急性上消化道出血急診診治流程專家共識課件

1、急性上消化道出血急診診治(zhnzh)流程專家共識第一頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識是指屈氏韌帶以上的消化道（食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道）的急性出血(ch xi)，是臨床常見急癥。定義(dngy)第二頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識病因(bngyn)分類非靜脈曲張(jngmi-qzhng)出血靜脈曲張(jngmi-qzhng)出血第三頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識常見病因（前三位）十二指腸(sh rzhchng)潰瘍，胃潰瘍食管(shgun)靜脈曲張第四頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識急診醫(yī)師應正確、迅速、

2、合理的診治(zhnzh)急性上消化道出血。大多數(shù)急性上消化道出血的病人首診于急診科，病人常以頭暈，乏力(f l)，暈厥等不典型癥狀就診。中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦(tujin)使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進行評估、治療和管理。第五頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識急性上消化道出血(ch xi)（或疑似） 急性上消化道出血(ch xi)急診診治流程 以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便。伴有周圍循環(huán)功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥）就診的患者，急診醫(yī)師應保持高度警惕，積極明確(mngqu)或排除上消化道出血的診 治。緊急評估第六頁，共二十八頁

3、。急性上消化道出血急診診治流程專家共識緊急(jnj)評估(1)患者意識(y sh)喪失、呼吸停止和大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復蘇。意識判斷A 氣道B 呼吸C 循環(huán)第七頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識對未出現(xiàn)呼吸心跳停止(tngzh)的病人，首先進行意識狀態(tài)的判斷。Glassgow評分8分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取保護措施。緊急(jnj)評估(2)意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）眼睛運動 語言 肢體運動 按要求活動肢體 準確對答 疼痛能定位躲避自主睜眼 文不對題 疼痛躲避運動呼喚時可睜眼 能說斷續(xù)語言 疼痛刺激肢體屈曲疼痛時可睜眼 能發(fā)音不成詞 疼痛刺激肢體強直

4、不睜眼 無語言 無運動第八頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識緊急(jnj)評估(3)氣道是否通暢，是否喪失了氣道保護(boh)能力。呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫(jingp)及氧合不良。 測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間，估計失血量，判斷患者血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定。 第九頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識緊急(jnj)處置（1）常規(guī)(chnggu)處理吸氧、心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)(chx)監(jiān)測對嚴重出血的病人，開放兩條及以上的通暢靜脈液路，配血，液體復蘇。 意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙者將頭偏向一側，避免

5、誤吸意識清楚，能夠配合的患者可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血第十頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識緊急(jnj)處置（2）液體(yt)復蘇常用復蘇液體(yt)：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。輸血：病情危重時輸液和輸血應當相繼或同時進行。限制性液體復蘇及液體控制：1門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者避免避免過度輸血或輸液，以免導致繼續(xù)或再出血；2避免僅用生理鹽水擴容，以免加重或加速腹水或其他血管外液的蓄積；3高齡，伴心肺腎疾病的患者防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。血容量充足的判定及輸血的目的：1.收縮壓90120

6、mmHg;2.脈搏100次分；3.尿量40mlh;4.血鈉140mmolL；5.神志清楚或好轉；6.無明顯脫水貌血管活性藥物的使用：積極補液的前提下患者的血壓仍不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當選用血管活性藥物（多巴胺）第十一頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識緊急(jnj)處置（3）初始(ch sh)藥物治療藥物(yow)治療是急性上消化出血的首選治療手段病情危重，特別是初次發(fā)病既往病史不詳者靜脈應用生長抑素+質子泵抑制劑上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張出血血管加壓素+抗生素明確病因后，再根據(jù)具體情況調整治療方案第十二頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診

7、診治流程專家共識緊急(jnj)處置（4）初始藥物(yow)治療 常用(chn yn)藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及類似物抗菌藥物止血藥物第十三頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識緊急(jnj)處置（5）生長抑素作用機制：由十四個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內臟血流，降低門靜脈壓力、抑制胃酸和胃蛋白酶(wi dn bi mi)分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌臨床應用：肝硬化食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一；也被用于急性(jxng)非靜脈曲張出血的治療第十四頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識緊急(jnj)處置（6）生長抑素的特點(tdin)可

8、以迅速(xn s)有效的控制急性上消化道出血預防早期再出血的發(fā)生有效預防內鏡治療后的肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內鏡治療的成功率可以顯著降低消化潰瘍出血患者的手術率對高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內臟血流動力學，出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量第十五頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識緊急(jnj)處置（7） 生長抑素的用法(yn f)用法：首劑量0.25快速靜脈滴注(jn mi d zh)或緩慢推注后，持續(xù)進行0.25h靜脈滴注(jn mi d zh)或泵入，療程5天。兩次輸液給藥間隔大于35分鐘的情況下應重新靜脈推注0.25 以確保給藥的連續(xù)性，當出血停止后（一

9、般1224小時內）繼續(xù)用藥4872小時，以防再出血。靜脈泵的使用：生長抑素3 +生理鹽水50ml或5葡萄糖50ml 以4.1mlh持續(xù)泵入高?；颊撸焊邉┝?.5mgh持續(xù)滴注或泵入，改善患者內臟血流動力學，出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)量，難以控制的急性上消化道出血可根據(jù)病情多次重復0.25mg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達三次。第十六頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識緊急(jnj)處置（8）抑酸藥物(yow)：質子泵抑制劑，奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等 H2受體拮抗劑：法莫替丁、雷尼替丁等作用機制：提高胃內PH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成(xngchng

