急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用課件

1、急癥患者(hunzh)抗菌藥的合理應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)(f dn d xu)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所張永信第一頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用抗菌藥的作用(zuyng) 防治細菌感染及細菌性傳染病 的有效藥物 改善難治疾患預(yù)后、生存率的 重要(zhngyo)保證第二頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用常用(chn yn)與濫用 急癥(jzhng)含抗菌藥處方 30% 不合理用藥 40%第三頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用合理用藥基本(jbn)原則 及早確立致病原 熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學(xué)特性、不良反應(yīng)等) 病員狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況) 避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒

2、感染、聯(lián)合(linh)用藥) 正確的給藥方案第四頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用基本思路病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥發(fā)揮中、重度細菌(xjn)感染盡力明確病原菌每個品種最突出的藥理特點菌藥第五頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用急癥(jzhng)應(yīng)用抗菌藥注意事項掌握用藥指征，對危重病例、診斷不明不能排除細菌感染者，或老幼患者可適當放寬指征。用藥前，盡力先采集臨床檢查，作必要的細菌學(xué)檢查，包括涂片染色、培養(yǎng)。對重危病例、診斷不明、病原不明的感染，更應(yīng)重視。在病原菌尚未明確時，可先按經(jīng)驗療法規(guī)范用藥。經(jīng)驗療法根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)等特點，針對12種最可能的致病菌，依據(jù)當?shù)丶毦幟粢?guī)律選藥。

3、病原明確后可再調(diào)整。藥物以常用藥為主，如 內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可類等。毒性明顯的、新型品種、備用藥、二線藥一般不選。正確的給藥方案，劑量宜足，重型宜注射給藥，避免靜推?？咕幈苊馀c其他搶救藥混合(hnh)給藥，注意配伍禁忌。第六頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用葡萄球菌(p to qi jn)感染的藥物選擇首選 可選不產(chǎn)酶青G紅、林可、青V產(chǎn)酶耐酶青紅、一代(y di)頭孢、萬古耐甲氧西林萬古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹諾酮第七頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用鏈球菌(qijn)、腸球菌(qijn)感染溶血鏈青G紅、林可

4、、SMZTMP草綠鏈青G慶萬古肺球青G氨青、紅、一代(y di)頭孢腸球菌氨青(+慶)萬古、紅、哌拉、氟喹諾酮第八頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用G桿菌(gnjn)感染李斯德菌氨芐紅、SMZTMP炭疽桿菌(gnjn)青紅破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌白喉桿菌第九頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用G球菌(qijn)感染淋球菌青G曲松、大觀(dgun)、氟喹諾酮腦膜炎球菌青G氨芐、氯、SD第十頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用抗菌藥物(yow)的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 大腸桿菌 哌拉西林、慶大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感

5、染） 諾復(fù)沙星、頭孢氨芐 復(fù)方SMZ-TMP、其 他氟喹諾類腸肝菌屬（產(chǎn)氣、陰溝(yngu)） 氨基糖甙類 三代頭孢菌素、氟 喹諾變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌素、氟 喹諾酮類第十一頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用抗菌藥物(yow)的適應(yīng)癥 病原(bngyun)微生物 首選藥物 可選藥物 綠膿桿菌 頭孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 氟拉西林、頭孢哌酮、 氨曲南、亞胺配能、 其他假單胞菌屬 哌拉西林 其他氨基糖甙類 不動桿菌屬 氨基糖甙類 哌拉西林、頭孢他啶、 氟喹諾酮類 糞產(chǎn)堿菌類 哌拉西林 三代頭孢菌素第十二頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用其他(qt)致病菌

6、感染脆弱類桿菌(gnjn)甲硝唑氯、克林、頭霉素厭氧球菌青G氨青、克林、紅、甲硝唑念珠菌、隱球菌5FC+兩性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌兩性B同上第十三頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用其他(qt)致病菌感染支原體實驗室診斷未成為常規(guī)衣原體真菌增多(zn du)，藥物有限，兩性B應(yīng)用有限結(jié)核桿菌見多，耐藥第十四頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用經(jīng)驗(jngyn)療法(血源感染）感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可、紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合(linh)氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等氨基苷 腸桿

