阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征培訓(xùn)教學(xué)課件

1、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）與高血壓相關(guān)關(guān)系的研究進(jìn)展OSAS定義（一）OSAS：obstructive sleep apnea syndrome睡眠期間，上氣道間歇性完全或部分阻塞所致口鼻氣流消失，出現(xiàn)呼吸暫停但胸腹式呼吸仍然存在。臨床特點(diǎn)：慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、反復(fù)微覺(jué)醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡及記憶力下降，并可引起多種心、腦、肺并發(fā)癥或其他多器官損害、自主神經(jīng)功能紊亂等。OSAS相關(guān)定義1、睡眠呼吸暫停（sleep apnea，SA）：是指患者在睡眠過(guò)程中出現(xiàn) 口鼻氣流均中斷或明顯減弱（較基線(xiàn)幅度 90%）10秒鐘以上。2、低通氣（hypopnea）：

2、是指睡眠時(shí)雖然沒(méi)有發(fā)生呼吸暫停，但睡 眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%（30%）以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降3%（4%），持續(xù)10秒鐘以上。3、呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopnea index，AHI）：是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，是呼吸暫停嚴(yán)重程度的測(cè)量指標(biāo)。AHI=（總呼吸暫停次數(shù)+總低通氣次數(shù)）/總睡眠時(shí)間（單位：次/h）。OSAS相關(guān)定義4、阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣（OSA）：是指睡眠時(shí)由氣道完全或部分阻塞所致的呼吸暫?；虻屯?。 5、中樞性睡眠呼吸暫停和低通氣（CSA）：是指睡眠時(shí)由于呼吸中樞對(duì)呼吸肌的驅(qū)動(dòng)力完全或部分消失所致的呼吸

3、暫?；虻屯狻?、混合性睡眠呼吸暫停（MSA）:1次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，仍無(wú)口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過(guò)程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。阻塞性 中樞性 混合型 上氣道解剖7口咽負(fù)壓（上氣道的活動(dòng)下降、小咽腔、咽阻力增高, 增高的向上的阻力）、上氣道松弛動(dòng)脈氧分壓基線(xiàn)氣道彌散的程度阻塞肺容積化學(xué)受體敏感性中樞性睡眠呼吸暫停醒覺(jué)能力睡眠開(kāi)始呼吸暫停PO2PCO2pH從睡眠至醒覺(jué)氣流的恢復(fù)恢復(fù)到睡眠根本機(jī)理原發(fā)的活動(dòng)OSA的原發(fā)順序及致病機(jī)理OSAS危險(xiǎn)因素OSAS相關(guān)高血壓1、年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕

4、經(jīng)后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定2、肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（BMI）25kg/m23、性別：男性明顯多于女性4、長(zhǎng)期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物 5、長(zhǎng)期重度吸煙6、鼻咽疾?。罕乔蛔枞ū侵懈羝⒈羌追蚀?、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、II以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙、小頜畸形等 7、家族史8、其他疾病：甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。㎡SAS流行病學(xué)在美國(guó)，中年人群中的患病率為 3%-17% 在我國(guó)，成人中的

5、患病率約為4%年齡的增長(zhǎng)，患病率逐漸增加睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的流行病學(xué)幾個(gè)不同來(lái)源的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：1、30%80%的高血壓患者伴有OSAS；2、50%92%的OSAS患者合并高血壓，而與之相匹配的一般人群中高血壓患病率約為20%3、我國(guó)OSAS人群高血壓患病率為46%4、在難治性高血壓中OSAS發(fā)生率高達(dá)77%-83% ，且55.5%-64%為中重度OSAS 5、2003年開(kāi)始，美國(guó)高血壓預(yù)防治療和評(píng)價(jià)委員會(huì)第七次會(huì)議將睡眠呼吸暫停作為繼發(fā)性高血壓的首要病因。OSAS和高血壓的相關(guān)性AHI與高血壓患病率的關(guān)系12中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12)

