單位工程竣工驗收報審表

1、單位工程竣工驗收報審表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已按施工合同要求完成山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以驗收。附件：1.單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗收記錄單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查表單位位（子單位）工程觀感質(zhì)量核查表單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測記錄表施工單位（蓋章）： 山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理（簽字）：年預(yù)驗收意見：經(jīng)預(yù)驗收，該工程合格/ 不合格，可以/ 不可以組織正式驗收。月日項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印

2、章）：年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗收記錄編號：工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基 地項目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司類型技術(shù)負(fù)責(zé)人閆杰工程造價開工日期1074334.41元2016.6.24項目經(jīng)理趙瑞軍項目技術(shù)負(fù)責(zé)人劉麗娜竣工日期 2016.8.9序號項目分部工程質(zhì)量控制資料核查安全和主要使用功能核查及抽查結(jié)果觀感質(zhì)量檢驗綜合驗收結(jié)論驗收記錄共 4 分部，經(jīng)查 4 分部 符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求 4 分部共 7 項，經(jīng)審查符合要求 7 項， 經(jīng)核定符合規(guī)范規(guī)定 7 項共核查 7 項，符合要求 7 項， 經(jīng)返工處理符合要求 0

3、項共抽查 9 項，符合要求 9 項， 不符合要求 0 項驗收結(jié)論建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位參加驗收（公章）（公章）（公章）（公章）單位項目負(fù)責(zé)人項目負(fù)責(zé)人項目負(fù)責(zé)人項目負(fù)責(zé)人年月 日年月日年月日年月日單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查表工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工施工單位山西金騰建設(shè)郵箱公司序號資料名稱份數(shù)核查意見材質(zhì)質(zhì)量保證資料施工檢測結(jié)構(gòu)安全和使 用功能性檢測eq oac(,1)管節(jié)、管件、管道設(shè)備及管配件等； 鋼材、水泥、砂石、混凝 土、磚、混凝土預(yù)制構(gòu)件eq oac(,1)管道接口連接質(zhì)量檢測（鋼管焊接無損探傷檢驗、法蘭或壓蘭螺 栓擰緊力矩檢測、熔焊檢驗）；eq

4、 oac(,1)管道水壓試驗；eq oac(,給)2 水管道沖洗消毒；eq oac(,管)3 道位置及高程；eq oac(,管)4 道及抽升泵站設(shè)備（或系統(tǒng)）調(diào)試、電氣設(shè)備電試；11eq oac(,1)施工組織設(shè)計（施工方案）、專題施工方案及批復(fù)；eq oac(,2)eq oac(, )焊接工藝4施工技術(shù)管理評定及作業(yè)指導(dǎo)書；eq oac(,圖)3 紙會審、施工技術(shù)交底；eq oac(,設(shè))4 計變更、技 術(shù)聯(lián)系單；eq oac(,質(zhì))5 量事故（問題）處理；eq oac(,材)6 料、設(shè)備進(jìn)場驗收；計4量儀器校核報告；eq oac(,7)工程會議紀(jì)要；eq oac(,8)施工日記結(jié)論：驗收記

5、錄施工記錄竣工圖eq oac(,1)驗收批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質(zhì)量驗收 記錄；eq oac(,2)隱蔽驗收記錄eq oac(,1)接口組對拼裝、焊接、拴接、熔接；eq oac(,地)2 基基礎(chǔ)、地層等加固處 理；eq oac(,3)頂進(jìn)（掘進(jìn)、鉆進(jìn)、夯進(jìn)）；結(jié)論：5511總監(jiān)理工程師：施工項目經(jīng)理：年月日年月日單位（子單位）工程觀感質(zhì)量核查表工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程施工單位山西金騰建設(shè)有限公司序號檢查項目抽查質(zhì)量情況好中差管道、管道附件位、 附屬構(gòu)筑物位置管道設(shè)備經(jīng)抽查 10 處，9 處合格 經(jīng)抽查 10 處，全部合格 管道工程附屬構(gòu)筑物回填土管道

