類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護(hù)理查房

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房黃 桃 花第1頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）是一個(gè)以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征慢性全身性本身免疫性疾病 。臨床上常以對(duì)稱性、周圍性、慢性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功效下降。 定 義第2頁尚無定論，可能與感染因子、遺傳原因、激素相關(guān)。發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但多數(shù)人認(rèn)為RA是一個(gè)本身免疫性疾病。病因發(fā)病機(jī)制第3頁一、關(guān)節(jié)表現(xiàn) 大多數(shù)患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)第4頁顯微鏡下病理性改變顯微鏡下病理性改變第5頁 （1）晨僵：

2、95%以上患者可出現(xiàn)晨僵。連續(xù)時(shí)間多數(shù)大于一小時(shí)，活動(dòng)后可減輕。晨僵連續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度成正比，是觀察本病活動(dòng)一個(gè)主要指標(biāo)。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早關(guān)節(jié)癥狀，呈對(duì)稱性、連續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)皮膚和深褐色色素從容。（3）腫脹：多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引發(fā)。（4）畸形：多見于晚期患者。常見關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭型腫大；近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。（5）功效障礙：常見于晚期患者。第6頁晨僵指關(guān)節(jié)腫脹“天鵝頸”第7頁二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)當(dāng)病情嚴(yán)重或關(guān)節(jié)癥狀突出時(shí)易見（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位。（2）類風(fēng)

3、濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變。（3）其它：30%40%病人可出現(xiàn)干燥綜合征。所以，我們類風(fēng)關(guān)患者更應(yīng)重視到正規(guī)醫(yī)院接收全方面、系統(tǒng)檢驗(yàn)治療第8頁試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)：有輕度至中度貧血，活動(dòng)期病人血小板增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常。活動(dòng)期可有血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高。關(guān)節(jié)滑液檢驗(yàn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細(xì)胞顯著增多。關(guān)節(jié)X線檢驗(yàn)：該檢驗(yàn)對(duì)本病診療、關(guān)節(jié)病變分期、監(jiān)測(cè)疾病演變均很主要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)X線片最有價(jià)值。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢。第9頁遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)顯著改變第10頁晨僵天天連續(xù)最少一小時(shí)，病程最少6周有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，最少6周腕、

4、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，最少6周對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，最少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變類風(fēng)濕因子陽性診療關(guān)鍵點(diǎn)第11頁普通治療：包含休息、急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)，恢復(fù)期關(guān)節(jié)功效鍛煉、物理療法。藥品治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風(fēng)濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。外科手術(shù)治療。治療關(guān)鍵點(diǎn)第12頁時(shí)間：5月29日地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室查房者：黃桃花主查人：邵喜梅主要內(nèi)容：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護(hù)理查房參加人員：內(nèi)五科全體護(hù)士護(hù)理查房第13頁 邵喜梅，女，87歲，21床，因“重復(fù)四 肢關(guān)節(jié)疼痛4年余，加重1月余”入院。病例介紹第14頁患者自訴4年余前無顯著誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，后逐步發(fā)展至四肢近端小關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，伴晨僵，天氣改變時(shí)顯著。

5、無游走性疼痛、頸椎痛、腰椎痛及四肢麻木等不適，曾就診于湘雅醫(yī)院，診療為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，給予口服“甲胺喋呤、美洛昔康、潑尼松、風(fēng)濕骨痛膠囊、骨化三醇”后病情尚穩(wěn)定。此次于1個(gè)月前再發(fā)上述癥狀，雙膝關(guān)節(jié)疼痛顯著，活動(dòng)受限，四肢近端關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴雙下肢及背部水腫，腹部游走性疼痛。于2天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予相關(guān)藥品治療（詳細(xì)用藥不詳）后，患者病情無顯著好轉(zhuǎn)。為求深入診治，遂就診于我院門診，以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收住我科?；颊咦云鸩∫詠?，患者精神、食欲普通，睡眠尚可，體重?zé)o顯著改變，小便正常，大便多天未排?，F(xiàn)病史第15頁訴間有“血壓升高”，但未監(jiān)測(cè)血壓，未服藥治療。否定“冠心病、糖尿病”病史，否定

