精神分裂癥課件

1、精神分裂癥治療進(jìn)展第1頁內(nèi)容提要概述 治療目標(biāo)、規(guī)范治療非經(jīng)典抗精神病藥品療效與安全性抗精神病藥品不良反應(yīng)處理奧氮平臨床應(yīng)用體會第2頁精神分裂癥特征社會職業(yè)功效受損：工作人際關(guān)系自我料理同時發(fā)生物質(zhì)濫用陽性癥狀：妄想幻覺言語紊亂擔(dān)心癥陰性癥狀：情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社交退縮認(rèn)知缺損：注意記憶執(zhí)行功效(如抽象)情感癥狀：抑郁焦慮無望感消沉恥辱感自殺意念敵對、攻擊第3頁精神分裂癥病程模式圖 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10診療時間 (年)癥狀嚴(yán)重程度陽性精神病性癥狀陰性癥狀認(rèn)知缺點Csernansky, 精神分裂癥是慢性重復(fù)發(fā)作疾病，它自然病程決定了其治療應(yīng)該是長久全病程治療第4頁

2、精神分裂癥：終生挑戰(zhàn)慢性連續(xù)性重性精神疾病病因復(fù)雜高患病率、高致殘率、高死亡率5年內(nèi)復(fù)發(fā)率超出80%85%以上精神分裂癥病人有認(rèn)知功效缺損約50患者企圖自殺，約10%自殺身亡第5頁精神分裂癥全病程治療急性期治療最少46周恢復(fù)期（鞏固期）治療最少36個月維持期（康復(fù)期）繼續(xù)治療療程視患者個體情況而定，普通不少于25年 中國精神分裂癥防治指南第6頁中國精神分裂癥防治指南 治療目標(biāo)（1） 急性期治療 1、緩解主要癥狀，爭取臨床緩解 2、為恢復(fù)社會功效、回歸社會作準(zhǔn)備 3、預(yù)防自殺、沖動行為發(fā)生 4、將藥品不良反應(yīng)降到最低，預(yù)防嚴(yán)重不良 反應(yīng)發(fā)生 第7頁中國精神分裂癥防治指南 治療目標(biāo)（2） 恢復(fù)（鞏

3、固）期治療 1、預(yù)防癥狀復(fù)燃 2、促進(jìn)回歸社會 3、控制精神分裂癥后抑郁或強(qiáng)迫癥狀 4、預(yù)防自殺 5、控制和預(yù)防長久藥品不良反應(yīng)Eps、TD 、 溢乳、體重增加、糖脂代謝障礙、EKG變 化等第8頁中國精神分裂癥防治指南 治療目標(biāo)（3） 維持（康復(fù)）期治療 1、預(yù)防復(fù)發(fā)和惡化 2、提升治療依從性 3、恢復(fù)社會功效 4、增強(qiáng)應(yīng)對軀體、心理應(yīng)激能力第9頁急性期治療是患者回歸社會起點急性期緩解臨床痊愈回歸社會嚴(yán)重程度時間有效第10頁精神分裂癥高復(fù)發(fā)風(fēng)險 104例首發(fā)患者5年累計1次復(fù)發(fā)率為81.9%，2次為78.0%Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry. 1999

4、;56:241247.第11頁首發(fā)精神分裂癥復(fù)發(fā)風(fēng)險中止抗精神病藥品治療使復(fù)發(fā)風(fēng)險增加5倍(風(fēng)險比為4.89） D. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 : 241-247部分患者中止治療累積復(fù)發(fā)率(%)N=104第12頁100%80%60%40%20%0012243648607284Gitlin M, et al. 未復(fù)發(fā)病人百分比停藥后周數(shù)穩(wěn)定病人中止治療后, 78%在一年內(nèi)復(fù)發(fā), 96%在兩年內(nèi)復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)者N=53停藥意味著復(fù)發(fā)第13頁精神分裂癥復(fù)發(fā)帶來危害治療難度增加認(rèn)知損害加重漸進(jìn)性地?fù)p害社會功效預(yù)后越來越差第14頁 藥品治療預(yù)防