6、夜間最低血氧飽和度與高血壓患病率關(guān)系13中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12)OSAS與多種心血管疾病密切相關(guān)高血壓心律失常糖尿病、代謝綜合征、卒中等肺動(dòng)脈高壓冠心病 OSAS交感神經(jīng)亢進(jìn)：心率增加，心肌收縮力增加，心排出量增加血管活性物質(zhì)增加、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)：血漿兒茶酚胺水平、氧自由基、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素增加，NO減少，外周血管阻力增加胰島素抵抗：血管內(nèi)皮收縮與舒張調(diào)節(jié)功能減弱，刺激中樞交感神經(jīng)活性或鈉潴留胸內(nèi)壓改變：靜脈回流增加，左心前負(fù)荷增加，心排量增加OSAS致高血壓的機(jī)制高血壓致OSAHS的可能機(jī)制上氣道張力：減低容量負(fù)荷增加和體液再分布

7、醛固酮增多：液體潴留、上呼吸道鹽皮質(zhì)激素受體及中樞鹽皮質(zhì)激素受體活化Jhamb M, Unruh M. Bidirectional relationship of hypertension with obstructive sleep apnea. Current opinion in pulmonary medicine. 2014;20:558-564病理生理OSAS高危人群的識(shí)別1、難治性高血壓，或血壓晝夜節(jié)律為非杓型或反杓型；2、夜間反復(fù)發(fā)生心絞痛，難以緩解的嚴(yán)重心肌缺血；3、夜間頑固性嚴(yán)重、復(fù)雜、難以糾正的心律失常，以緩慢 心律失?；蚩炻惶嫘孕穆墒С橹髡?；4、頑固性充血性心力衰竭

8、；5、難以解釋的白天低氧血癥和紅細(xì)胞增多癥、血液粘滯度 增加；6、胰島素抵抗、難以控制的糖尿病等。OSAS臨床表現(xiàn)響亮而不均勻打鼾睡眠中呼吸暫停和憋醒晨起口干、頭痛、頭暈OSAS相關(guān)高血壓表現(xiàn)清晨血壓明顯升高、白天及睡前血壓偏低非杓形血壓伴隨呼吸暫停的血壓周期性升高單純抗高血壓藥物治療效果較差，頑固性高血壓常見(jiàn)問(wèn)診1、向同床人及家人詢(xún)問(wèn)夜間睡眠時(shí)有無(wú)打鼾、打鼾程度、鼾聲是否規(guī)律、有無(wú)呼吸暫停情況2、是否反復(fù)發(fā)生覺(jué)醒3、是否存在夜尿增多4、晨起是否頭暈、頭痛5、白天有無(wú)嗜睡及其程度6、遺尿、性功能障礙7、心腦血管并發(fā)癥體格檢查1、肥胖（身高、體重、體重指數(shù)）、頸粗短；2、鼻咽疾?。罕侵懈羝?、鼻

9、甲肥大、鼻息肉、扁桃體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、小頜畸形、下頜后縮;3、心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；4、甲狀腺功能低下、肢端肥大、腦垂體病。OSAS相關(guān)高血壓的診斷雙向診斷：OSAS+高血壓持續(xù)性、夜間或清晨高血壓上呼吸道任何部位的狹窄及阻塞，夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡OSAS診斷：病史、體征和睡眠呼吸監(jiān)測(cè)除外其他繼發(fā)性高血壓（原醛），腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等除外有打鼾、白天嗜睡等表現(xiàn)的疾?。▎渭凎Y、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、發(fā)作性睡病）整夜多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè) 是診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)：阻塞事件15次/h（包括呼吸暫停、低通氣呼吸相關(guān)的覺(jué)醒，即R

10、DI15次/h）；反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI大于或等于5次/h。一般需要整夜7h的睡眠。 包括腦電圖、二導(dǎo)眼電圖、下頜頦肌電圖、心電圖、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌肌電圖等。 阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）25常用術(shù)語(yǔ)26AHI即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index)，又稱(chēng)RDI，等于AI+HI夜間最低血氧飽和度夜間平均血氧飽和度TS90%即血氧飽和度90%時(shí)間占監(jiān)測(cè)總時(shí)間百分比ODI4即血減飽和度指數(shù)，指每小時(shí)血氧飽和度下降4%的次數(shù)RIT即睡眠呼吸暫停低通氣時(shí)間指數(shù)(respiratoria impair time)LSpO2Mea

