急性白血病課件

1、護(hù)理教學(xué)查房-急性白血病 血液內(nèi)科一 夏和芳 2015-9-14 查房?jī)?nèi)容病史回顧相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及措施 新進(jìn)展 4123病史回顧患者：張逸軍 性別：男 年齡：36歲 入院日期：2015-08-18診斷：1.急性早幼粒細(xì)胞白血病 2.感染性發(fā)熱主訴：確診急性早幼粒細(xì)胞白血病15年余，發(fā)熱5天現(xiàn)病史：患者15年前本院確診為“急性早幼粒細(xì)胞性白血病”，經(jīng)“維A酸、三氧化二砷（具體療程及周期不詳）”治療3年后完全緩解，后定期復(fù)查血常規(guī)，一般情況可。8月13日患者在家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫37.5，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)咽痛流涕，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉，來(lái)我院門診查“血常規(guī)：白細(xì)胞：0.79109/

2、L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：0.3109/L，血紅蛋白：15.3g/dl，血小板：108109/L，超敏C反應(yīng)蛋白：17.3mg/L”，并與完善骨穿檢查，先后予“頭孢克洛片、頭孢米諾針抗感染治療，吉粒芬針升白細(xì)胞，地塞米松針抗炎等治療”，期間患者體溫反復(fù)，波動(dòng)于37.5-38.3之間，伴全身酸痛乏力，腰背部尤甚，17日復(fù)查血象“血常規(guī)”白細(xì)胞數(shù)：1.82109/L，中性粒絕對(duì)值：1109/L，血紅蛋白：13g/dl，血小板數(shù)：46109/L,超敏C反應(yīng)蛋白：101.9mg/L，18日骨穿口頭報(bào)告提示“M3復(fù)發(fā)”，為進(jìn)一步治療擬“急性早幼粒細(xì)胞性白血病”收住入院。病史回顧既往史：高血壓史：無(wú)糖尿病史：

3、無(wú)藥物過(guò)敏史：無(wú)化學(xué)藥品接觸史：無(wú)病史回顧入院查體：T 37.6 P 100次/分 R 20次/分 BP 118/75mmHg神志清，無(wú)貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染，雙上肢散在瘀點(diǎn)瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，心率100次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。病史回顧入院后血常規(guī)病史回顧胸部CT：1.右肺下葉背段胸膜下、左肺下葉基底段少許炎 癥伴局部胸膜增厚粘連。 2.左肺下葉上段胸膜下小結(jié)節(jié)，炎性肉芽腫考慮。 3.肝右葉鈣化灶。相關(guān)知識(shí)定義急性白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中白血病細(xì)胞增值失控、分化障礙、凋亡受阻，而停留在細(xì)胞發(fā)育的不

4、同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。相關(guān)知識(shí)分類急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病L1L2L3M0M1M2M3M4M5M6M7相關(guān)知識(shí)分類M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病M4：急性粒-單核細(xì)胞白血病M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血象：WBC計(jì)數(shù)多在（10-50）109/L少數(shù)5109/L或100109/L約50%的病人血小板60109/L2.骨髓象：增生明顯活躍或極度活躍

5、，裂孔現(xiàn)象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，有診斷意義相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查3.細(xì)胞化學(xué)染色4.免疫學(xué)檢查5.染色體和基因檢查6.其他：腎功能檢查、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢查相關(guān)知識(shí)治療要點(diǎn)1.對(duì)癥支持治療 1）防治感染：查明感染部位及病原菌 2）改善貧血：嚴(yán)重者可輸注濃縮紅細(xì)胞 3）防治出血：維持血小板20109/L，輸注濃縮血小板 4）防止尿酸性腎?。憾囡嬎瑝A化尿液 5）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力：與大量、長(zhǎng)期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)2.體溫過(guò)高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)及肺部感染有關(guān)3.有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小

6、板減少、凝血功能異常、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)4.預(yù)感性悲哀：與疾病復(fù)發(fā)、擔(dān)心治療效果差有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與白血病代謝增加、發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)、顱內(nèi)出血護(hù)理措施1、活動(dòng)無(wú)耐力：與大量、長(zhǎng)期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。1）病情監(jiān)測(cè)：注意觀察病人貧血的癥狀、體征，評(píng)估其活動(dòng)的耐受能力。2）休息與適度活動(dòng):合理休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)生活自理，若脈搏100次/分或有心悸、氣促時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)有人陪伴，防止跌倒。3）給氧：改善組織缺氧癥狀，給氧時(shí)給予舒適體位（半坐臥位）4）輸血或成分輸血的護(hù)理：遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細(xì)胞以減

7、輕貧血，緩解機(jī)體缺氧。護(hù)理措施2、體溫過(guò)高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。1）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如：咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者進(jìn)食，選用高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。鼓勵(lì)病人多飲開水，指導(dǎo)病人注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷食物、水果削皮后食用，以防止胃腸道感染。3）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品整潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人員及次數(shù)，戴口罩，如粒細(xì)胞低于0.5109/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。4）指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣：做好口腔、皮膚、肛周護(hù)理。5）用藥護(hù)理

8、：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，觀察藥物作用及副作用。護(hù)理措施3.有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、凝血功能異常、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)1）病情觀察 注意病人皮膚、黏膜有無(wú)損傷，有無(wú)內(nèi)臟或顱內(nèi)出血的癥狀和體征，注意出血的部位、出血量和時(shí)間，了解血常規(guī)結(jié)果。2）休息與飲食 血小板低于50X109/L，減少活動(dòng)，增加臥床休息的時(shí)間；血小板低于20X109/L，或者出血明顯者，絕對(duì)臥床休息。防止身體外傷，保證充足睡眠，避免情緒激動(dòng)。進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過(guò)硬、粗糙的食物。保持大便通暢，忌用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑。3）皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理 保持床單位平整，被褥衣褲輕軟，穿刺時(shí)