5、復(fù)發(fā)發(fā)率比較公認(rèn)2年維持治療隨訪結(jié)果用藥品維持治療復(fù)發(fā)率為40%不用藥品維持治療復(fù)為80%第15頁長久治療目標(biāo)（1） 改進(jìn)情緒長久控制癥狀控制攻擊和敵意快速起效最小化復(fù)發(fā)危險性長久治療目標(biāo)第16頁長久治療目標(biāo)（2） 日常活動增加社會功效恢復(fù)社交能力增強(qiáng)生活質(zhì)量療效癥狀緩解耐受性降低不良反應(yīng)依從性增加+日?；顒釉黾由鐣πЩ謴?fù)社交能力增強(qiáng)生活質(zhì)量療效癥狀緩解耐受性降低不良反應(yīng)依從性增加第17頁 精神分裂癥規(guī)范化治療第18頁精神分裂癥“規(guī)范化治療” 概念提出 近年來，“規(guī)范化治療”概念已在多個學(xué)科受到關(guān)注，并大大促進(jìn)了臨床治療水平提升。精神科學(xué)作為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展最快學(xué)科之一， 同時，該病對人類生命健

6、康影響最為突出、造成社會疾病負(fù)擔(dān)最大。所以，規(guī)范化治療更是不容忽略。 第19頁精神分裂癥規(guī)范化治療概念即規(guī)范化治療程序, 以到達(dá)走彎路最小、不良反應(yīng)最小、費用開支最小、后續(xù)問題最小和療效最大“ 四小一大” 標(biāo)準(zhǔn)第20頁精神分裂癥規(guī)范化治療概念即規(guī)范化治療程序, 以到達(dá)走彎路最小、不良反應(yīng)最小、費用開支最小、后續(xù)問題最小和療效最大“ 四小一大” 標(biāo)準(zhǔn)第21頁精神分裂癥藥品規(guī)范治療程序幻覺妄想狀態(tài)不依從患者依從患者注射經(jīng)典和不經(jīng)典抗精神病藥品非經(jīng)典抗精神病藥品+注射苯二氮卓類藥品口服或注射非經(jīng)典（經(jīng)濟(jì)情況許可）或經(jīng)典抗精神病藥品無效，ECT*治療經(jīng)典或非經(jīng)典抗精神病藥合并增效劑經(jīng)典或非經(jīng)典抗精神病

7、藥合并使用有效繼續(xù)無效有效繼續(xù)假如有效，口服對應(yīng)藥品或注射長期有效非經(jīng)典藥品治療換用長期有效非經(jīng)典藥品，或者換另一個非經(jīng)典或經(jīng)典藥品；假如仍無效，換用第三種非經(jīng)典或經(jīng)典藥品；可慎重使用氯氮平或電抽搐治療無效有效繼續(xù)氯氮平以幻覺妄想為主要臨床相首次發(fā)作患者中國精神分裂癥防治指南第22頁精神分裂癥規(guī)范化治療概念即規(guī)范化治療程序, 以到達(dá)走彎路最小、不良反應(yīng)最小、費用開支最小、后續(xù)問題最小和療效最大“ 四小一大” 標(biāo)準(zhǔn)第23頁怎樣療效最大化Right drug 正確藥品Right dosage 充分劑量Right time 足夠療程Right combination 正確合并用藥第24頁 精神分裂癥

8、多維治療生物學(xué)抗精神病藥品 急性期治療 鞏固期治療 維持期治療輔助治療: 抗抑郁劑, 心境穩(wěn)定劑, 苯二氮卓類心理學(xué)個體心理指導(dǎo)，支持教育方案技能訓(xùn)練 (認(rèn)知, 社會, 職業(yè))社會家庭干預(yù)全方面康復(fù)訓(xùn)練第25頁整合治療為患者提供全方面支持Velligan et al. J Clin Psychiatry ;70(suppl 4):146; 2. Kikkert et al. Schizophr Bull ;32:786794; 3. NICE schizophrenia full guidelines CG82 (update) September , .uk/CG82/Guidance; 4

9、. Pirraglia et al. Prev Chronic Dis ;9:e51治療聯(lián)盟共同決議患者/家庭心理教育患者為中心社會支持/服務(wù)體系急性期藥品治療：最大程度控制癥狀，促進(jìn)功效恢復(fù)長久藥品治療：預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)康復(fù)其它Recovery 第26頁精神分裂癥患者治療是對風(fēng)險和效益兩方面權(quán)衡, 怎樣選擇藥品?第27頁精神分裂癥患者治療是對風(fēng)險和效益兩方面權(quán)衡耐受性療效耐受不良顯著療效耐受不良耐受良好無顯著療效顯著療效耐受良好無顯著療效第28頁急性期藥品治療注意關(guān)鍵點: 1. 療效 /安全性 2.考慮長久用藥安全性3.個體化 4.關(guān)注以下情況第29頁年紀(jì) 一級親屬中 糖尿病.血管疾病,肥胖等