7、菌科 氨基苷 不動桿菌 真菌氣管切開、 腸桿菌科人工呼吸機 綠膿、不動 同上 同上慢性肺疾 金葡第十五頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用吸入肺炎 口腔(kuqing)厭氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制劑 、克林吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉甲硝唑 慶大克林 （院內(nèi)） 厭氧菌第十六頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨基青酶抑制劑 三代頭孢尿路手術(shù) 綠膿 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢流產(chǎn)(li chn)分娩后 腸球 甲硝或克林 脆弱類桿菌第十七頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑

8、制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管(dogun) 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青氨基苷 萬古或三代頭孢 念珠菌 氨基苷 綠膿 第十八頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用經(jīng)驗(jngyn)療法（腦膜炎）感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥2m 腸桿菌科 氨芐青、哌拉 氨芐青慶大 B鏈 三代(sn di)頭孢 腸球菌2m-10y 流感桿菌 肺球 氨芐青氯 呋新、三代頭孢 腦膜炎雙球成人 肺球 腦膜炎雙球 青、氨芐青 曲松、噻肟第十九頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用感染特點 可能(knng)致病菌 首選藥 次選藥免疫缺陷 肺球 三代頭孢 哌拉氨基苷嗜酒 腦膜炎雙

9、球60y 腸桿菌科 綠膿、流感 李斯德菌腦外手術(shù)后 金葡、綠膿 三代頭孢 美羅培南 腸桿菌科 +萬古 氨基苷第二十頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用經(jīng)驗(jngyn)療法（腦外傷后）感染(gnrn)特點 可能致病菌 首選藥 次選藥 4d 同腦外手術(shù)后 第二十一頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用經(jīng)驗療法(lio f)（腦膿腫）感染特點(tdin) 可能致病菌 首選藥 次選藥繼發(fā)于鼻竇炎 草綠鏈 青 氨芐青或萬古或紫紺型先心 繼發(fā)于中耳炎、 厭氧菌、 三代頭孢乳突炎、肺膿腫 腸桿菌科 +甲硝唑手術(shù)創(chuàng)傷后 金葡、腸桿菌科 耐酶青+哌拉 萬古+三代頭孢 哌拉+三唑巴坦第二十二頁，共八十頁。急癥

10、患者抗菌藥的合理應(yīng)用抗菌藥吸收(xshu)Tmax口服1 2h，肌注(j zh)30 40口服吸收好：頭4.6、克羅、阿莫、氯、利福、多 西、氧氟、洛美、氟羅、依諾SMZ，SD5FC，甲硝唑，異菸肼第二十三頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用組織(zzh)濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物(yow)可入，除包裹積液或膿稠第二十四頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用 抗菌藥在CSF中的濃度(nngd) 腦膜(nom)無炎癥時 腦膜(nom)炎時 腦膜(nom)炎時 腦膜(nom)炎

11、時 CSP濃度MIC CSP濃度MIC CSP濃度0.8/d） 兩性B 利福平 呋新 酮康唑 乙胺丁醇 西丁 （0.4/d） 乙硫異煙胺 氨曲南 伊曲康唑 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古第二十五頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用b -內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素(tu bo jn s)類其他b-內(nèi)酰胺類第二十六頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用青霉素類特點(tdin)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效(lioxio)肯定價廉第二十七頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡 腸球大腸(dchn

12、g)、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G + 耐酶青+ 氨青+ +哌拉+ +第二十八頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用耐酶青霉素產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注(j zh)0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1雙氯+23.8氟氯+略高同上青G+第二十九頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用廣譜(un p)青的MIC（mg/L） 羧芐 哌拉 阿洛 美洛金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.2肺球 0.15 0.01 0.1 0.025腸球 25 0.4 0.5 1大腸(dchng) 12.5 0.8 1-8 1-2腸桿 50 1.6 12.5 2-8肺桿 250 3.1 12