6、“乙肝、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。無重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，預(yù)防接種史詳細(xì)不詳，無食物及藥品過敏史。既往史第16頁 體溫：36.3 脈率：78次/min 呼吸：20次/min 血壓：130/80mmHg體 查第17頁結(jié)果: 北盛醫(yī)院（-05-24）肝腎功效示正常。血脂常規(guī)示總膽固醇5.31mmol/l，心肌酶示正常。隨機(jī)血糖11.78mmol/l。風(fēng)濕三項(xiàng)示CRP61.01mg/l。RF137.5IU/ml，抗“O”正常。血常規(guī)五分類-5-25:白細(xì)胞數(shù)目:11.96109/L;中性粒細(xì)胞百分比:87.3%;淋巴細(xì)胞百分比:4.8%;紅細(xì)胞數(shù)目:3.711012/L;血紅蛋白:107g/L;

7、血小板數(shù)目:329109/L尿酸（UA）:361umol/L;CK同工酶（CK-MB):34U/L;乳酸脫氫酶（LDH）:516U/L;類風(fēng)濕因子:246IU/mL;C反應(yīng)蛋白:129.6mg/L;鐵:6.19umol/L輔助檢驗(yàn)第18頁入院診療1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.骨性關(guān)節(jié)炎3.高血壓?。康?9頁針對(duì)以上問題提出對(duì)應(yīng)護(hù)理問題、相關(guān)依據(jù)及護(hù)理辦法一、疼痛：與長(zhǎng)久關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)相關(guān)第20頁護(hù)理辦法：1、評(píng)定患者關(guān)節(jié)疼痛部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限程 度 2、創(chuàng)造平靜舒適休息環(huán)境，防止噪音刺激 3、采取適當(dāng)體位，防止疼痛部位受壓，如：膝下、足踝下墊小枕4、指導(dǎo)患者使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力

8、5、注意保暖、防止嚴(yán)寒、潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時(shí)用溫水洗臉、 手，晚上用熱水泡腳6、遵醫(yī)囑給予消炎止痛藥第21頁二、有失用綜合征、肌肉萎縮危險(xiǎn)（與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引發(fā)功效障礙相關(guān)）護(hù)理辦法：1、通知患者在疼痛加重期需限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功 能位，如膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持放松，足下放置足板，防止垂足。在疼痛緩解期可適當(dāng)活動(dòng)，但盡可能降低對(duì)負(fù)重關(guān)節(jié) (如髖、膝、踝關(guān)節(jié)和脊柱)負(fù)重性活動(dòng)，如跳繩、舉重等；2、指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉鍛煉 1）下肢抬腿訓(xùn)練：平臥，一側(cè)下肢伸直上抬10度， 5秒后休息，1020次后左右輪番做，每日數(shù)次。 2）定位訓(xùn)練：在下肢不動(dòng)情況下，用力收縮膝蓋 上面肌肉，堅(jiān)

9、持5秒后休息，連續(xù)1020次，每 日數(shù)次。第22頁三、自理活動(dòng)受限（與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引發(fā)功效障礙相關(guān)）護(hù)理辦法：1、幫助患者進(jìn)餐、洗漱、梳頭，上衛(wèi)生間攙扶。2、多于患者交談溝通，經(jīng)常巡視病房，及時(shí)發(fā)覺患 者需求并主動(dòng)給予幫助和滿足。第23頁四、軀體移動(dòng)障礙（與關(guān)節(jié)疼痛重復(fù)發(fā) 作、功效障礙相關(guān)）護(hù)理辦法1、增強(qiáng)病人及家眷安全意識(shí)，穿防滑鞋防跌傷 2、加強(qiáng)巡視病房，必要時(shí)幫助患者活動(dòng)，確保病人安全3、當(dāng)疼痛與活動(dòng)相關(guān)時(shí)使用輔助工具 4、制訂活動(dòng)計(jì)劃，防止在關(guān)節(jié)疼痛顯著是治療、試驗(yàn)或檢驗(yàn) 5、勉勵(lì)病人在急性后期加強(qiáng)關(guān)節(jié)鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，防止長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)第24頁五、排便異常 與便秘相關(guān)護(hù)理辦法1、培

