單支架術(shù)及分支保護(hù)技術(shù)

1、單支架術(shù)及分支保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用郭寧西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院世界上沒(méi)有兩片完全相同的樹(shù)葉 萊布尼茨人不能兩次踏入同一條河流赫拉克利特 世界上沒(méi)有兩個(gè)完全一樣的分叉病變每個(gè)分叉病變解剖形態(tài)、病變特點(diǎn)不同；病變隨著手術(shù)操作會(huì)動(dòng)態(tài)變化。技術(shù)更復(fù)雜、需要更多時(shí)間、更多并發(fā)癥、如何優(yōu)化治療？目錄分叉病變的處理策略與原則單支架術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)何時(shí)需要邊支保護(hù)單支架術(shù)的邊支保護(hù)方法對(duì)于大多數(shù)分叉病變，Provisional Stenting是比較好的處理方法。Simple is Better! 適合單支架的一定要選擇單支架。 分叉病變的處理策略 Carrie D. TCTMD website單支架術(shù) vs. 多支架術(shù)

2、薈萃分析1. TLR / TVR的比較1101000.10.01Pan et alColombo et alNORDICFerenc et al.BBC ONECACTUSOverallFavors ProvisionalFavors Two-StentRelative Risk (95% CI)0.56 (0.23-1.51)P = 0.450.8%Provisional1.7%Two StentBrar et al. EuroIntervention 2009;5:475-84單支架術(shù) vs. 多支架術(shù) 薈萃分析2. 支架內(nèi)血栓的比較Brar et al. EuroIntervention

3、 2009;5:475-84單支架術(shù) vs. 多支架術(shù) 薈萃分析3. 心梗的比較分叉病變的處理原則Keep it OpenProvisionalTwo Stents邊支不適宜植入支架（邊支較小）。邊支無(wú)開(kāi)口病變。適合SB急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)小者。邊支必要時(shí)植入支架。真分叉SB直徑2.5mmSB開(kāi)口狹窄重(90%)SB和MB角度小SB和MB角度大，估計(jì)再進(jìn)入SB有困難預(yù)擴(kuò)后SB殘余狹窄高、夾層或?yàn)l臨閉塞Provisional T主支和分支夾角70度 Provisional Y主支和分支夾角70度TAP是否是真性分叉病變？ (主支和分支血管狹窄50%)非 是主支血管置入支架，分支血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張 分支血管

4、是否適合放支架？分支血管病變，從開(kāi)口向遠(yuǎn)端彌漫超過(guò)3mm以上選擇性置入兩個(gè)支架（主支和分支）分支血管Provisional支架術(shù)Provisional Stenting或 Keep It Open非是非 是分叉病變處理流程圖Alaide Chieffo et al 2012 TCT目錄分叉病變的處理策略與原則單支架術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)何時(shí)需要邊支保護(hù)單支架術(shù)的邊支保護(hù)方法Provisional Stenting 技術(shù)要點(diǎn)（1）邊支Rewire一定要從遠(yuǎn)端網(wǎng)孔,保證邊支開(kāi)口處支架絲覆蓋Provisional Stenting 技術(shù)要點(diǎn)（2）選擇非順應(yīng)性球囊進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張ProximalDistalProx

5、imalDistalA：半順應(yīng)性球囊：導(dǎo)致邊支開(kāi)口處過(guò)度膨脹，出現(xiàn)“狗骨頭”現(xiàn)象；B：非順應(yīng)性球囊對(duì)吻，擴(kuò)張效果更加精準(zhǔn)可控，損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)顯著減少。A：半順應(yīng)性球囊B：非順應(yīng)性球囊注意：不推薦使用順應(yīng)性不同的球囊對(duì)吻擴(kuò)張！Provisional Stenting 技術(shù)要點(diǎn)（3）近端優(yōu)化技術(shù)（POT），保證支架良好貼壁支架貼壁不良易導(dǎo)致支架血栓和再狹窄Finets lawD1 = 0.67(D2 + D3)D1D2D3Provisional Stenting 技術(shù)要點(diǎn)（3）近端優(yōu)化技術(shù)（POT），保證支架良好貼壁支架貼壁不良易導(dǎo)致支架血栓和再狹窄1.根據(jù)主支遠(yuǎn)端血管直徑選擇支架型號(hào)，置入主支支