13、.5 12.5流感 0.5-32 0.02 0.06 0.2綠膿 50 6.5 12.5 25脆弱 4-128 25 1-128 1-128第三十頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用頭孢特點(tdin)具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏(gumn)少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴第三十一頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用頭孢菌素(tu bo jn s)抗菌譜 G+ G-一代 + +二代 + +三代(sn di) + +四代 + +第三十二頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐

14、高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服(kuf) + 注射第一代頭孢第三十三頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用第二代頭孢G+一代二代三代G-一代二代三代對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用(zuyng)呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向第三十四頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用第三代頭孢腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽(gndn)出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長，入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染第三十五頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用腦膜炎

15、患者(hunzh)靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物(yow)CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73第三十六頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透對金葡，腸桿菌(gnjn)與枸櫞酸桿菌(gnjn)( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染頭孢吡肟 cefepime第三十七頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用口服(kuf)頭孢克羅Cefaclor二代血濃度(nngd)較高，進食影響小呋新酯二代生物

16、利用度3652%，價昂克肟Cefixime三代對多數(shù)腸桿菌科細菌有效、半衰期長布烯Ceftibuten三代抗菌特點類似克肟，生物利用度高(7590%)第三十八頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用其他(qt)b-內(nèi)酰胺類頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類b-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類第三十九頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用 舒巴坦 他唑巴坦 克拉(kl)維酸抑酶作用 入CSF 國產(chǎn) b 內(nèi)酰胺酶抑制劑第四十頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 + + + +不動桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌 +中樞(z

17、hngsh)感染 + + 氨芐西林(x ln) 阿莫西林(x ln) 替卡西林(x ln) 頭孢哌酮 哌拉西林(x ln) 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三巴坦第四十一頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用頭霉素二代(r di)頭孢特點抗厭氧菌頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第四十二頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用 頭孢西丁 頭孢美唑?qū)π柩蹙?+ +對厭氧菌 + +對脆弱(curu)類桿菌 + +-+對酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l靜推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF + +第四十三頁，

18、共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用氧頭孢烯類拉氧頭孢 Moxalactam 出血傾向(qngxing)氟氧頭孢 Flomoxef 血濃度高、未見出血傾向 三代(sn di)頭孢抗厭氧菌第四十四頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用亞胺培南 Imipenem特廣譜G、G、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴重的G菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng)劑量(jling)不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)第四十五頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用碳青霉烯類美羅培南(Meropenem，美平)對人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用(hyng

19、)酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應(yīng)帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性無明顯中樞毒性第四十六頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌(gnjn)科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + +第四十七頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用單環(huán)類氨曲南 Aztreonam窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌對不動桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差耐酶低毒與青、

20、頭孢無交叉(jioch)過敏第四十八頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用適 應(yīng) 癥G菌危重感染多重耐藥G菌感染G菌腦膜炎淋病免疫缺陷(quxin)者、肝腎功能不全者感染院內(nèi)感染對青、頭孢過敏者G菌感染第四十九頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用上海地區(qū)醫(yī)院部分(b fen)腸桿科細菌ESBLS的檢出率 細菌(xjn) 檢出率 范圍 大腸桿菌 17.9 1.521.3 克雷伯菌 33.1 24.354.9 腸桿菌屬 17.8 8.238.6 枸櫞酸桿菌 13.0 13.439.0 變形桿菌 4.8 015.3 沙雷菌 4.5 摩根菌 1.8 第五十頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用部分腸

21、桿菌(gnjn)科細菌中產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株的耐藥率比較 藥物 大腸桿菌 克雷伯菌 枸櫞酸桿菌(gnjn) 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶哌拉西林 96.5 56.5 97.7 32.3 96.0 50.3頭孢V 94.0 21.4 97.4 22.5 100.0 54.7 頭孢呋新 92.6 14.7 95.4 16.8 100.0 39.1氨曲南 32.1 4.0 67.3 12.8 61.5 22.6頭孢美唑 14.2 6.9 17.3 9.2 54.2 54.5第五十一頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用部分腸桿菌(gnjn)科細菌中產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株的耐

