膽道病變課件

1、膽管病變膽囊癌（carcinoma of gallbladder）膽系腫瘤包括膽囊、膽管的良性和惡性腫瘤。良性少見，惡性相對多見。常見為膽囊癌和膽管癌。與膽系慢性炎癥和結(jié)石的長期刺激有關(guān)。膽囊癌多見于中老年女性，多發(fā)生于膽囊頸或底部。絕大部分為腺癌；80%呈浸潤性生長，20%呈乳頭狀生長。早期限于膽囊，晚期侵犯鄰近器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腺癌分型： 1.乳頭狀腺癌 可能由乳頭狀或息肉惡變而來，腫瘤向膽囊腔內(nèi)生長，影響膽囊排空，腫瘤表面有潰瘍，易引起感染。腫瘤如果阻塞膽囊頸，可使膽囊腫大，膽囊壁變薄，類似膽囊膿腫或積液。 2.浸潤型腺癌 較多見，約占腺癌的70%，可導(dǎo)致膽囊縮小，膽囊壁變硬且增厚。 3.

2、硬化型腺癌 可同時伴有膽道硬化，導(dǎo)致膽道任何部位發(fā)生梗阻。 4.粘液型腺癌 腫瘤松軟，容易破潰導(dǎo)致膽囊穿孔。膽囊癌影像學(xué)表現(xiàn)超生分為小結(jié)節(jié)型, 蕈傘型,厚壁型,混合型,實(shí)塊型。CT分三種類型膽囊壁增厚型：壁呈不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚。腔內(nèi)型：呈單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊。腫塊型：囊腔全被腫塊占據(jù)形成軟組織塊。增強(qiáng)后腫瘤及局部膽囊壁明顯強(qiáng)化。鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。有時伴膽囊結(jié)石。膽囊癌影像學(xué)表現(xiàn)MRI表現(xiàn)：膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)見T1WI低信號，T2WI稍高信號的實(shí)質(zhì)性腫塊。當(dāng)T2WI上腫塊周圍的肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)不規(guī)則高信號帶，提示腫瘤侵犯肝臟。鑒別診斷當(dāng)腫塊型膽囊癌侵犯周圍肝實(shí)質(zhì)時，易與肝癌混淆。膽囊癌引起的

3、膽道侵犯擴(kuò)張較肝癌引起的明顯，肝癌出現(xiàn)門靜脈侵犯及栓塞較多。膽囊壁增厚型膽囊癌應(yīng)與膽囊炎鑒別，膽囊壁明顯不規(guī)則增厚，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，明顯的膽道擴(kuò)張，周圍肝實(shí)質(zhì)侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移則支持膽囊癌診斷。膽囊癌（結(jié)節(jié)型）膽管癌（cholangiocarcinoma）指左、右肝管以下的肝外膽管癌。80%為腺癌。上段膽管癌（肝門部癌）：源于左右肝管及匯合部、肝總管。占肝外膽管癌50%。中段膽管癌：源于肝總管膽囊管匯合部以下至膽總管中段。下段膽管癌：源于膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段的腫瘤。膽管癌臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：多在5070歲之間，男性較多見生長方式：結(jié)節(jié)型、乳頭型、浸潤型（最常見）。結(jié)節(jié)型和乳頭型腫瘤在膽管

4、內(nèi)生長，形成腫塊。浸潤型則引起膽管局限性狹窄。右上腹痛，漸進(jìn)性黃疸，陶土樣大便（晚期）。膽管癌影像學(xué)表現(xiàn)【X線】PTC、ERCP可直接顯示膽管癌的部位和范圍。肝門部膽管癌分為局部浸潤狹窄型，息肉型和彌漫硬化型，主要表現(xiàn)為：膽管狹窄，息肉型充盈缺損，膽管阻塞中斷，梗阻上段膽管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，重度擴(kuò)張多呈“軟藤”狀。【MRI】MRCP顯示膽管擴(kuò)張及腫塊。 病因一般是由于膽囊內(nèi)壓增高，膽汁通過黏膜潰瘍進(jìn)入膽囊壁內(nèi)，引起以巨噬細(xì)胞浸潤為主的炎性反應(yīng)，形成黃色肉芽腫性病變。 病理XGC的病理表現(xiàn)為膽囊壁間局限性或彌漫性增厚，切面散在黃綠色結(jié)節(jié)，向外可侵犯鄰近組織。鏡下黃綠色結(jié)節(jié)是由增生的纖維母細(xì)胞、組織

5、細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和膽固醇的結(jié)晶體。 臨床表現(xiàn)XGC以中老年人為多見，女性多發(fā)男性，多有高脂血癥、糖尿病及酗酒病史。病人常有慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石病史，主訴右上腹疼痛，常有急性發(fā)作，伴有惡性、嘔吐，、黑便、體重下降。偶有血紅蛋白下降，白細(xì)胞增加比明顯，血沉增快；血淀粉酶和堿性磷酸酶增高少見。 影像學(xué)表現(xiàn)CT及MRI對XGC的診斷有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于B超。B超示膽囊壁增厚或有充盈缺損，輪廓不規(guī)則，大多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。CT主要表現(xiàn)為(1)膽囊壁局限性增厚的低密度單結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描動脈期呈環(huán)形增強(qiáng)，靜脈期緩慢充填：彌漫性增厚病例在增強(qiáng)動脈期表現(xiàn)為典型的“夾心餅干征”，門脈期可見低密度多發(fā)結(jié)節(jié)，多

6、結(jié)節(jié)病例表現(xiàn)為分隔或柵欄狀改變；膽道梗阻（obstruction of biliary tract）膽管腔狹窄或阻塞所致。病因：膽管或胰頭腫瘤、膽結(jié)石和炎性狹窄。阻塞性黃疸為主要臨床表現(xiàn)。主要應(yīng)用檢查：USG、CT、MRI。最可靠的檢查：PTC、ERCP。檢查目的：有無梗阻、梗阻部位、梗阻原因。影像學(xué)觀察的內(nèi)容：膽管擴(kuò)張的形態(tài)及程度、梗阻部位、梗阻端形態(tài)、鄰近及遠(yuǎn)處改變。膽道梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)【膽管擴(kuò)張】發(fā)現(xiàn)肝、內(nèi)外膽管擴(kuò)張即可認(rèn)為有膽道梗阻。CT顯示擴(kuò)張準(zhǔn)確率達(dá)98%100%。正常肝內(nèi)膽管一般不顯示，直徑3mm以下。直徑達(dá)5mm診斷之。肝總管和膽總管擴(kuò)張，直徑大于1cm以上。炎性狹窄膽管擴(kuò)張程度輕，呈枯枝狀或殘根狀；惡性腫瘤膽管中、重度擴(kuò)張，呈軟藤狀。【梗阻部位及梗阻端形態(tài)】 PTC、ERCP、膽囊造影螺旋CT三維重建膽道、MRCP直觀性好。分四段肝門段、胰上段、胰腺段和壺腹段。部位越高，惡性腫瘤的可能性越大。肝門部惡性腫瘤可能性大，胰上段結(jié)石多見，胰腺段和