外周靜脈穿刺置入中心導(dǎo)管

1、外周經(jīng)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）羅尚書1.PICC pIcc定義12PICC優(yōu)越性、適應(yīng)癥及禁忌癥PICC穿刺血管、穿刺部位及穿刺導(dǎo)管的選擇3PICC操作規(guī)程4PIC操作步驟及術(shù)后護(hù)理52.PICC定義經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導(dǎo)管。3.PICC適應(yīng)癥有缺乏血管同道傾向的患者須長期靜脈輸液、反復(fù)輸血或血制品的患者。高滲藥液：胃腸外營養(yǎng)（TPN）、脂肪乳等。有刺激性藥物的治療（化療藥物等）。 23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒1.5kg）4.PICC禁忌癥缺乏外周靜脈通路(無合適的穿刺血管）。穿刺部位有感染

2、和損傷。插管途徑有放療史，血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史。接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者。上腔靜脈壓迫綜合癥。5.PICC置管的優(yōu)點(diǎn)可避免因頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、血?dú)庑?。減少頻繁的靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。有效的保護(hù)了患者的外周靜脈。操作方便，可在患者的床旁進(jìn)行操作。留置的時(shí)間長，最長可保留1年。發(fā)生的感染率較CVC（26%-30%)低3%。適合醫(yī)院、社區(qū)及需長期輸液治療的人群。6.PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈7.PICC靜脈選擇-貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與

3、軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。8.PICC靜脈選擇-肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。9.PICC靜脈選擇-頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。10.上肢靜脈血管名稱、直徑、長度及血流量 靜脈名稱血管直徑（mm)血管長度（cm)血流量(ml/min)頭靜脈6384

4、0貴要靜脈82495腋靜脈1613333鎖骨下靜脈196800無名靜脈 196800上腔靜脈2072000-250011.穿刺點(diǎn)的位置選擇 過低易致 過高易致 淺表 最佳穿刺點(diǎn) 淋巴 血管損傷 肘窩下兩橫指 神經(jīng)損傷 12.導(dǎo)管的選擇 原則 在輸液流速允許的情況下 應(yīng)選擇最小最細(xì)型號(hào)的腔最少的導(dǎo)管口徑口徑大小與對(duì)血管的刺激 呈正相關(guān)材料硅膠類，聚胺脂類 13.PICC導(dǎo)管的規(guī)格和流速型號(hào)(Fr）導(dǎo)管穿刺針導(dǎo)入鞘導(dǎo)管容積（ml）流速（ml/h)1.922G21G19G0.27353.020G19G17G0.32150-2754.019G17G15G0.39300-5005.018G15G14G0

5、.44600-10005.0雙腔18G15G14G0.3每個(gè)腔200-350（每個(gè)腔）成人選擇4Fr-5Fr,兒童選擇3Fr,嬰兒選擇1.9Fr14.15.目的建立靜脈通道，保證患者治療與搶救避免刺激性藥物及液體對(duì)外周血管產(chǎn)生的刺激，有效的保護(hù)外周血管。16.PICC穿刺前評(píng)估治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者皮膚、靜脈評(píng)估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點(diǎn)選擇）患者血小板計(jì)數(shù)、血糖指標(biāo)上腔靜脈綜合征患者患者的心里狀態(tài)及合作程度17.護(hù)理目標(biāo)患者及家屬了解PICC置管目的，能夠配合置管?；颊哌_(dá)到預(yù)期治療效果?；颊咧霉芴師o不良反應(yīng)。18.病人的準(zhǔn)備心理護(hù)理：緊張會(huì)使血管收縮，給置管帶 來

6、障礙。做好心理護(hù)理，獲得病人的配合簽署置管同意書：即尊重病人的知情權(quán)、選擇權(quán)，也增強(qiáng)了護(hù)士的自我保護(hù)穿刺部位的準(zhǔn)備：清洗穿刺部位的皮膚，必要時(shí)剔除體毛 配合：及時(shí)進(jìn)行必要的血液指標(biāo)的檢查，穿刺時(shí)體位的配合。若病兒哭吵,可使用鎮(zhèn)靜劑,在安靜狀態(tài)下有利于送管.19.護(hù)理人員的準(zhǔn)備患者及家屬簽置管同意書。護(hù)士準(zhǔn)備：穿戴整齊，洗手戴口罩，穿一次性手術(shù)衣。用物準(zhǔn)備：治療車上備皮膚消毒液，中心靜脈導(dǎo)管及無菌穿刺置管包一套，無菌棉簽，無菌無粉手套，注射器2ml一具，10ml一具，無菌紗布，NS250ml，2%利多卡因一支，肝素帽或正壓接頭一個(gè)，膠布，軟尺。20.穿刺場(chǎng)所的準(zhǔn)備物品配備 齊全保證采光及室溫 適