10、)，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可以治療消化潰瘍。使用方法：埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理藥物之一。埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mgh持續(xù)靜脈泵入，或奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mgh輸注持續(xù)72小時或泮托拉唑40mg次12次天靜脈滴注；法莫替丁20mg+生理鹽水20ml靜脈推注，2次天或雷尼替丁50mg次稀釋后緩慢推注（超過10分鐘）每68小時給藥一次。血管加壓素及其類似物：垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等用法：垂體后葉素或血管加壓素0.20.4Umin持續(xù)靜脈泵入,最高可加至0.8umin（使用不應超過24小時），治療過程中可根據(jù)患者心血管疾病

11、情況以及對藥物的反應聯(lián)合靜脈輸注硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于第十七頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識90mmHg.特利加壓素：起始劑量2mg4h,出血停止后可改為1mg次，2次天,一般維持(wich)5天，以預防早期在出血?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者，活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥有助于止血，并可以減少(jinsho)早期在出血及感染，提高存活率?？墒褂绵Z酮類，耐藥著可使用頭孢類。止血藥物：不推薦作為一線藥物使用，沒有凝血功能障礙者，應避免濫用；有凝血功能障礙著可靜脈注射維生素k1，為防止繼發(fā)性纖溶可使用止血芳酸；插胃管者可灌注硫

12、糖鋁混懸液或冰凍(bngdng)去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100200ml）第十八頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識二次評估(pn )在解除危機生命的情況、液體復蘇和初始經(jīng)驗治療開始后;或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進行(jnxng)二次評估-全面評估。病史：詳細(xingx)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷。全面查體：重點注意血流動力學狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或門脈高壓體征、直腸指診。實驗室和輔助檢查:血細胞分析、肝功腎功和電解質、凝血功能、血型、常規(guī)心電圖、胸片、腹部彩超第十九頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識病

13、情嚴重程度與失血量呈正相關。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)(zhsh)是判斷失血量的重要指標之一病情嚴重程度(chngd)的評估 上消化道出血(ch xi)病情嚴重程度分級無變化700.5分級失血量ml血壓mmhg心率（次min）血紅蛋白（gL）癥狀休克指數(shù)輕度中度重度500500-10001500基本正常下降收縮壓80正常10012070-100頭暈暈厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意識模糊1.01.5第二十頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識是否存在(cnzi)活動性出血的評估1嘔血(u xu)或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活

14、躍。2經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或是暫時好轉而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(bdng)，稍穩(wěn)定又在下降3紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)址紅細胞計數(shù)持續(xù)增高4補液及尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高5胃管抽出物有較多新鮮血第二十一頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識出血預后(yhu)的評估Rockall評分：臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)進行急性(jxng)上消化道出血患者再出血和死亡危險的評估。Blatchford評分：適合在急診治療(zhlio)中早期應用。評分6為中高危，6分為低危Child-Pugh分級：是評價肝硬化門靜脈高壓癥

15、患者肝儲備功能的最常用手段，有重要的預測預后價值。第二十二頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識急性上消化道出血患者(hunzh)的Blatchford評分項目(xingm)檢測(jin c)結果評分收縮壓mmhg100-10990-9990123血尿素氮mmolL6.5-7.98.0-9.910.0-24.9252346血紅蛋白gL男性120-129100-119100女性100-11910013616其他表現(xiàn)脈搏100次min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222第二十三頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識Rockall再出血和死亡危險性評分(png fn)系統(tǒng)變

16、量(binling)評分(png fn)年齡（歲）060160-792803-休克狀態(tài)無休克心動過速低血壓-伴發(fā)疾病無-心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內鏡診斷無變化Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內鏡下出血征象無或有黑斑-上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血第二十四頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識肝硬化肝功能損害嚴重(ynzhng)程度的Child-Pugh分級項目(xingm)分數(shù)(fnsh)123肝性腦?。墸o12級34級腹水無輕中度，對利尿藥有反應張力性腹水，對利尿藥反應差膽紅素（mmolL）3

17、434-5151白蛋白gl3528-3528凝血酶原時間延長(s)44-66國際標準化比值（INR）1.71.72.32.3第二十五頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識其他(qt)治療三腔兩囊管壓迫止血:對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血(ch xi)的患者出血(ch xi)較兇猛，可以先氣囊壓迫為內鏡或介入手術止血獲得時機。急診內鏡檢查與治療：對于十二指腸(sh rzhchng)潰瘍或胃潰瘍出血的患者，可以在進行內鏡檢查的同時進行治療并取活檢做病理。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，了解曲張程度并進行治療（食管靜脈曲張?zhí)自g）介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）：急性大

18、出血無法控制的患者應當及早考慮行介入治療。外科手術治療：急診外科手術控制曲張靜脈出血和預防再出血的效果確實,但圍手術期病死率高,術后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內鏡治療無效、無法施行TIPSS的情況下方可使用。Child-Pugh C級肝硬化患者不宜施行急診外科手術。必要時可考慮肝移植。第二十六頁，共二十八頁。急性上消化道出血急診診治流程專家共識治療后病情再次(zi c)評估經(jīng)治療后再次評估患者出血是否得到有效控制，若仍可能存在活動性出血，可根據(jù)患者病情(bngqng)選擇重復內鏡治療或外科手術治療。對嚴重出血患者或因臟器底灌注而引起相應并發(fā)癥的患者，應盡快收入ICU病房進行加強監(jiān)護治療。轉診?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪，對于高齡合并多種慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，無論(wln)出血