安慶長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表

1、安慶市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表申請單位名稱（蓋章）：申請編號：機(jī)構(gòu)名稱單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人（聯(lián)系人）聯(lián)系電話護(hù)理機(jī)構(gòu)類型口醫(yī)院口護(hù)理院口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)口其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類口非營利口營利所有制形式醫(yī)療護(hù)理服務(wù)配備情況（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)填寫）口內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點醫(yī)務(wù)室口與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議社會保險登記證號以下根據(jù)機(jī)構(gòu)類型及實際情況對應(yīng)填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證號口事業(yè)單位法人證書號口民辦非企業(yè)單位登記證書號口營業(yè)執(zhí)照號機(jī)構(gòu)證書號衛(wèi)生技術(shù) 人員構(gòu)成人員類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他注冊醫(yī)生注冊護(hù)士藥師其他醫(yī)技人員合計養(yǎng)老護(hù)理員總?cè)藬?shù)高級中級初級其他人員設(shè)置護(hù)理病 區(qū)

2、及床位數(shù)護(hù)理病區(qū)床位數(shù)護(hù)理病區(qū)床位數(shù)護(hù)理病區(qū)床位數(shù)合 計本單位承諾：本次提供的所有申請材料均真實有效，如提供材料虛假、不真實的，承擔(dān)由此引起 的一切責(zé)任和后果。法人代表簽字：單位（蓋章）：年 月 日安慶市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)申請材料清單申請單位名稱（蓋章）：申請編號序號材料內(nèi)容起始 頁碼結(jié)束 頁碼1安慶市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表2以下材料的正本、副本復(fù)印件（原件須同時攜帶）-醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照社會保險登記證及社會保險繳費憑證養(yǎng)老護(hù)理員證書、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱及注冊證書3從業(yè)人員名單4服務(wù)設(shè)施設(shè)備清單5養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需提

3、供具備醫(yī)療護(hù)理服務(wù)條件的有關(guān)材料（與定點醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂的服務(wù)協(xié)議）6長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場所平面圖7前6個月的財務(wù)報表和業(yè)務(wù)量8內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄9申請前一年未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書10其他相關(guān)材料材料頁數(shù)合計填報人:填報時間:安慶市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施設(shè)備清單申請單位名稱（蓋章）：申請編號序號服務(wù)設(shè)施名稱啟用時間使用部門收費價格填報人:填報時間:注：“服務(wù)設(shè)施”指與失能護(hù)理相關(guān)的服務(wù)設(shè)施安慶市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名單申請單位名稱（蓋章）：申請編號廳P姓名性別職務(wù)、職稱身份證號任本單位社保起保時間填報人：填報時間：年 月 日注：1.養(yǎng)老護(hù)理員請

4、附養(yǎng)老護(hù)理員證書，另行裝訂；2.醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員請附專業(yè)技術(shù)職務(wù)職稱及執(zhí)業(yè)、注冊證書等復(fù)印件, 另行裝訂。安慶市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場所平面示意圖申請單位名稱（蓋章）：申請編號：建筑面積：平方米制作日期申請單位名稱（蓋章）注：本圖上北下南，請真實示意執(zhí)業(yè)場所平面布局圖（注明各科室的分布區(qū)域），準(zhǔn)確填報 實際業(yè)務(wù)用房面積并規(guī)范標(biāo)注（單位：米）有關(guān)事項說明一、填表說明1、本表用黑色水筆填寫或電腦制作， 要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實、有效2、“申請編號”由受理單位填寫。3.申請材料請按“清單”列表順序填寫。二、申請機(jī)構(gòu)須提供以下材料的正本、副本原件及復(fù)印件(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立

5、許可證。(2)事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照。(3)社會保險登記證(發(fā)證時間應(yīng)在遞交申請時的三個月之前)及繳費憑 證。(4)養(yǎng)老護(hù)理員證書、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱及注冊證書。三、還需提供(1)從業(yè)人員名單；(2)服務(wù)設(shè)施設(shè)備清單(“服務(wù)設(shè)施”指與失能護(hù)理相關(guān)的服務(wù)設(shè)施)；(3)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點醫(yī)務(wù)室的，需提供與定點醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心簽訂的服務(wù)協(xié)議；(4)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場所平面圖；(5)前6個月的收支情況、財務(wù)報表和照護(hù)業(yè)務(wù)量(包括護(hù)理人次、實際 開放床位數(shù)等)；(6)內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄；(7)申請前一年未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書；(8)其他相關(guān)材料。四、遞交申請材料時須攜帶 原件，復(fù)印件及其它材料均須加蓋本單位公章五、申請材料均為A4規(guī)格并按規(guī)定順序編制頁碼。六、申請材料除安慶市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)申請材料清單一式二份