6、結(jié)構(gòu)進(jìn)、出洞口經(jīng)抽查 7 處，全部合格 經(jīng)抽查 10 處，9 處合格 經(jīng)抽查 10 處，9 處合格 全部抽查，共 4 處，全部合格 頂管抽升泵站工作坑（井）管道線形水泵機(jī)電設(shè)備、管道安裝 及基礎(chǔ)支架全部抽查，共 2 處，全部合格 抽查 10 處，9 處合格 經(jīng)抽查，合格 觀感質(zhì)量綜合評定結(jié)論：結(jié)論：施工項目經(jīng)理：總監(jiān)理工程師：年月日年月日單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測記錄表工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程施工單位山西金騰建設(shè)有限公司序號安全和功能檢查項目壓力管道水壓試驗（無壓力管道嚴(yán)密性試驗）記錄給水管道沖洗消毒記錄及報告閥門安裝及運行功能調(diào)試報告及抽查檢驗水泵安裝

7、及運行功能調(diào)試報告及抽查檢驗管道位置高程及管道變形測量及匯總混凝土試塊抗壓強度試驗匯總其他資料核查意見檢查合格檢查合格檢查合格檢查合格檢查合格檢查合格檢查合格功能抽查結(jié) 果結(jié)論：結(jié)論：施工項目經(jīng)理：總監(jiān)理工程師：年月日年月日分部工程報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成土方工程 （分部工程），經(jīng)自檢合格，請予以驗收。附件： 分部工程質(zhì)量資料施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日驗收意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 總監(jiān)理工程師（

8、簽字）：年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。土方工程分部（子分部）工程質(zhì)量驗收記錄工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程分部工程名稱土方工程施工單位序號山西金騰建設(shè)有限公司分項工程名稱溝槽開挖溝槽回填技術(shù)部門負(fù)責(zé)人驗收批數(shù)77劉麗娜施工單位檢查評定合格合格質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人驗收意見朱仕3質(zhì)量控制資料安全和功能檢驗 （檢測）報告觀感質(zhì)量驗收經(jīng)檢查合格經(jīng)檢查合格經(jīng)檢查合格施工單位設(shè)計單位監(jiān)理單位建設(shè)單位項目經(jīng)理項目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師項目負(fù)責(zé)人（專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年年年年月月月月日日日日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)

9、工程項目管理有限公司收。我方已完成溝槽開挖分項工程工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗附件：分項工程質(zhì)量檢驗資料 其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開挖分項工程質(zhì)量驗收記錄月日工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程分項工程名稱溝槽開挖驗收批數(shù) 7施工單位山西金騰建設(shè)有限公司項目經(jīng)理趙瑞軍項目技術(shù)負(fù)責(zé)人劉麗娜序號驗收批名稱、部位施工單位檢查 評定結(jié)果監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論基坑開挖 0000

10、0200基坑開挖 05001000基坑開挖 10001500基坑開挖 15002000基坑開挖 20002500基坑開挖 25003000基坑開挖 30003069合格合格合格合格合格合格合格檢查結(jié)論驗收結(jié)施工項目 技術(shù)負(fù)責(zé)人：論監(jiān)理工程師：（建設(shè)項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 基坑開挖 00000500 查或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請予以審施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/

11、項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開挖與地基處理工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽開挖趙瑞軍驗收批名稱、部位基坑開挖 00000500GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查 評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄主控項目原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計要求；地基處理時，壓

12、實度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計要求；原狀土未擾動、浸泡經(jīng)檢測滿足設(shè)計要求應(yīng)測 2 點，實測 2 點。溝槽開挖的允許偏差檢查項目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況土方20一般 4項目槽底高程石方+20、-200兩井之間 3 0 3 1 3 221404合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6380390378382370373376379382376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 .51 .5 0.5 52 5 .53 .49 .51 .5 .5合格率 90

13、 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論83.33 %合格項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 基坑開挖 05001000 查或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料 檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料 施工試驗室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請予以審施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師

14、（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開挖與地基處理工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄編號：002工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽開挖趙瑞軍驗收批名稱、部位基坑開挖 05001000GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查 評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記 錄主控項目原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計要求；地基處理時，壓實度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計要求；原狀土未擾動、浸泡經(jīng)檢測滿足設(shè)計要求應(yīng)測 2 點，實測 2 點。溝槽開

15、挖的允許偏差檢查項目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況一般 4項目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 3 12 15 11130112 22 1321合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6370390378376370383376379382376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 .48 .5 0.5 52 5 .53 .51 .51 .5 .49合格率 80 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論80 %合格工程名稱：項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位

16、檢查 評定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 基坑開挖 10001500 或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料 檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料 施工試驗室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開挖與地基處理工程