10、超重血脂異常高血壓空腹血糖異常或糖耐量異常史存在糖尿病相關(guān)并發(fā)癥腹部肥胖習(xí)慣性軀體活動缺乏血管疾病第30頁5治療中檢測MS相關(guān)指標(biāo)及常規(guī)檢驗，發(fā)覺 問題及時處理。(定時查)6.預(yù)防MS,如控制飲食,運動等7假如出現(xiàn)異常及時與內(nèi)科，內(nèi)分泌科聯(lián)合 會診，采取治療辦法。 8必要時換藥 9加強(qiáng)相關(guān)健康衛(wèi)生教育。第31頁非經(jīng)典抗精神病藥效益:有效性藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)(花費少)非經(jīng)典抗精神病藥風(fēng)險: 無效 (自殺及意外事件風(fēng)險增加,住院時間延長) 不良反應(yīng)第32頁臨床療效治療方向：促使精神癥狀改進(jìn)，防止不良反應(yīng)精神癥狀改進(jìn)防止不良反應(yīng)精神病患者陽性癥狀陰性癥狀情感癥狀認(rèn)知癥狀EPS體重增加催乳素水平升高療效好促進(jìn)

11、患者康復(fù)提升生存質(zhì)量第33頁10種第二代抗精神病藥品療效-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70氯氮平阿米舒必利利培酮 奧氮平左替平舍吲哚阿立哌唑喹硫平齊拉西酮瑞莫必利 效應(yīng) (d)p=2x10-8p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08第二代藥品 第一代藥品Davis JM, Chen N, Glick ID. Arch Gen Psychiatry. (June);60(6):553-564 第34頁Key: 0 = absent; = minimal; + = mild

12、; + = moderate; + = severe; ZIP = ziprasidone; ARI = aripiprazole; HAL = haloperidol; CLZ = clozapine; RIS = risperidone; OLZ = olanzapine; SER = Seroquel Tandon et al 1999EPS劑量依賴性 EPSTD催乳素升高 粒細(xì)胞抗膽堿能作用AST/ALT 升高體位性低血壓鎮(zhèn)靜QTc 延長體重增加ZIPARIHALCLZRISOLZSER+-+00+0+ + + +0 + +0 to 經(jīng)典與非經(jīng)典抗精神病藥: 副反應(yīng)比較+第35頁精神分

13、裂癥急性期和長程治療中心血管代謝不良反應(yīng)風(fēng)險不容忽略EPS + TD體重增加胰島素抵抗高血糖CVD高血脂體重增加糖尿病高血糖胰島素抵抗其它CVD高血脂其它EPS神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)既往安全性問題當(dāng)前安全性問題第36頁臨床研究薈萃分析結(jié)果：代謝相關(guān)不良反應(yīng)與非經(jīng)典抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥代謝相關(guān)不良反應(yīng)體重增加/肥胖糖尿病高血脂氨磺必利+-阿立哌唑+/-氯氮平+奧氮平+喹硫平+利培酮+/-舍吲哚+/-齊拉西酮 +/-/佐替平 +-*+*Elbe D, et al. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. ; 17(4):220-229.第37頁代謝綜合征發(fā)病率與精

14、神分裂癥病程親密相關(guān)精神分裂癥病程越長，代謝綜合征發(fā)病率越高17.00 28.50 42.60 49.40 首發(fā)患者近期發(fā)病患者亞慢性期患者慢性患者發(fā)病率(%)病程1.5年1.5年病程病程Hert MD, et al. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. , 2: 14.第38頁代謝綜合征患病率: 精神分裂癥人群 vs 普通人群NHANES = 全國健康與營養(yǎng)調(diào)查 III (1988-1994) McEvoy J et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients

15、with Schizophrenia: Baseline results from the Clinical antipsychotic Trials of Intervention effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with estimates from NHANES III. Schizophrenia research . vol 80 pp 19-32代謝綜合征腰圍均數(shù)（英寸）符合腰圍標(biāo)準(zhǔn)甘油三酯均數(shù)(mg/dl)符合甘油三酯標(biāo)準(zhǔn)HDL均數(shù)(mg/dl)符合HDL標(biāo)準(zhǔn)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)

