病歷的書寫規(guī)范講解(苗院長)課件

1、1病歷書寫規(guī)范及要求 苗玉梅 2015年9月29日2主要依據(jù) 1、病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）2010年2月4日 2、山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）（(魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號）2010年7月14日 3第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章4法律 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 )法規(guī) 醫(yī)療事故處理條例(中華人民共和國國務(wù)院第351號令 2002年9月1日 )部門規(guī)章 衛(wèi)生部:病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號 2010年3月1日 ) 醫(yī)療機構(gòu)病歷管

2、理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號 2002年9月1日 ) 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號 2002年1月1日 ) 處方管理辦法(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號 ) 醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)200845號,2009年1月1日) 山東省衛(wèi)生廳 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版(魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號) 醫(yī)院 : 病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 病案科病歷管理規(guī)定 . 5一、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對病歷書寫的要求 第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，

3、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。6 第三十七條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（二）由于不負責(zé)任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的；（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死

4、亡等證明文件的；（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；（六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （九）.7二、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法對病歷書寫的要求第二條 侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 本法所稱民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽權(quán)、榮譽權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、著作權(quán)、專利權(quán)、商標(biāo)專用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財產(chǎn)權(quán)益。10緊急救治義務(wù)的適用條件： 必須是搶救生命垂危的患者等緊急情況； 不能取得患者或

5、者近親屬的意見； 經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)； 可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。11第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。12 第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。16 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)

6、印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。 第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 17第五十六條 醫(yī)療機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 (一)未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的； (二)沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； (三)未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和

7、妥善保管病歷資料的； (四)未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的； 18 四、病歷書寫基本規(guī)范 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） 對病歷書寫的要求 19 五、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定對病歷書寫的要求第四條 醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診 病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責(zé)保管。 住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。23醫(yī)、教、研：醫(yī)院管理方面：醫(yī)學(xué)發(fā)展史.24 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、

8、醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 病歷已成為政府、醫(yī)療機構(gòu)和社會關(guān)注的熱點25第二部分病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版） （魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號）26山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）出版背景： 病歷書寫基本規(guī)范、侵權(quán)責(zé)任法實施 2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項評比山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 山東省病

9、案質(zhì)量控制中心27指導(dǎo)思想嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章，與醫(yī)療核心制度上致與全國病案評價標(biāo)準(zhǔn)、要求一致盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書寫的習(xí)慣 2003年版山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范盡量簡化、明確，指導(dǎo)性、實用性強（不超過）發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。 28依據(jù)參考 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、 醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知、處方管理辦法、 醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定、 全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)（2009年衛(wèi)生部）、醫(yī)療知情同意書匯編、 山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范（2003年） 兄弟省巿標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等29

10、山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄 30 一、病歷書寫基本要求311、病歷書寫原則： 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。344、修改：不許涂改。修改方法：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改范圍：355、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書 (模仿代簽名):366、日期和時間使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。 一般記

11、錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 與醫(yī)療行為相符377、時限 門（急）診病歷:患者就診時及時完成。 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi) 首次病程記錄：8小時內(nèi) 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi) 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個月 病程記錄： 化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小

12、時內(nèi)歸入病歷 病案首頁：24小時內(nèi) 388、頁碼：門（急）診病歷、住院病歷。病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.頁，病程記錄第1、2.頁等。 紙張大小、質(zhì)地 399、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 40 二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢

13、查報告單等.門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 41門（急）診病歷記錄： 初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 42病假診斷、診斷證明書疫情上報特殊藥品知情同意情況 43急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診

14、療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 44 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書; 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等.45新增: 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 刪除： 一般患者護理記錄46 （一）入院記錄 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對

15、這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內(nèi) 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時內(nèi) 47 1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述。48（2）主訴患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導(dǎo)出第一診斷.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。 主訴癥狀多項 時間盡量準(zhǔn)確 49（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情

16、，應(yīng)按時間順序書寫 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史

17、后另起一段予以記錄。 50（4）既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。51（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天

18、數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。?52（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫） 53（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查

19、結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 54（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 （10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。 入院記錄“復(fù)制病歷”“復(fù)制病歷”病程記錄首次病程60 入院病歷（俗稱大病歷）由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄, 不歸入病案 。61表格式入院記錄書包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。執(zhí)業(yè)