17、檢驗批質(zhì)量驗收記錄編號：003工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽開挖趙瑞軍驗收批名稱、部位基坑開挖 10001500GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查 評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄主控項目原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計要求；地基處理時，壓實度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計要求；原狀土未擾動、浸泡經(jīng)檢測滿足設(shè)計要求應(yīng)測 2 點，實測 2 點。溝槽開挖的允許偏差一般 4檢查項目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位

18、檢查情況項目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 3 21 0 12 8 111202125合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6380390373382370382376379382376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 .5 .5 0.5 52 5 .53 .51 .51 .5 .49合格率 90 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論83.33 %合格項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、

19、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 基坑開挖 15002000 工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查 或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開挖與地基處理工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限

20、公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽開挖趙瑞軍驗收批名稱、部位基坑開挖 15002000GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查 評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記 錄主控項目原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計要求；地基處理時，壓實度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計要求；原狀土未擾動、浸泡經(jīng)檢測滿足設(shè)計要求應(yīng)測 2 點，實測 2 點。溝槽開挖的允許偏差一般 4項目檢查項目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況槽底高程土方 20兩井之間 3 21 12 10 0 0 11 2 1合格率 80 %石方

21、+20、-2001121槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6376375373382375382376379382376合格率 90 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .58 .5 0.5 .5 5 .53 .52 .51 .5 .49合格率 90 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論86.67 %合格項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限

22、公司我方已完成 基坑開挖 20002500 工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查 或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開挖與地基處理工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽開挖趙瑞軍驗收批名稱、部位基坑

23、開挖 20002500GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查 評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄主控項目原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計要求；地基處理時，壓實度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計要求；原狀土未擾動、浸泡經(jīng)檢測滿足設(shè)計要求應(yīng)測 2 點，實測 2 點。溝槽開挖的允許偏差檢查項目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況一般 4項目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 3 0 10211 12 0 1121212 合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 63733753753823743

24、82377379381376合格率 90 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .58 .5 0.5 49 5 .53 .51 .51 .5 .49合格率 80 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論83.33 %合格項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 基坑開挖 25003000 工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查 或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)

25、量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開挖與地基處理工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄編號：006工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽開挖趙瑞軍驗收批名稱、部位基坑開挖 25003000GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)

26、計圖紙施工單位檢查 評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄主控項目原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍； 地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計要求；地基處理時，壓實度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計要求；原狀土未擾動、浸泡經(jīng)檢測滿足設(shè)計要求應(yīng)測 2 點，實測 2 點。溝槽開挖的允許偏差檢查項目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況一般 4項目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 3 1102 22 10210 13 2 18 合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6375375373382374382377379381376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 6

27、1:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .58 .5 0.5 5 5 .53 .49 .51 .5 .49合格率 80 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論80 %合格項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 基坑開挖 30003069 工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查 或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料 其他施工項目經(jīng)理部（蓋

28、章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽開挖與地基處理工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽開挖趙瑞軍驗收批名稱、部位基坑開挖 30003069GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查 評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄主控項目原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍；

29、地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計要求；地基處理時，壓實度、厚度應(yīng)滿足設(shè)計要求；原狀土未擾動、浸泡經(jīng)檢測滿足設(shè)計要求應(yīng)測 2 點，實測 2 點。溝槽開挖的允許偏差檢查項目 允許偏差（）檢查數(shù)量范圍點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況一般 4項目槽底高程土方石方20+20、-200兩井之間 32110 12 21 812 10130 18 合格率 80 %槽底中線每側(cè)寬度不小于 375兩井之間 6375375375375374382372379381376合格率 80 %溝槽邊坡不陡于 1:0.5兩井之間 61:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .52 .51 0.

30、5 5 48 .53 .49 .51 .5 .51合格率 80 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論80 %合格項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：施工單位檢查 評定結(jié)果年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 溝槽回填分項工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料 檢驗批質(zhì)量檢驗資料 分項工程質(zhì)量檢驗資料 施工試驗室證明資料 其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立

31、創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填分項工程質(zhì)量驗收記錄工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程分項工程名稱溝槽回填驗收批數(shù) 7施工單位山西金騰建設(shè)有限公司項目經(jīng)理趙瑞軍項目技術(shù)負(fù)責(zé)人劉麗娜序號驗收批名稱、部位溝槽回填 00000500 溝槽填 05001000 溝槽回填 10001500 溝槽回填 15002000 溝槽回填 20002500 溝槽回填 25003000 溝槽回填 30003069施工單位檢查 評定結(jié)果合格合格合格合格合格合格合格監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論檢查結(jié)論驗收結(jié)施工項目 技術(shù)負(fù)責(zé)人：