22、藥率比較 抗菌藥 大腸(dchng)埃希菌 克雷白菌屬 變形桿菌 枸櫞酸菌屬 產(chǎn)酶/非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 / 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 / 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 / 非產(chǎn)酶 (546)/ (2505) (701) / (1417) (17) / (340) (27) / (181)頭孢噻肟 70.5 4.9 83.3 12.3 58.8 8.3 92.6 25.0頭孢曲松 69.3 4.5 86.2 12.2 56.2 8.4 92.6 25.4頭孢他啶 12.0 1.7 49.0 6.7 29.4 4.7 37.0 20.8頭孢吡肟 25.7 2.7 31.8 6.5 23.5 4.4 53.8 9.2亞胺培南 0.4

23、 0.4 1.0 0.6 0.0 0.9 0.0 1.6美羅培南 1.4 0.4 1.9 0.9 6.7 0.7 0.0 1.3第五十二頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用產(chǎn)ESBLS與非產(chǎn)酶株對酶抑制(yzh)復(fù)方劑的耐藥率藥物(yow) 大腸桿菌 克雷伯菌 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶優(yōu)力新 66.0 24.1 80.6 22.2力百汀 26.1 12.7 30.7 12.9特美汀 23.8 6.7 23.1 5.7舒普深 12.0 1.0 31.0 0特治星 0 2.8 29.2 1.4第五十三頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用ESBLs的檢測(jin c) 耐氨曲南 耐頭孢噻肟或他

24、定第五十四頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用ESBLS感染(gnrn)的用藥* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）* 頭霉素類* 四代(s di)頭孢不確切第五十五頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用氨基糖甙類抗生素重要的常用抗生素靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE 金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌 4-8h穩(wěn)定(wndng)不需作過敏試驗?zāi)图兓钙贩N對耐藥菌有效不同程度的耳、腎毒性價格便宜第五十六頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用氨基(nj)苷對細菌鈍化酶的穩(wěn)定性乙酰轉(zhuǎn)移酶 卡 慶 妥 奈替 阿米 異帕AAC(3)- AAC(3)- AAC(3)- AAC(3)- AA

25、C(2) AAC(6)- 不定(bdng) AAC(6)- 不定 AAC(6)- 不定 AAC(6)- 不定 第五十七頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用乙酰轉(zhuǎn)移酶 卡 慶 妥 奈替 阿米 異帕APH(3) O O O 不定(bdng) APH(2” ) ADD(4)(4”) O O O ADD(2”) 不定 第五十八頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用氨基糖甙類不耐酶耐酶慶大奈替米星 Netilmicin妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核(jih)小諾、核糖第五十九頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用毒

26、性 卡 鏈 西棱 慶 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 卡 阿米 西棱 慶 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 腎毒 妥慶 阿米鏈卡， 阿米慶、妥前庭(qintng)毒耳蝸(r w)毒第六十頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例(bngl)聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染第六十一頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用林可類抗G+ + 抗厭氧菌克林優(yōu)于林可 *抗菌作用強 *血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度(nngd)高 *偽膜性腸炎發(fā)

27、生率低第六十二頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類新品種T1/2b(h)抗菌作用劑量、用法(yn f)羅紅 Roxithromycin13次于紅0.3, 分1-2次克拉 Clarithromycin4.7對胞內(nèi)病原0.5, 分2次作用強阿齊 Azithromycin12-14同上0.25, 頓服羅他 Rokitamycin2次于紅0.2 tid半衰期長，組織(zzh)內(nèi)濃度高，不良反應(yīng)少第六十三頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用MRSA/MRSE 感染率越來越高美國NNIS (1991) 24.8%澳大利亞 (1992)28% 日本(r bn) (1993)53%歐洲ICUs