7、當(dāng)限制 人數(shù)環(huán)境的消毒穿刺可在 病床邊治療室或 放射室進(jìn)行21.操作步驟22.穿 刺 過 程確定穿刺點(diǎn)擺放體位測(cè)量臂圍測(cè)量長度建立無菌區(qū)預(yù)沖導(dǎo)管修剪導(dǎo)管結(jié)扎止血帶局部麻醉穿刺送管撤導(dǎo)入鞘撤離導(dǎo)絲確定回血和封管固定包扎23.1、確定靜脈及穿刺點(diǎn) 24. 擺放體位 穿刺側(cè)上肢適度外展，取病人和操作者舒適的體位。穿刺部位暴露充分。 有嚴(yán)重呼吸困難不能平臥的患者，可 取半臥位 25. 測(cè)量臂圍：肘窩以上4橫指 或肘窩上10cm，做標(biāo)記26. 測(cè)量長度 從穿刺點(diǎn)開始量至右胸鎖關(guān)節(jié)再加3cm 建立無菌區(qū) 戴手套,穿刺點(diǎn)的消毒先三次75%酒精，然后三次碘伏 （順逆時(shí)針消毒法） （消毒劑自然干燥） 范圍不小于

8、20cmx20cm 更換沖洗手套， 鋪治療巾，建立穿刺 無菌操作面打開穿刺包。預(yù)沖導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲插管前將導(dǎo)管用肝素稀釋液預(yù)沖減少送管的阻力,減輕對(duì)血管內(nèi)膜 的損傷。 修剪導(dǎo)管 撤出導(dǎo)絲比預(yù)計(jì)長度 短0.51cm。剪切導(dǎo)管 時(shí)不要切到導(dǎo)絲，否 則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管， 送管時(shí)傷及血管內(nèi)膜31.結(jié)扎止血帶: 在距離預(yù)穿刺點(diǎn)10cm處扎止血帶 壓力以80120mmHg時(shí)充盈最佳 時(shí)間40120s為最佳穿刺時(shí)間32.局部麻醉：在穿刺點(diǎn)下方 進(jìn)行局部麻醉（2%利多卡因0.1ml） 血管中層由肌肉構(gòu)成。神經(jīng)纖維控制舒張收縮。針刺引起的疼痛，可產(chǎn)生肌肉運(yùn)動(dòng)，對(duì)穿刺造成影響。局麻藥可阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，達(dá)到皮層的麻

9、醉作用。33. 穿刺 繃緊皮膚， 以20-30度角進(jìn)針，直刺血管見回血后降低角度再進(jìn)0.2cm，再送導(dǎo)入鞘（右手持針柄不動(dòng)，左手送鞘入血管內(nèi)）34. 穿刺 松止血帶 抽出穿刺針35. 送管 不要用鑷子過緊 夾持導(dǎo)管 力量要均勻緩慢，每 次送入1cm 當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)患者肩部或送入20cm 囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肩部，下頜靠緊肩部 36. 撤導(dǎo)入鞘 置入導(dǎo)管余1015cm 之后退出套管 劈開套管并從置入的 導(dǎo)管上剝下37. 抽出導(dǎo)絲 導(dǎo)管送至0刻度后見回血可輕輕退出導(dǎo)絲。38. 確定回血和封管 用生理鹽水注射器 抽吸回血，確定是 否通暢。 肝素鹽水正壓封管39. 固定包扎膠帶固定：用無菌透明敷貼固定導(dǎo)管尾

10、端，導(dǎo)管尾端的圓盤用3根膠布固定。40.41. 導(dǎo)管尖端定位上腔靜脈的下1/342. 觀察記錄 觀察穿刺點(diǎn)有無出血 液體流速是否通暢 病人有無心慌等不適 記錄導(dǎo)管名稱、型號(hào)、置入 長度 、體外位置、穿刺者姓 名、穿刺日期等。43.健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者觀察置管處有無紅、腫、出血等。輸液時(shí)不要將手臂抬過高以免引起回血后血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。不要按壓穿刺側(cè)手臂。指導(dǎo)患者做握拳活動(dòng)，以增加置管側(cè)手臂血液循環(huán)。44.PICC術(shù)后護(hù)理-評(píng)估每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見回血后方可使用導(dǎo)管。每班觀察局部情況。45.PICC術(shù)后護(hù)理-沖管必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。46.PICC術(shù)后護(hù)理-沖管47.PICC術(shù)后護(hù)理封管 封管步驟：靜脈留置針 SASSASHPICC SASHS：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液 封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液