6、架Cross-Over2.主支近端較粗段，支架會(huì)貼壁不良，需用NC球囊后擴(kuò)優(yōu)化，保證導(dǎo)絲rewire時(shí)不容易走形到支架下3. 球囊對(duì)吻擴(kuò)張Balloon sized to the distal branch diameterTwo KB techniques tested: Simultaneous inflation and modified FKBD1 Mortier, combined from EBC 2012 and PCR 2013. These tests may not be indicative of clinical performance. 操作：1. 支架釋放 3.0

7、mm x 20 mm Omega BMS (Boston Scientific) 3.0 mm x 18 mm Driver BMS (Medtronic) 3.0 mm x 18 mm Multi-link 8 BMS (Abbott Vascular)2. 近端最優(yōu)化 (POT)4.0 / 4.5 mm x 12 mm balloon inflated at 14 atm分叉模型:測(cè)量分叉部位支架絲貼壁情況的有限元（FEA）分析模型除了技術(shù)操作，支架設(shè)計(jì)也會(huì)影響支架貼壁Impact of FKBD StrategyMortier TCT 2013與血管壁距離大于100um的支架絲比例Mor

8、tier ahead of publicationComputer SimulationDriverOmega (Element) Multi-Link 8p-value Driver vs. ML8p-value Driver vs. OmegaBifurcation A3.10.3%6.42.2%5.40.5%Bifurcation B4.30.9%14.11.4%9.31.1%Bifurcation C3.10.2%5.80.9%5.50.7%Average per stent design3.81.2%8.54.4%6.72.2%0.010.01Omega (Element)Multi

9、-Link 8Bifurcation Model B FEADriver支架絲貼壁不良比例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果： Driver TM 平臺(tái) 在分叉病變處支架絲貼壁不良的比例更低。FEA分析模型顯示支架貼壁性分支繼發(fā)性閉塞發(fā)生率15.8%單支架術(shù)邊支可能發(fā)生繼發(fā)性閉塞目錄分叉病變的處理策略與原則單支架術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)何時(shí)需要邊支保護(hù)單支架術(shù)的邊支保護(hù)方法分支閉塞的影響因素斑塊負(fù)荷的大小及部位介入后的斑塊移位分支是否閉塞取決于分支開(kāi)口病變的嚴(yán)重程度主支支架的釋放壓力分支是否需要保護(hù)？取決于分支的角度、直徑和分支開(kāi)口狹窄程度直徑： 2.0mm：一般不用保護(hù) 2.0- 2.5mm:仔細(xì)權(quán)衡 2.5mm：需要保護(hù)開(kāi)口

10、狹窄： 50%，閉塞風(fēng)險(xiǎn)?。?2%） 50%，閉塞風(fēng)險(xiǎn)大（41%）需要保護(hù)：分支直徑大、分支發(fā)出角度小、分支開(kāi)口有明顯病變真性分叉病變, 分叉處斑塊負(fù)荷重不需要保護(hù)：有些分支過(guò)小過(guò)短都不用保護(hù)有些分支發(fā)出角度過(guò)大不可能保護(hù)有些分支開(kāi)口正常,主支血管斑塊負(fù)荷并不嚴(yán)重者分支是否需要保護(hù)？目錄分叉病變的處理策略與原則單支架術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)何時(shí)需要邊支保護(hù)單支架術(shù)的邊支保護(hù)方法Jailed wire Technique（預(yù)埋導(dǎo)絲）Jailed BalloonTechnique（預(yù)埋球囊）Balloon RescueTechnique（球囊拯救）邊支放入導(dǎo)絲主支支架置入Rewire側(cè)枝后交換主支導(dǎo)絲對(duì)吻擴(kuò)張

