18、腰交感神經(jīng)阻滯及射頻鎮(zhèn)痛治療

1、腰交感神經(jīng)節(jié)射頻鎮(zhèn)痛治療(Lumbar Sympathetic Ganglion Radiofrequency Thermocoagulation)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科 萬 麗背景（Background）20世紀(jì)30-40年代針對(duì)交感神經(jīng)所做的治療, 常用于下肢痛患者，包括灼性神經(jīng)痛、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等，其他如多汗癥、幻肢痛、殘端痛、紅斑性肢痛癥、Sudeck損傷性營(yíng)養(yǎng)不良等亦有應(yīng)用，甚至用于內(nèi)臟性疼痛和原發(fā)性高血壓等。但缺乏強(qiáng)有力證據(jù)支持交感神經(jīng)切斷手術(shù)應(yīng)用。效果不持久、療效有限，并且術(shù)后切斷的交感神經(jīng)支配區(qū)皮膚干燥、營(yíng)養(yǎng)改變，星狀神經(jīng)節(jié)切除后還遺有Horner綜合征，故近

2、年來臨床應(yīng)用掌握已比較嚴(yán)格，主要用于多汗癥、灼性神經(jīng)痛和雷諾病等。傳統(tǒng)的開放手術(shù)顯露好，手術(shù)準(zhǔn)確，對(duì)多汗癥、雷諾病等效果比較確實(shí)。Abramov R. Curr Pain Headache Rep. 2014國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者采用內(nèi)鏡技術(shù)行交感神經(jīng)切除，認(rèn)為此方法有手術(shù)范圍小，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)者應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格的技術(shù)訓(xùn)練，并在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作。20世紀(jì)90年代，Wilkinson報(bào)告110例各類疾病采用經(jīng)皮射頻熱凝法行交感神經(jīng)毀損術(shù)，沿用至今。目前的神經(jīng)射頻毀損術(shù)所引起的損傷屬Sunderlands第三度外周神經(jīng)髓鞘、軸突和外膜的損傷，不影響神經(jīng)束膜和神經(jīng)束的排列，損傷后可通過軸突和膠

3、質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及受體、及細(xì)胞外的基質(zhì)分子的交聯(lián)引起軸突再生。Choi EJ, et al., Korean J Pain. 2016解剖（Anatomy）交感神經(jīng)(sympathetic nerve)是植物性神經(jīng)的一部分。由中樞部、交感干、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)和神經(jīng)叢組成。交感神經(jīng)的低級(jí)中樞位于脊髓T1-12及 L1-3的側(cè)角內(nèi)，節(jié)前纖維起自側(cè)角細(xì)胞，其周圍部分包括交感神經(jīng)節(jié)、椎旁神經(jīng)節(jié)、椎前神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)叢等。交感干神經(jīng)節(jié)-椎旁神經(jīng)節(jié)，位于椎旁對(duì)稱、縱行排列成鏈，即：交感神經(jīng)干或交感神經(jīng)鏈。椎前神經(jīng)節(jié)：脊柱前方，呈不規(guī)則的節(jié)狀團(tuán)塊，其中有腹腔神經(jīng)節(jié)，腸系膜上神經(jīng)節(jié)和腸系膜下神經(jīng)節(jié)等椎前神經(jīng)節(jié)發(fā)出