11、nSpO2最長(zhǎng)暫停時(shí)間最長(zhǎng)的一次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間其它時(shí)間監(jiān)測(cè) 夜間分段PSG監(jiān)測(cè)：同一天晚上的前2-4h進(jìn)行監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行2-4h的CPAP壓力調(diào)定。 午間小睡的PSG監(jiān)測(cè)：對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要2-4h的睡眠時(shí)間才能滿(mǎn)足OSAHS的診斷，存在一定的失敗率和假陰性率。PSG應(yīng)用指征1、臨床上懷疑為OSAS者；2、臨床上其他癥狀體征支持患有睡眠呼吸障礙；3、難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；4、原因不明的心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓和肺動(dòng)脈高壓5、監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧；6、認(rèn)知障礙明顯，夜尿所欲腦部及泌尿疾病程度不平行者；7、評(píng)價(jià)治療效果其它實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)

12、數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度等指標(biāo)；動(dòng)脈血?dú)夥治?；血生化：血脂、血糖；X線(xiàn)胸片；心電圖；心臟超聲。成人OSAS病情程度與AHI和/或低氧血癥程度判斷依據(jù) AHI 5 SO2 90% 正常 5 AHI 15 85% SO2 90% 輕度 15 AHI 30 80% SO2 30 SO2 80% 重度 不匹配者以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OSAHS病情程度評(píng)判，注明低 氧血癥情況。打鼾程度評(píng)價(jià)程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)輕度打鼾較正常人聲音粗重中度打鼾鼾聲響亮程度大于普通人說(shuō)話(huà)聲音重度打鼾鼾聲響亮以至同一房間的人無(wú)法入睡OSAS相關(guān)高血壓診斷鑒別診斷（一）單純鼾癥：AHI 5次/h，白天無(wú)癥狀上氣道

13、阻力綜合征：夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力升高，但AHI 45mmHg，多數(shù)患者合并OSAHS。鑒別診斷（二）發(fā)作性睡?。弘y以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)。不寧腿綜合征：日間犯困，夜間強(qiáng)烈需求腿動(dòng)，常伴異樣不適感，安靜或臥位時(shí)嚴(yán)重，活動(dòng)時(shí)緩解，夜間入睡前加重，PSG監(jiān)測(cè)有典型的周期性腿動(dòng)，應(yīng)和睡眠呼吸事件相關(guān)的腿動(dòng)鑒別。睡眠中周期性腿動(dòng)OSAS相關(guān)高血壓的治療雙向治療：治療OSAS+治療高血壓病因治療生活方式干預(yù)：減重、戒煙戒酒、避免日間 過(guò)勞、側(cè)位睡眠、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物。口腔矯正器：?jiǎn)渭凎Y及輕中度OSAS患者外科手術(shù)：有明確解剖學(xué)異常者（懸雍垂腭咽成形術(shù)（UP

14、PP）及改良術(shù)、下頜骨前徙術(shù)等無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療（ CPAP）治療和雙水 平正壓（BiPAP）通氣降壓藥物理想的降壓藥物是在有效的降低血壓同時(shí)，又能減輕睡眠期間呼吸暫停癥狀的藥物；資料欠缺ACEI/ARB、利尿劑、CCB單用或聯(lián)合螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）不首選受體阻滯劑（加重心動(dòng)過(guò)緩、加重氣道阻力）不宜選用可樂(lè)定等中樞降壓藥（呼吸抑制）抗血小板治療CPAP治療治療OSAS可預(yù)防高血壓發(fā)生治療OSAS可改善高血壓的水平治療OSAS在合并中重度OSAS的高血壓患者獲益明顯聯(lián)合治療對(duì)合并OSAS的高血壓患者更獲益CPAP治療OSAHS機(jī)制CPAP的壓力降低上氣道阻力、克服咽部閉合壓使用CPAP后

15、呼氣肌活動(dòng)增強(qiáng)CPAP形成的經(jīng)鼻呼吸對(duì)上氣道的擴(kuò)張作用適應(yīng)癥中、重度OSAHS患者輕度OSAHS患者但癥狀明顯（白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等），合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等經(jīng)過(guò)其它治療后仍存在OSASOSHAS合并COPD患者，即重疊綜合征OSAHS圍術(shù)期患者以下情況應(yīng)慎用胸部X線(xiàn)或CT發(fā)現(xiàn)肺大泡氣胸或縱膈氣腫血壓明顯降低或休克時(shí)急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制青光眼CPAP壓力調(diào)定理想壓力水平：能夠消除在各睡眠期及各種睡眠體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平，并保持整夜睡眠中的SaO2 90%，并能為患者所接受。