10、養(yǎng)士排便習(xí)慣。2、確保飲食中纖維素含量和充分水分?jǐn)z入。3、提供隱蔽環(huán)境。4、幫助患者采取最正確排便姿勢(shì)，以合理利用重力和腹內(nèi)壓5、進(jìn)行適當(dāng)腹部按摩，順結(jié)腸走行方向做環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。6、指導(dǎo)或幫助病人正確使用簡(jiǎn)易通便法，如使用開塞露、甘油栓等。7、指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑，但應(yīng)通知病人長(zhǎng)久使用緩瀉劑危害，即會(huì)使腸道失去 自行排便功效，甚至造成病人對(duì)藥品生理、心理上依賴。8、必要時(shí)給予灌腸。第25頁護(hù)理辦法1、減輕或消除患者焦慮2、為患者提供舒適環(huán)境3、幫助他人自我放松4、合理使用藥品5、保持患者局部皮膚清潔，囑患者勿騷抓六、舒適改變 與關(guān)節(jié)疼痛和皮膚瘙癢相關(guān)第26頁七、預(yù)感性悲傷（

11、與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、生活質(zhì)量下降相關(guān)）護(hù)理辦法1、加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者介紹成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病信心 2、勉勵(lì)患者多參加集體活動(dòng)，提升患者自我護(hù)理能力，使患者保持 良好 心態(tài)，積 極配合治療和護(hù)理 3、勉勵(lì)患者表示本身感受第27頁八、有受傷危險(xiǎn) 與患者關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙相關(guān)護(hù)理辦法1、通知患者上下樓梯時(shí)扶扶手，或有他人攙扶。2、囑患者無單獨(dú)外出，應(yīng)有他人陪同。第28頁九、知識(shí)缺乏（缺乏疾病治療和自我護(hù)理知識(shí)）護(hù)理辦法1、向患者講解本病病因及治療方案，通知患者口服藥及靜滴藥品作用及其副作用和注意事項(xiàng)；2、通知患者在疾病活動(dòng)期防止關(guān)節(jié)活動(dòng)，疾病恢復(fù)期時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。開始時(shí)不要猛烈，要逐步加大

12、活動(dòng)量?；顒?dòng)量應(yīng)為次日感到輕度疲勞，但不精疲力盡為宜。最好在局部保溫前提下開始運(yùn)動(dòng)，鍛煉前可先熱敷或進(jìn)行溫水浴，以促進(jìn)血液循環(huán)減輕疼痛。循序漸進(jìn)，持之以恒。3、通知患者需清淡飲食，忌辛辣刺激飲食。忌煙酒、咖啡、濃茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海類產(chǎn)品。 第29頁十、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)護(hù)理辦法1、指導(dǎo)病員穿寬松、柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣,勤剪 指甲、勤翻身、勤換衣,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理2、臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高雙下肢,防止拖拉肢體,保持床單元干燥、整齊3、指導(dǎo)病員增加蛋白攝入量，適當(dāng)控制飲水量第30頁十一、有免疫力下降，感染危險(xiǎn)護(hù)理辦法1、給予患者0.9%氯化鈉100ml+甘露聚糖肽粉針10mg每日一次靜脈

13、滴注，以提升免疫力；2、通知患者做好個(gè)人衛(wèi)生，用藥期間防止去人群集聚地方，預(yù)防感染；3、禁止患有流感或其它傳染性疾病家眷或朋友探視，預(yù)防相互傳染；4、預(yù)防皮膚損傷，防止感染發(fā)生；5、指導(dǎo)患者勤洗會(huì)陰部，勤換內(nèi)褲，預(yù)防發(fā)生尿系感 染。第31頁 1、合理飲食，以清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)維生素、含鉀鈣豐富 食物為宜。忌辛辣刺激 性食物 2、防止嚴(yán)寒、潮濕、感染、過勞等誘發(fā)原因，保持情緒樂觀、開朗，確保良好睡眠3、遵醫(yī)囑堅(jiān)持正確服藥，了解藥品副作用，提升藥品依從性4、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功效鍛煉 健康指導(dǎo)第32頁用藥護(hù)理來氟米特治療護(hù)理 其常見副作用有腹瀉、瘙癢、可逆性肝臟酶升高、脫發(fā)、皮疹等。在使用過程中定時(shí)復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功效、血沉第33頁非甾體抗炎藥治療護(hù)理 讓患者了解這類藥能引發(fā)胃腸道副作用，如惡心、嘔吐及胃粘膜損傷。要求患者飯后服用，并在餐前加服胃黏膜保護(hù)劑第34頁 糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理