28、(1993)60% 上海華山醫(yī)院 (1985)24%天津 (1988)47%北京協(xié)和醫(yī)院 (1995)44%上海華山醫(yī)院 (1996)72%*60%表皮葡萄球菌為MRSE(美國)*52%凝固酶陰性葡萄球菌為MRSCoN(北京協(xié)和)Data:1. File on Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113-1193. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-8074. JAMA, 1995; 8: 639-6445. 天津醫(yī)藥，1989; 12: 7386. 臨床微生物學(xué)，1996; 2(3): 1-47. 中華(Zh

29、nghu)傳染病雜志，1996; 14(3): 148-151MRSA分離(fnl)率第六十四頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用長期(chngq)住院 (14天)ICU前期使用抗生素外科手術(shù)燒傷侵入性治療慢性(mn xng)疾病老年病人MRSA/MRSE 感染的危險(wixin)因素第六十五頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用MRSA/MRSE 感染(gnrn)可能是致命的MRSA/MRSE 感染：程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難死亡率可高達34-50經(jīng)研究證明：金葡菌與綠膿桿菌(l nn n jn)始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40NNIS 96年

30、報道: 表皮葡萄球菌已成為院內(nèi)感染首位致病菌約占31%資料：中華整形燒傷外科(wik)雜志1995; 1:49江蘇醫(yī)藥 1982; 8(11):9Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-23第六十六頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用穩(wěn)可信卓越(zhuyu)的臨床療效作者(zuzh) 疾病 病例數(shù)治愈率%Levine 心內(nèi)膜炎 1782%Myers 菌血癥 1587%Craven 菌血癥 1974%Coppens 菌血癥 888%Cafferkey 傷口感染/骨髓炎 19 89%Cafferkey 肺部感染 7 86% D

31、ata: 1. Ann Intern Med 1982;97:330. 2. J Infect Dis 1982;145:532. 3. J Infect Dis 1983;147:137. 4. Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 5. J Antimicrob Chemother 1982;9:69. 6. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301.萬古霉素治療(zhlio)MRSA感染的有效性第六十七頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用MRSA、MRSE 嚴重(ynzhng)感染萬古霉素30mg/kg分二次靜滴敗血

32、癥、G+心內(nèi)膜炎36W瓣膜(bnm)修補術(shù)后G+心內(nèi)膜炎6W阿米卡星利福平第六十八頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用去甲萬古治療(zhlio)嚴重葡萄球菌感染療效感染例數(shù)痊愈(quny)顯效進步無效敗血癥183366呼吸道感染1721032腹腔膽系感染55000皮膚軟組織感染34181213泌尿系感染30300合計7728231011第六十九頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用去甲(q ji)萬古的不良反應(yīng)皮疹2例脫發(fā)1例惡心、納差1例GPT1例耳鳴(r mng)、聽力減1例WBC-時減少2例不良反應(yīng)11%第七十頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用歐洲藥典(yodin)嚴格規(guī)定，萬古霉

33、素純度不得低于93“穩(wěn)可信”純度95，去甲萬古霉素純度僅81.6%97年Korman等人對224例病人的回顧性研究顯示：應(yīng)用穩(wěn)可信的病人，皮膚副反應(yīng)發(fā)生率為0Study: Korman et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy(1997) 39,371-381資料(zlio)來源：中國藥品生物制品檢定所 1994.11.28穩(wěn)可信最高的純度(chnd)、最低的副反應(yīng) 第七十一頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用當只有(zhyu)血清肌酐數(shù)據(jù)，以下公式可導(dǎo)出肌酐清除率：男性：體重(公斤)(140-年齡) 女性：0.85以上數(shù)據(jù) 720血清肌酐濃度(毫克/升)摘自 modellering et al肌酐清除率(毫升(ho shn)/分鐘)萬古霉素劑量(毫克/24小時)1001,545 901,390 801,235 701,080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155穩(wěn)可信 劑量(jling)及用法 腎功能不全及年長病人第七十二頁，共八十頁。急癥患者抗菌藥的合理應(yīng)用TDM(mg/L) 治療濃