16、符合血壓標(biāo)準(zhǔn)血糖(mg/dl)符合血糖標(biāo)準(zhǔn)(110 mg/dl)男女第39頁非經(jīng)典抗精神病藥糖尿病相對危險度糖尿病年發(fā)病率%相對危險度*“歸因危險度”估算值奧氮平4.741.150.63氯氮平5.581.572.03奎硫平4.881.200.80利培酮4.191.010.05經(jīng)典藥品4.101.00NA*與經(jīng)典抗精神病藥用藥者相比. *p.001. Leslie DL, Rosenheck R. Incidence of Newly Diagnosed Diabetes Attributable to Atypical AntipsychoticMedications. American Jo

17、urnal of Psychiatry ;161:1709-1711*第40頁代謝綜合癥概念代謝綜合癥概念當(dāng)前仍在爭議中。代謝綜合癥（metabolic Syndrome,MS）包含體重增加（腹型肥胖），高血壓，高血糖，脂代謝紊亂（血脂異常）。有其二即可診療。代謝綜合癥增加心血管疾病和型糖尿病風(fēng)險，引發(fā)過早死亡。第41頁代謝綜合癥診療標(biāo)準(zhǔn)一中華糖尿病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)(CDS,)符合以下4項中最少3項肥胖：BMI25kg/m2血脂紊亂： 甘油三酯(TG)1.7mmol/L，及(或)HDL-C水平降低： 男性0.9mmol/L；女性1.0mmol/L高血壓： 已確診病并治療及(或)SBP/DBP140/9

18、0(mmHg）高血糖： 已確診糖尿病并治療及(或)空腹血糖6.1(mmol/L)或 2hPG 7.8(mmol/L)第42頁代謝綜合癥診療標(biāo)準(zhǔn)二國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)(IDF,4月) 中心性肥胖為必要條件（以腰圍進(jìn)行判斷） 同時合并以下四項指標(biāo)中任兩項：甘油三酯水平升高：150mg/dl（1.7mmol/L），或已接收對應(yīng)治療HDL-C水平降低：男性40mg/dl（0.9mmol/L） 女性50mg/dl（1.1mmol/L）,或已接收對應(yīng)治療第43頁血壓升高：收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg，或已接收 對應(yīng)治療或以前已診療高血壓空腹血糖升高：空腹血糖100mg/dl（5.6mmol/L

19、），或已接收對應(yīng)治療或以前已診療型糖尿病第44頁泌乳素水平抗精神病藥品另一內(nèi)分泌不良反應(yīng)為血漿催乳素水平升高。 作用于多巴胺丘腦垂體漏斗結(jié)節(jié)通路抗精神病藥品可致接收治療患者催乳素水平升高，引發(fā)高催乳素血癥。第45頁ADA/APA監(jiān)測強(qiáng)調(diào)：在非經(jīng)典抗精神病藥品治療過程中應(yīng)依據(jù)患者情況定時監(jiān)測代謝指標(biāo)Diabetes Care.;27:596-601;J Clin Psychiatry.;65:267-272用藥開始4周8周12周每3個月每年每5年個人史/家族史個人史/家族史體重（BMI）體重（BMI）體重（BMI）體重（BMI）體重（BMI）腰圍腰圍血壓血壓血壓空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血脂空

20、腹血脂空腹血脂第46頁ADA/APA提議開始使用第二代抗精神病藥時，考慮引發(fā)患者代謝異常風(fēng)險假如患者體重在治療期增加 5，考慮更換另外第二代抗精神病藥假如患者在治療期血糖增加或血脂異常，考慮更換與體重增加或糖尿病無關(guān)第二代抗精神病藥第47頁 抗精神病藥品心臟副作用及對策第48頁抗精神病藥猝死第49頁Q-T間期Q-T間期隨心率增加而縮短，所以矯正心率以后以Q-Tc表示。Q-Tc通常在400ms,低于440ms被認(rèn)為是正常，間期越長被認(rèn)為發(fā)生Tdp可能性越大，常以500ms作為分界值。（尖端扭轉(zhuǎn)型室速 ）Bazett 公式：QTcQT/（R-R）1/220第50頁ECG診療標(biāo)準(zhǔn)女性QTc0.48s

21、或男性0.47s即可作為獨立診療標(biāo)準(zhǔn)。若女性QTc0.43s或男性QTc460ms應(yīng)警覺問詢病史查體 病史 查體輔助檢驗五、預(yù) 防 -詳細(xì)問詢病史及查體45第58頁 -評定身體狀態(tài)代謝慢，服用同量藥品其血藥濃度較高，對藥品心臟毒性較易感易感藥源性心律失常冠心病、傳導(dǎo)阻滯者糖尿病肝腎疾病老年人伴隨疾病女性預(yù) 防第59頁對于女性，老年人、以及心功效較差和肝腎功效異常者，或患者親屬有l(wèi)ong Q-T syndrom者，應(yīng)盡可能選擇危險度較低藥品，如奧氮平等副作用較少藥品預(yù) 防 -評定身體狀態(tài)第60頁 注意糾正水電解質(zhì)酸堿平衡鉀鎂鈣205精神障礙者常因拒食或飲食過少而引發(fā)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，而低血