20、醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。62 2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 63 3、24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。如

21、已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。644、24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.65 二、病程記錄 23項 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記

22、錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄661、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 (1)病例特點： 應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下

23、一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 ( 雷同)67 2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行 68 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。69間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患

24、者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。護理分級1、護理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。2、分級方法：患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級。依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。臨床醫(yī)護人員應(yīng)根椐患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。分級依據(jù)一、符合以下情況之一，可確定為一級護理:1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。3、手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。4、自理能力重度依賴的患者。分級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為二級護理:1、病情

25、趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，有仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。分級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為三級護理:病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中、輕度依賴或無需依賴的患者。74 3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副高、主任醫(yī)師上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.75上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)

26、 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病程記錄.因關(guān)系患者整個住院診療過程，故查房者必須認真、詳細詢問病史，全面又要重點查體，作出本次住院診斷，對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出針對性診療方案、制定具體醫(yī)囑。76上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間視病情和診療情況確定；病危每日1次、病重2-3天一次、一般患者每周1-2次。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。 7

27、74、 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。785、 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。79交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、

28、醫(yī)師簽名等 80接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。816、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科82轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。 83轉(zhuǎn)入記

29、錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。847、 階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。858、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容

30、包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解86 9、 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 8710、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 單頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 88申請會診記錄:會

31、診意見記錄: 常規(guī)會診意見記錄: 24小時內(nèi)完成 急會診: 10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。8911、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時內(nèi)完成。急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 術(shù)前小結(jié)91術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)中注意：術(shù)后處理：9212、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論

32、。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前72小時內(nèi)完成 。記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。9313、 手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手

33、姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。94手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范改變術(shù)式或擴大范圍-手術(shù)同意書9514、 術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項、手術(shù)情況告知等。9615、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在

34、麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 9716、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 9817、 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的

35、記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知 9918 、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 患者離開麻醉恢復(fù)室 (PACU)后48小時內(nèi)至少隨訪一次 。復(fù)制病歷

36、、完成時間會診時限出科病歷不完成出科病歷不完成入院證填寫某B科復(fù)制病歷模式某A科復(fù)制病歷模式復(fù)制空白格式（但內(nèi)容不及時）某A科復(fù)制病歷模式某B科復(fù)制病歷模式某C科復(fù)制病歷模式統(tǒng)一復(fù)制（入院第一天完成全部病歷）某C科復(fù)制病歷模式某C科復(fù)制病歷模式（一次完成）某C科復(fù)制病歷模式11519、 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。出院記錄出院記錄出院記錄出院記錄出院記錄出院記錄12220、 死亡記錄指經(jīng)

37、治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：12321、 死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。124 三、知情同意書12

38、5125 醫(yī)療告知:知情:選擇:知情同意:126126醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡單、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達到要求。 書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費用高昂或臨床試驗性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等 127127醫(yī)療告知對象 患者本人 : 患者為完全民事行為能力人時首選?；颊叩谋O(jiān)護人 : 患者為非完全民事行為能力人時。委托代理人: 授權(quán)委托書。近親屬或關(guān)系人: 近親屬是完全民事行為能力人 1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài) 2)因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施

39、不宜向患者說明情況 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人:搶救患者 128128告知內(nèi)容患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險 有無其他可替代的診療方法 相關(guān)診療費用醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容129129告知的要求 如實告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時告知書面告知130如實告知：真實告知患者病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等。告知目的：足以達到患方知情，以此作出正確判斷和理智選擇；否則可能誤導(dǎo)患方作出對自己不利的選擇。131 山東省衛(wèi)生廳 關(guān)于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見 魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)2008 3號（2008.7.28) 保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率90%；患

40、方獲得必要的醫(yī)學(xué)知識教育，在院期間健康教育覆蓋率100%，出院康復(fù)指導(dǎo)率100%；患者投訴得到及時處理，處理率和反饋率均為100%；醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%。出院回訪率70%。 132定期醫(yī)患溝通至少包括4個環(huán)節(jié)，門診溝通、入院溝通、住院期間溝通、出院時溝通?；颊呤中g(shù)前和患者病情、治療方案等有變化時，以及緊急情況下要隨時溝通，并在病歷中做好記錄。 門診醫(yī)師要依照首診醫(yī)師負責(zé)制度規(guī)定接診，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性和依從性等情況進行告知，征求患者意見；急診室對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應(yīng)及早設(shè)法通知患者家屬，并向醫(yī)院有關(guān)部門報告。 1

