療第26頁腹腔鏡手術適應證類:1.較大壁間肌瘤或腺肌瘤挖出術(肌瘤直徑5cm)2.子宮次全切除術及子宮全切除術。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術第27頁腹腔鏡手術適應證類：盆腔淋巴清掃術。盆腔惡性腫瘤是否腹腔鏡下手術當前仍有爭議第28頁腹腔鏡檢驗禁忌證有嚴重心血管疾病、肺功效不全。各種類型腸梗阻及彌漫性腹膜炎。臍疝、隔疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。腹部腫塊大于4個月妊娠或中晚期妊娠者。凝血功效障礙、血液病等。既往有腹部手術史，有廣泛腹壁疤痕或腹腔內廣泛粘連者。不足腹膜

10、炎。年紀大于60歲婦女。后三項為相對禁忌證。第29頁腹腔鏡手術禁忌證同腹腔鏡檢驗禁忌證無生育要求子宮內膜異位癥，且癥狀重，子宮增大為腺肌瘤，雙側較大巧克力囊腫，宮旁顯著增厚，病灶已侵入后穹窿者。異位妊娠有休克，且包塊大于5cm。間質或闊韌帶內妊娠，粘連嚴重者。肌瘤數(shù)多于3個，單個直徑大于8cm，作為子宮肌瘤剔除術禁忌證。第30頁腹腔鏡基本操作步驟第31頁腹腔鏡基本操作步驟體位 開始為平臥位，氣腹形成后轉為頭低臀高截石位，病人臀部須移至手術床緣，使用子宮操縱器時才能夠最大程度地擺動子宮，充分暴露盆底。2個肩托起固定作用。第32頁腹腔鏡基本操作步驟外生殖器準備和腹部準備 外陰準備完成后，手術醫(yī)生應

11、按腹部手術常規(guī)準備整個腹部第33頁腹腔鏡基本操作步驟腹壁穿剌 臍下橫行切開皮膚約78mm，氣腹針垂直進入，有兩次突破感說明進入腹腔，再進行水試驗，液體能順利進入，說明已進入腹腔 ，再形成氣腹。-套管針穿剌腹壁。第34頁腹腔鏡基本操作步驟腹腔探查 垂直放入腹腔鏡后，慢慢旋轉360度，可將腹腔內全景歷歷在目。第35頁腹腔鏡基本操作步驟電凝電切 1.單極電凝電切: 用于出血凝固和組織切割,對小出血和滲血效果很好,但不宜使用過長時間,操作中盡可能遠離正常臟器,尤其是腸管、輸尿管和膀胱。第36頁腹腔鏡基本操作步驟電凝電切 2.雙極電凝: 優(yōu)點是安全性大,電流只是在電凝鉗雙極流動,電凝范圍只是需要破壞組織

12、,對其它正常臟器損傷大大降低,且止血效果也會增加.第37頁腹腔鏡基本操作步驟施夾法 鈦夾 可吸收血管夾第38頁腹腔鏡基本操作步驟內凝 點狀內凝器 鍔魚嘴狀內凝鉗 內凝刀第39頁腹腔鏡基本操作步驟套扎 用慣用手術縫線在腔外打好滑結再送入腹腔內套扎.第40頁腹腔鏡手術操作步驟鏡下縫合 1.腹腔內打結:把轉換器插入套管鞘,經(jīng)過轉換套管將帶線針送入腹腔,與開腹手術一樣縫合打結。 2.腹腔外打結:將針送入腹腔方法同腹腔內打結,不過線尾留在腹腔外,在腹腔外將結打好后再用推進器將線結推入腹腔。 第41頁腹腔鏡手術操作步驟激光超聲刀第42頁腹腔鏡手術操作步驟組織取出 1. 卵巢囊腫、巧克力囊腫可將液體吸出，囊壁從10mm套管中取出。 2.較硬組織如子宮,肌瘤等,可用專門組織切割器將其取出。 3.易污染腹腔組織,如畸胎瘤,可將其裝于塑料袋中再取出。第43頁腹腔鏡并發(fā)癥第44頁診療性腹腔鏡并發(fā)癥腹膜外氣腫大網(wǎng)膜氣腫皮下氣腫氣體栓塞血管損傷子宮穿孔臟器損傷第45頁手術腹