11、可能Rewire失敗邊支放入球囊主支支架置入Rewire側(cè)枝后交換主支導(dǎo)絲對(duì)吻擴(kuò)張可能更耗時(shí)、耗材邊支放入導(dǎo)絲主支支架置入Rewire側(cè)枝失敗后支架外小球囊通過(guò)再次Rewire可能省時(shí)省料單支架術(shù)邊支保護(hù)策略支架的釋放壓力不應(yīng)過(guò)高交換導(dǎo)絲穿過(guò)支架網(wǎng)眼過(guò)程中，應(yīng)避免將主支導(dǎo)絲拉至支架外應(yīng)選擇小直徑球囊穿過(guò)網(wǎng)眼應(yīng)避免在邊支使用親水涂層導(dǎo)絲Jailed Wire Technique單純拘禁導(dǎo)絲技術(shù)，在邊支血管閉塞或嚴(yán)重狹窄情況下，可以起到“路標(biāo)”的作用Jailed Balloon TechniqueStenting MV with protection balloon in SBSB occlusi

12、on ?Remove SB balloonPOT balloon in situ before SB balloon inflationSB balloon inflationPOT in MV SB rewiring with pull-back technique Final kissingNoYes在Provinsional 支架術(shù)可預(yù)見(jiàn)主支植入支架后分支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)比較高的時(shí)候：可以使用Jailed balloon技術(shù)確保手術(shù)的安全性，這是一種改良的Jailed Guidewire 技術(shù)Jailed Balloon Technique1. 主支置入支架， 分支預(yù)埋球囊2.主支支架釋放3.

13、 分支球囊低壓力釋放 主支支架形變Jailed Balloon Technique4. 分支球囊撤出5. 主支支架球囊不能移位，再次擴(kuò)張，優(yōu)化支架貼壁6. 最終結(jié)果Jailed Balloon Technique優(yōu)點(diǎn)：更安全，保證分支不會(huì)丟失缺點(diǎn)：在大多數(shù)分支通暢的情況下，會(huì)浪費(fèi)一個(gè)球囊Balloon Rescue TechniqueBalloon Rescue Technique1. 主支置入支架后， 如果邊支閉塞2. 如果邊支Rewire不成功，Balloon Rescue, 邊支小球囊低壓力擴(kuò)張3. 邊支球囊撤出， 主支支架變形4. 主支支架球囊 再次擴(kuò)張， 優(yōu)化支架貼壁Balloon

14、Rescue Technique5. 邊支rewire6. 邊支球囊擴(kuò)張7. 雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張8. 最終結(jié)果Balloon Rescue Technique主支支架多以命名壓釋放使用1.25-1.5mm小球囊進(jìn)入，低壓力擴(kuò)張必要時(shí)在主支支架內(nèi)球囊錨定，以利于邊支球囊進(jìn)入邊支顯影后，經(jīng)主支支架網(wǎng)眼放入第三根導(dǎo)絲保護(hù)撤出小球囊，進(jìn)行主支邊支對(duì)吻擴(kuò)張，確保支架貼壁Balloon Rescue Technique 技術(shù)精要保留了Jailed Wire Technique 的優(yōu)點(diǎn)邊支閉塞后，有助于邊支的補(bǔ)救性處理便于找到分支開(kāi)口，減少分支夾層的發(fā)生迅速開(kāi)通邊支，緩解患者缺血癥狀主支支架縱向壓縮鈣化、扭曲成角、開(kāi)口病變重，會(huì)增加球囊通過(guò)的難度Balloon Rescue Technique優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)選擇縱向支撐力好的支架選擇導(dǎo)入外徑及通過(guò)外徑小的球囊ResolutePEResolute波峰對(duì)波峰的設(shè)計(jì)，有更好的縱向支撐力支架設(shè)計(jì)影響縱向支撐力縱向支撐力的檢測(cè)ElementResolute攝像系統(tǒng)檢測(cè)裝置 將第二個(gè)支架輸送通過(guò)已釋放的第一個(gè)支架，統(tǒng)