22、鉀、低血鎂、低血鈣均是心源性猝死危險原因。預(yù) 防第61頁已經(jīng)有心血管疾病，尤其是心功效減退患者應(yīng)慎用抗心律失常藥品及抗精神病藥，有低血鉀這尤應(yīng)禁用預(yù) 防 注意糾正水電解質(zhì)酸堿平衡第62頁預(yù) 防 -防止多藥聯(lián)用延長QTc藥品去甲麻黃素增加心臟對甲硫噠嗪攝取，可致室性心律失常和猝死奎尼丁強(qiáng)化抗精神病藥品奎尼丁效應(yīng)，皮質(zhì)類固醇或利尿劑可致低血鉀 洋地黃可強(qiáng)化抗精神病藥品心臟低鉀效應(yīng) 50第63頁Text in here205血鉀 血鎂 心電圖預(yù) 防 -監(jiān)測第64頁復(fù)查心電圖指征：1.藥品說明書要求2.用藥劑量高于說明書推薦劑量或服用各種藥品3.需要快速增量4.低血鉀5.原有心臟病病史6.原有早搏史或

23、家族史7.原有心律失常癥狀：心悸、暈厥史預(yù) 防 -監(jiān)測第65頁應(yīng)用抗精神病藥品時，如患者QTc延長500ms,或比基礎(chǔ)值增加60ms，即提醒有引發(fā)Tdp危險，以及發(fā)展為心源性猝死可能服用前及藥品增量期間每個月查心電圖 如QTc500ms則不啟用抗精神病藥品或停用。 如QTc處于邊緣（480ms），應(yīng)減低藥量繼續(xù)監(jiān)測。 480ms應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。預(yù) 防 -監(jiān)測第66頁 奧氮平臨床應(yīng)用第67頁 同時兼顧急性癥狀控制和患者長久臨床受益快速有效地控制精神分裂癥急性癥狀不良反應(yīng)少，接收程度高，能提升治療依從性長久治療能夠降低疾病復(fù)發(fā)有效改進(jìn)患者認(rèn)知功效，幫助其回歸社會奧氮平精神分裂癥急性期治療首選藥品第68

24、頁奧氮平快速抵達(dá)最低治療劑量藥品起始劑量（mg/d）目標(biāo)治療劑量（mg/d）到最低治療劑量天數(shù)（d）奧氮平102010201利培酮1246714喹硫平501006007506阿立哌唑51015714奧氮平是唯一起始劑量和治療劑量相當(dāng)新型抗精神病藥1. 奧氮平說明書2. 藥品臨床參考信息3. Karagianis JL,etal. J Clin Psychiatry 62 Suppl 2:12-6,第69頁奧氮平：1小時內(nèi)顯著改進(jìn)急性激越癥狀與基線比較，奧氮平組PANSS激越評分在1h內(nèi)顯著降低5.79分（p0.01）參考文件：BRUCE J. KINON，Efficacy of Acceler

25、ated Dose Titration of Olanzapine With Adjunctive Lorazepam to Treat Acute Agitation in Schizophrenia。Am J Emerg Med ;22:181-186.治療時間（h）奧氮平氟哌啶醇PANSS激越評分改變奧氮平（n=52）10-20mg/d氟哌啶醇（n=48）10-20mg/d試驗方法：隨機(jī)、雙盲、對照研究（3周）第70頁奧氮平對于急性癥狀控制顯著優(yōu)于利培酮PANSS一周減分率（）*p.001使用奧氮平治療患者PANSS一周減分率顯著高于利培酮楊小男、梅其一；奧氮平與利培酮治療首發(fā)精神分裂癥對照研究；上海精神醫(yī)學(xué)，6（15）：338-341第71頁奧氮平顯著縮短精神分裂癥患者住院時間奧氮平N=159，利培酮N=112，p = 0.035精神分裂癥患者住院時間（天）參考文件：3 Haya Ascher-Svanum et al: A comparison of olanzapine and risperidone on the risk ofpsychiatric hospitalization in the naturalistic treatment of patients with schizop