4、節(jié)后纖維攀附在動(dòng)脈外形成神經(jīng)叢（如腹主動(dòng)脈叢、腹下叢等）交感干借交通支與相應(yīng)的脊神經(jīng)相連。交通支分為白交通支與灰交通支兩種。節(jié)前纖維自側(cè)角發(fā)出后，經(jīng)脊神經(jīng)前根加入脊神經(jīng)，隨脊神經(jīng)穿出椎間孔以后，即離開脊神經(jīng)以白交通支進(jìn)入交感干。腰交感神經(jīng)干（鏈）：分別位于L1-4椎體兩側(cè)的前外側(cè)，腰大肌附著點(diǎn)的內(nèi)側(cè)。右側(cè)在下腔靜脈之后，左側(cè)在腹主動(dòng)脈之后。L1交感神經(jīng)節(jié)隱蔽在主膈肌腳之下，L4交感神經(jīng)節(jié)為髂總動(dòng)脈所覆蓋。L1-4均有節(jié)后（灰）交通支與脊神經(jīng)相接，L1-3脊神經(jīng)有節(jié)前（白）纖維至相應(yīng)的腰交感節(jié)。L1-4的節(jié)后纖維并有分支至腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，參與形成腹下神經(jīng)叢。腰交感神經(jīng)節(jié)上的分支灰白交通支: 見

5、于L1-3 節(jié), 其灰交通支進(jìn)入腰內(nèi)臟神經(jīng)腰內(nèi)臟神經(jīng),自腰段側(cè)角的節(jié)前纖維穿過腰節(jié)后主要終止于腹主動(dòng)脈叢和腸系膜叢,在神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元, 節(jié)后纖維分布到結(jié)腸左曲以下的消化道及盆腔器官,并分出纖維伴隨血管分布至下肢腰交感神經(jīng)節(jié)射頻的適應(yīng)癥疼痛為主的疾病: 交感維持痛：如CRPS、難治性泌尿生殖性疼痛、會(huì)陰痛、盆腔內(nèi)臟痛、腎絞痛、癌性交感神經(jīng)痛；神經(jīng)病理性疼痛：帶狀皰疹后遺神經(jīng)；紅斑肢痛癥、股骨頭缺血壞死痛等。下肢缺血性疾病: 動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病壞疽、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏癥/病、下肢缺血。多汗癥、足發(fā)紺、凍傷、戰(zhàn)壕足、血管因素導(dǎo)致的缺血性疼痛、麻木等。可增加末梢流量，促進(jìn)末梢靜脈

6、回流，改善下肢水腫腰椎間盤突出癥：病史長(zhǎng)、放射痛伴發(fā)涼、皮溫低、麻木, 或伴不明原因下腹部發(fā)涼注射神經(jīng)損毀藥可治療惡性或癌性交感神經(jīng)痛禁 忌 癥全身嚴(yán)重感染或穿刺部位感染；患者不能合作或者拒絕治療者；凝血功能異常, 有嚴(yán)重出血傾向患者；診斷不明確或局麻藥試驗(yàn)性阻滯無效者;全身狀態(tài)嚴(yán)重衰竭患者。B超、X線下或CT下操作，俯臥位，頭和腹下加枕。穿刺點(diǎn)可選L2-4棘突上緣外側(cè)，距中線5-8cm處。腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯（Lumbar sympathetic ganglion block ）B超、X線透視或CT引導(dǎo)下，用23號(hào)14cm長(zhǎng)穿刺針與皮膚矢狀面呈45角，向內(nèi)側(cè)緩慢進(jìn)針約3-4cm到達(dá)橫突，針體上標(biāo)

7、記后，越過橫突上緣再進(jìn)針2-2.5cm，可刺到腰椎體側(cè)面，退針約2-3mm，并將針頭斜面對(duì)準(zhǔn)椎體側(cè)面，針尖略偏向外側(cè)少許，再次進(jìn)針滑過椎體，抽吸無血、無液，針尖位于交感神經(jīng)節(jié)附近，注入藥物，觀察有無非阻滯區(qū)的神經(jīng)功能障礙；詢問患者原有疼痛的變化。腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝Lumbar Sympathetic Ganglion Radiofrequency Thermocoagulation術(shù)前準(zhǔn)備入院后給予三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腰椎X線、腰椎MR、紅外熱像等專科檢查；給予NSAIDs、弱阿片類等止痛，并分別給予腰肌筋膜、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織溫針?biāo)山? 臭氧注射等，部分緩解外部關(guān)節(jié)、肌肉組