41、33患者入院12小時內(nèi)，病房工作人員進行入院宣教，告知患方初步診斷、可能的病因或誘因、診療原則、進一步檢查內(nèi)容、飲食、休息及注意事項；重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)的同時，應(yīng)立即展開診療搶救，完成醫(yī)患溝通，病危者除應(yīng)向家屬告知病情外還應(yīng)書寫危重告知書，危重告知書中應(yīng)有病情簡要介紹、擬采取的搶救措施及預(yù)后等內(nèi)容，并有患方同意治療的意見和簽字134患者住院期間，醫(yī)護人員應(yīng)認真向患方介紹疾病進展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診

42、療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當(dāng)方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。 135患者出院時，應(yīng)向患方說明在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項；出院回訪率70%。 醫(yī)患溝通記錄醫(yī)患溝通記錄醫(yī)患溝通記錄139知情同意書履行的主體-誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進行告知并簽字 ?；挤剑翰v書寫基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人 因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 搶救：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授

43、權(quán)的負責(zé)人140民法通則完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。無民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。 (2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人包括癡呆癥人。 法定代理人（監(jiān)護人）及順序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年

44、子女, 其他近親屬近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女 。141手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請專家：手術(shù)指導(dǎo)者 手術(shù)者142麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻

45、醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 143 輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品) 144 按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范操作檢驗項目臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應(yīng)回報單145 特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊

46、治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 同一次住院期間多次相同檢查、治療146 特殊檢查（治療）范圍 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第88條 ：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不 良后果和危險的檢查和治療。 3、臨床實驗性檢查和治療。 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。 147 病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目

47、前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。 148 使用自費藥品/耗材/診療項目/服務(wù)設(shè)施告知同意書 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 自動出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書胸腔、腹腔、肝臟、骨髓、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書經(jīng)外周植入的 中心靜脈導(dǎo)管知情同意書深靜脈置管術(shù)知情同意書使用自費藥品/耗材/診療項目/服務(wù)設(shè)施告知同意書氣管插管和機械通氣知情同意書氣管切開知情同意書149產(chǎn)科住院病歷1.經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩

48、同意書。2.剖宮產(chǎn) 若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者）,不需書寫術(shù) 前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷； 對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，寫術(shù) 前討論 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。 入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按、二種形式之一書寫。150 四、醫(yī) 囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注

49、“取消”字樣并簽名。 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。 151 處方管理辦法 （衛(wèi)生部令第53號） 處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 152 1、處方權(quán)的獲得 在注冊執(zhí)業(yè)地點申請批準(zhǔn) 普通處方權(quán) 麻精藥品 注冊醫(yī)師 簽名留樣及專用簽章備案 處方權(quán) 麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方： 進修醫(yī)師153 2、醫(yī)囑開具、書寫基本要求 醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

50、準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。154藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。155藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字

51、書寫。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 國際單位（IU）、單位(U)； 中藥飲片以克（g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。 156給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(iv drip或iv gtt)；.給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、

52、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；.給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat) 157為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。158 3、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病

53、歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。159長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序?qū)？谱o理常規(guī)及分級護理；重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；飲食；特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；檢查、化驗等。160常規(guī)醫(yī)囑開出時間同日、時開寫的多項醫(yī)囑同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑轉(zhuǎn)科、進行手術(shù)、分娩時重整醫(yī)囑161 4、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、

54、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。162臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括： (1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名稱。 (2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。 (3)擬施行手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。 (4)藥物敏感試驗。 (5)臨時應(yīng)用的藥物。 (6)會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫163五、輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 輔助檢查報告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗報告：申請單簽名申請單申請單申請單申請單171 六、病案首頁 病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁 醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫 住院費用：由財務(wù)部門填寫(費用清單)患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。 住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）172入院時情況 危: 指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進行搶救的。 急: 指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作, 急性中毒和意外損傷,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。