9、縮短壓脈帶的使用時(shí)間，避免皮膚摩擦及肢體受壓而引起出血。勤剪指甲，盡量避免人為的創(chuàng)傷，經(jīng)常更換注射及抽血部位，拔針后延遲按壓時(shí)間。護(hù)理措施4）鼻出血的預(yù)防與處理 保持室內(nèi)濕度50%-60%，鼻腔干燥時(shí)可用少許石蠟或抗生素軟膏涂擦，勿擰鼻或外力撞擊鼻腔；少量出血，棉球或明膠海綿填塞，無(wú)效者可用1:1000腎上腺素棉球填塞，并局部冷敷。出血嚴(yán)重時(shí)，可做后鼻腔填塞術(shù)。5）口腔、牙齦出血的預(yù)防護(hù)理 用軟毛牙刷，忌用牙簽剔牙，避免食用油炸食物或質(zhì)硬的水果，保護(hù)口腔清潔，勤漱口，牙齦滲血可用腎上腺素棉球或明膠海綿片貼敷牙齦，及時(shí)清除血跡，加強(qiáng)口腔護(hù)理。6）關(guān)節(jié)腔出血或深部組織出血的預(yù)防與護(hù)理 減少活動(dòng)量，

10、避免過(guò)度負(fù)重和易致創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)。一旦出血，立即停止活動(dòng)，臥床休息，抬高患者并固定于功能位。7）內(nèi)臟出血的護(hù)理 消化道少量出血，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，大量出血應(yīng)禁食，建立靜脈通路，配血和做好輸血的準(zhǔn)備。8）眼底及顱內(nèi)出血的護(hù)理 眼底出血，應(yīng)減少活動(dòng)，盡量讓病人臥床休息，不要揉搓眼睛。顱內(nèi)出血是血液科病人死亡的主要原因之一，一旦發(fā)生，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，積極配合搶救。護(hù)理措施4.預(yù)感性悲哀：與疾病復(fù)發(fā)、擔(dān)心治療效果差有關(guān)1）耐心傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心感受。2）向患者說(shuō)明長(zhǎng)期的負(fù)面情緒反而會(huì)加重疾病，不利于治療與護(hù)理。3）向患者介紹治愈的典型病例。4）根據(jù)體力做一些有益的事情，提高生存信心。5）囑家屬多關(guān)

11、心、陪伴與安慰病人。護(hù)理措施5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與白血病代謝增加、發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。1）給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。2）合理安排飲食時(shí)間，少食多餐，化療期間有消化道癥狀及時(shí)對(duì)癥處理。3）遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血。4）嚴(yán)格遵守輸血流程，注意觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。護(hù)理措施6.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管或者PICC導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理。2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥。3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與處理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小

12、時(shí)內(nèi)進(jìn)食，避免飯后立即平臥。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用止吐藥物。4）肝腎功能損害得防護(hù)：用藥期間觀察病人有無(wú)黃疸，并定期檢測(cè)肝功能?；熭斪⑵陂g保證輸液量，鼓勵(lì)病人多飲水，觀察小便的色和量，一旦發(fā)生血尿，應(yīng)停止使用，同時(shí)檢查腎功能。5）鞘內(nèi)注射化療藥物護(hù)理：推注藥物易慢，注畢去枕平臥6小時(shí)，觀察有無(wú)頭痛、發(fā)熱等反應(yīng)。 問(wèn)題一病人突然出現(xiàn)視物模糊、頭暈、頭痛、呼吸急促、噴射性嘔吐、甚至昏迷、提示出現(xiàn)什么癥狀？該如何處理？問(wèn)題二1. 立即停止輸血，換輸生理鹽水，更換輸血器。2.通知主管醫(yī)生，并按醫(yī)囑給藥，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，保留換下的血袋和輸血器送相關(guān)部門，必要時(shí)重新采集病人血樣送輸血科。3.安慰病人

13、，減少焦慮，觀察并記錄病人的生命體征及搶救過(guò)程。4.及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)部門匯報(bào)。 問(wèn)題三 如何做好骨髓穿刺術(shù)的配合與護(hù)理？問(wèn)題三1.術(shù)前準(zhǔn)備1）解釋：向病人解釋本檢查目的、意義及操作過(guò)程，取得病人配合。2）化驗(yàn)及藥物過(guò)敏試驗(yàn)：查出血及凝血時(shí)間。若用普魯卡因作局部麻醉，病人需做皮試。3）用物準(zhǔn)備：治療盤、骨髓穿刺包、棉簽、2%利多卡因、無(wú)菌手套、玻片、培養(yǎng)基、膠布等。4）體位準(zhǔn)備：根據(jù)穿刺部位協(xié)助病人采取適宜的體位 胸骨穿刺仰臥位，枕頭墊于背后 髂前上棘穿刺仰臥位 髂后上棘穿刺側(cè)臥位或俯臥位 棘突穿刺坐位，盡量彎腰問(wèn)題三2.術(shù)后護(hù)理1）解釋：向病人說(shuō)明術(shù)后穿刺處疼痛是暫時(shí)的，不會(huì)對(duì)身體有影響。2）觀察：穿刺處有無(wú)出血，如有滲血，立即更換無(wú)菌紗布，壓迫傷口直至無(wú)滲血為止。3）保護(hù)穿刺處：指導(dǎo)病人72小時(shí)內(nèi)不要弄濕穿刺處，多臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止傷口感染。新進(jìn)展造血干細(xì)胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT）是先