32、論監(jiān)理工程師：（建設(shè)項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 00000500 查或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請予以審施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單

33、位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗收批名稱、部位溝槽回填 00000500GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記 錄1回填材料符合設(shè)計要求；經(jīng)檢測符合設(shè)計要求主控項溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實；柔性管道的變形率不得超過設(shè)計或規(guī)范要求；回填密實回填時沒有變形目4 回填土壓實度應(yīng)符合設(shè)計或規(guī)范要求；應(yīng)測 2 點，實測 2 點。柔性管道溝槽回填土壓實度槽內(nèi)部位壓 實度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查

34、情況一般 5項目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 1000 點）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 1 2 2 29 9 9 9 9 5 4 3 5 69 9 9 9 9 5 5 5 4 3 9 9 9 8 9 0 2 3 9 3 8 9 9 9 9 5 2 0 0 2 9 9 9 9 9 0 2 3 0 491 92 93 89 9095 96 9

35、6 95 9696 95 94 96 9596 92 90 91 8985 85 84 81 8992 90 94 91 89合格率90 %合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格 90 %合格 90 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論85%合格施工單位檢查 評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 05001000 查或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其

36、他工作，經(jīng)自檢合格，請予以審施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗收批名稱、部位溝槽回填 05001000GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記

37、錄1回填材料符合設(shè)計要求；經(jīng)檢測符合設(shè)計要求主控項溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實；柔性管道的變形率不得超過設(shè)計或規(guī)范要求；回填密實回填時沒有變形目4 回填土壓實度應(yīng)符合設(shè)計或規(guī)范要求；應(yīng)測 2 點，實測 2 點。柔性管道溝槽回填土壓實度槽內(nèi)部位壓 實度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況一般 5項目管 管底基礎(chǔ) 90 道基 管道有效95礎(chǔ) 支撐角范圍管道兩側(cè) 95 管頂以管道兩側(cè) 90 上 500中砂 每100m中、粗砂、碎石 兩 井 屑，最大粒徑小 之 間 于 40 的砂礫 或 每 或符合要求的原 1000每層每側(cè)一組（每組 3點）9 9 9 9 9 4 2 2

38、 1 09 9 9 9 9 6 5 6 5 49 9 9 9 9 5 5 5 6 3 9 8 9 9 8 0 9 4 0 989 92 90 8995 94 96 9596 95 94 9696 92 92 9190969590合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率 80 %管道上部85 土2 8 9 9 8 98 2 0 2 282 85 84 85合格 80 %管頂 5001000 90原土回填9 9 9 9 9 0 2 3 0 492 90 94 91合格 90 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論81.67%合格施工單位檢查 評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論

39、監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 10001500 查或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他工作，經(jīng)自檢合格，請予以審施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山

40、西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗收批名稱、部位溝槽回填 10001500GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄主控項目回填材料符合設(shè)計要求；溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實；柔性管道的變形率不得超過設(shè)計或規(guī)范要求；經(jīng)檢測符合設(shè)計要求 回填密實回填時沒有變形4 回填土壓實度應(yīng)符合設(shè)計或規(guī)范要求；應(yīng)測 2 點，實測 2 點。柔性管道溝槽回填土壓實度槽內(nèi)部位壓 實度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況

41、一般 5項目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 1000 點）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 0 1 2 39 9 9 9 9 5 5 4 5 59 9 9 9 9 6 5 4 5 3 9 9 9 8 9 0 0 3 9 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9 3 3 489 92 93 89 9096 94 95

42、96 9595 94 95 95 9596 92 90 91 9285 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格 80 %合格 80 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論81.67%合格施工單位檢查 評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程 致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 15002000 查或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料工作，經(jīng)自檢合格，請予以審檢驗批質(zhì)量檢驗資料 分項工程質(zhì)

43、量檢驗資料 施工試驗室證明資料 其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗收批名稱、部位溝槽回填 15002000GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位

44、驗收記 錄1回填材料符合設(shè)計要求；經(jīng)檢測符合設(shè)計要求主控項溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實；柔性管道的變形率不得超過設(shè)計或規(guī)范要求；回填密實回填時沒有變形目4 回填土壓實度應(yīng)符合設(shè)計或規(guī)范要求；應(yīng)測 2 點，實測 2 點。柔性管道溝槽回填土壓實度槽內(nèi)部位壓 實度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況一般 5項目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 100