8、織所致疼痛; 或者給予疏通微血管的治療措施:前列地爾、臭氧大自血等；術(shù)前患者全身狀況良好、無全身及局部穿刺部位感染、凝血功能正常 、肝腎功能正常、診斷明確、精神情緒穩(wěn)定、血壓血糖控制正常，能充分理解醫(yī)生即將進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的治療目的和風(fēng)險(xiǎn)；簽署微創(chuàng)治療知情同意書。（1）北琪射頻儀、射頻套針，射頻針2條（15cm，1cm裸露端）（2）電極板、定位網(wǎng)、無菌保護(hù)套（3）治療車（內(nèi)含麻醉用藥、搶救藥品和急救物品）。（4）枕頭2個(gè)（5）手術(shù)包，手術(shù)衣（6）造影劑（歐乃派克10ml*1支） 手術(shù)物品準(zhǔn)備術(shù)前用藥（1）鎮(zhèn)痛：術(shù)前半小時(shí)，靜注凱芬50mg或口服泰勒寧330mg；（2）開放靜脈通道：平衡鹽液500毫

9、升靜脈滴注維持。術(shù)中操作體位：患者俯臥位，下腹部墊枕，使腰部脊柱前彎消失,棘突間隙增大定位：DSA球管向患側(cè)傾斜約35，使棘突投射于對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)上，注意橫突尖的位置，如果其正位于椎體前緣中點(diǎn)處，則將球管略向尾端傾斜，使橫突尖向上翹，露出椎體前緣中點(diǎn)，向外1mm為穿刺靶點(diǎn)，用定位筆在體表作好標(biāo)記穿刺：常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，用0.67%利多卡因+0.33%羅派卡因作局麻，在X線引導(dǎo)下，自進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺，間斷使用側(cè)位透視了解進(jìn)針深度。當(dāng)針尖到達(dá)椎間孔前緣水平，小心、緩慢進(jìn)針。如出現(xiàn)放射痛或異感，在L2水平向頭端，L3水平向尾端調(diào)整針尖方向進(jìn)針，繼續(xù)向前進(jìn)針至針尖達(dá)椎體前緣。前后位透視針尖接近小關(guān)節(jié)柱水平

10、。造影：固定針頭，回抽無血或液體后注入0.30.5ml造影劑，在前后位和側(cè)位片上，造影劑應(yīng)沿椎體的前外側(cè)緣上下彌散呈氣狀影，不出現(xiàn)血管內(nèi)造影劑沖洗或其它管狀樣影像。測(cè)試：置入射頻電極，先用2Hz-2V的電壓刺激，無下肢肌肉抽動(dòng)，再50Hz-1V的電壓刺激，患者無腹股溝區(qū)或下肢放射痛；射頻：射頻針尖到位后，注入0.67%利多卡因+0.33%羅派卡因2ml，然后以70-80 -90 各60s進(jìn)行射頻熱凝毀損；酒精注射：經(jīng)射頻針緩慢注入95%無水酒精2ml，退針，局部壓迫2min。 術(shù)后處理術(shù)后送返病房，注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，如有異常，應(yīng)及時(shí)作對(duì)癥處理；穿刺點(diǎn)護(hù)理，避免污染。注意檢查患者下肢皮溫、感覺情況，肌力及協(xié)調(diào)力有無異常，如無異常，可允許患者在別人扶持下步行。術(shù)后2-3d給予鎮(zhèn)痛藥或骨骼肌肌肉松弛藥。并發(fā)癥預(yù)防及處理出血或血腫 預(yù)防：穿刺操作應(yīng)輕柔、進(jìn)針應(yīng)緩慢，隨時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針的深度，治療前要常規(guī)檢查凝血功能狀況，異常者需糾正后才能做射頻治療。感染 預(yù)防：注意無菌操作，加強(qiáng)穿刺點(diǎn)護(hù)理。出現(xiàn)感染，予血培養(yǎng)或局部分泌物培養(yǎng)