16、治療效果體現(xiàn)： 睡眠期鼾聲、憋氣消退，無(wú)間歇性缺氧， SaO2 正常白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀顯著好轉(zhuǎn)或消失相關(guān)并發(fā)癥如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中得到改善。CPAP治療失敗的主要原因面罩或機(jī)型選擇不適當(dāng)：呼氣阻力或鼻腔壓力過(guò)大，可利用延遲設(shè)置或改用BiPAPCPAP壓力設(shè)定不合適或氣流不同步：OSAHS患者通常有兩種，一種隨睡眠期及各種睡眠體位不同而最低有效治療壓波動(dòng)較大，而另一種則波動(dòng)較小。對(duì)前一種使用恒定壓力水平CPAP治療往往易于發(fā)生不適而致治療中斷，而使用auto-CPAP則可能避免這一弊端。對(duì)使用BiPAP治療的患者，若所用機(jī)型因同步觸發(fā)靈敏度差或故障而感到氣

17、流不同步時(shí)也可致治療失敗，此時(shí)應(yīng)該用同步觸發(fā)靈敏度佳的機(jī)型發(fā)生CPAP治療的相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥。氣道正壓通氣治療的不良反應(yīng)除以上所提治療壓力不當(dāng)和氣流不同步以外，主要與鼻面罩不適有關(guān)。包括面罩壓迫、鼻腔干燥、口干等。 面罩壓迫痕跡的處理選用最合適的面罩開(kāi)機(jī)時(shí)臥位進(jìn)行調(diào)節(jié)面罩大小矯正調(diào)節(jié)或更新角度調(diào)節(jié)器或面罩于面罩下加硅膠膜墊交替使用兩種不同的面罩局部涂油膏或其他皮膚創(chuàng)傷愈合劑用塑形面罩44面罩不適(漏氣和結(jié)合膜炎)的處理使用最適合的面罩，包括：開(kāi)機(jī)時(shí)進(jìn)行臥位調(diào)節(jié)、對(duì)面罩大小的校正、調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)器或改變面罩類(lèi)型使用合適的瓣片(密閉膜)或面罩下加墊片，更新角度調(diào)節(jié)器，使用鼻腔面罩，蒙眼罩，用塑形

18、面罩，眼科就診 45口腔矯治器將軟腭上抬以減少振動(dòng)消除鼾聲牽引舌體向前伴下頜前移，使上氣道前壁向前、上氣道擴(kuò)大引導(dǎo)下頜向前伴舌體前移動(dòng)使氣道擴(kuò)張軟腭作用器、舌牽引器、下頜前移器禁忌證：嚴(yán)重的下頜關(guān)節(jié)；牙體、牙周疾患；牙齒數(shù)目過(guò)少；有嚴(yán)重鼻塞46口腔矯治器的療效對(duì)輕中重度患者均有效療效決定于治療前AHI的大小，AHI60h者僅為22，總的日間癥狀改善率達(dá)85亞洲人群下頜結(jié)構(gòu)異常發(fā)病率高， 較適合口腔矯治器治療口腔矯治器不能根治OSAHS， 必須每晚整夜使用4、氧療大多數(shù)情況下，單純氧療并不能作為OSAHS患者唯一的治療措施但是：原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠時(shí)動(dòng)脈氧飽和度下降明顯，可給予氧療夜間氧療或長(zhǎng)期氧療對(duì)COPD合并低氧血癥是合理、有意義的OSAHS患者接受nCPAP時(shí)，如果壓力較大時(shí)血氧飽和度升高仍不理想時(shí)，同時(shí)也可加用氧療47 2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明治療OSAS可預(yù)防高血壓發(fā)生治療OSAS可改善高血壓的水平治療OSAS在合并中重度OSAS的難治性高血壓患者獲益明顯治療后隨訪病情總體隨訪：家屬注意鼾聲變化、憋氣及白天嗜睡情況，鼾聲時(shí)斷時(shí)續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情