45、0 點）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 0 1 2 39 9 9 9 9 5 5 4 5 59 9 9 9 9 6 5 4 5 3 9 8 9 8 9 0 9 3 9 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9 3 3 489 92 93 89 9096 94 95 96 9595 94 95 95 9596 92 90 91 9385 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格 80 %合格 80 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論80%合格施工單位檢查 評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量

46、檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 20002500 工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查 或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工

47、程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗收批名稱、部位溝槽回填 20002500GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記 錄1回填材料符合設(shè)計要求；經(jīng)檢測符合設(shè)計要求主控項溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實；柔性管道的變形率不得超過設(shè)計或規(guī)范要求；回填密實回填時沒有變形目4 回填土壓實度應(yīng)符合設(shè)計或規(guī)范要求；應(yīng)測 2 點，實測 2 點。柔性管道溝槽回填土壓實度槽內(nèi)部位壓 實度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點

48、數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況一般 5項目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 1000 點）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 0 1 2 39 9 9 9 9 5 5 4 5 59 9 9 9 9 6 5 6 5 3 9 9 9 8 9 0 2 3 9 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9 3 3 489 9

49、2 93 89 9096 94 95 96 9595 94 95 95 9596 92 90 91 9285 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格 80 %合格 80 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論81.67%合格施工單位檢查 評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 25003000 工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查 或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量

50、檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝槽回填（柔性管道）工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗收批名稱、部位溝槽回填 25003000GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計圖紙施工

51、單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄1回填材料符合設(shè)計要求；經(jīng)檢測符合設(shè)計要求主控項溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實；柔性管道的變形率不得超過設(shè)計或規(guī)范要求；回填密實回填時沒有變形目4 回填土壓實度應(yīng)符合設(shè)計或規(guī)范要求；應(yīng)測 2 點，實測 2 點。柔性管道溝槽回填土壓實度槽內(nèi)部位壓 實度（%）回填材料檢查數(shù)量范圍 點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況一般 5項目管 管底基礎(chǔ) 90 道基 管道有效95礎(chǔ) 支撐角范圍管道兩側(cè) 95 管頂以管道兩側(cè) 90 上 500中砂 每100m中、粗砂、碎石 兩 井 屑，最大粒徑小 之 間 于 40 的砂礫 或 每 或符合要求的原 1000每層每側(cè)一組（每

52、組 3點）9 9 8 9 9 0 1 9 2 39 9 9 9 9 6 5 4 4 59 9 9 9 9 6 5 4 5 5 9 9 9 9 9 1 2 2 2 089 92 93 92 9096 96 95 96 9595 96 95 95 9595 89 90 91 93合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格率90 %管道上部85 土2 8 9 9 8 97 2 0 2 285 90 84 81 89合格 80 %管頂 5001000 90原土回填9 8 9 9 9 0 9 3 3 491 90 94 91 89合格 80 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論83.33%合格施工單位檢查 評

53、定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 溝槽回填 30003069 工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查 或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。溝

54、槽回填（柔性管道）工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程 山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長土方工程郭冬剛分項工程名稱項目經(jīng)理溝槽回填趙瑞軍驗收批名稱、部位溝槽回填 30003069GB502682008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范規(guī)定及設(shè)計圖紙施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記 錄1回填材料符合設(shè)計要求；經(jīng)檢測符合設(shè)計要求主控項溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實；柔性管道的變形率不得超過設(shè)計或規(guī)范要求；回填密實回填時沒有變形目4 回填土壓實度應(yīng)符合設(shè)計或規(guī)范要求；應(yīng)測 2 點，實測 2 點。柔性管道溝槽回填土壓實度槽內(nèi)部位壓 實度（%）回填

55、材料檢查數(shù)量范圍 點數(shù)檢查點偏差值或?qū)崪y值施工單位檢查情況一般 5項目管 管底基礎(chǔ) 90 道中砂 每基 管道有效95 100礎(chǔ) 支撐角范圍m每層管道兩側(cè) 95 中、粗砂、碎石 每側(cè)屑，最大粒徑小 兩 井 一組管頂以 管道兩側(cè) 90 于 40 的砂礫 之 間 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 組 385 管道上部 土 1000 點）2管頂 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 1 2 2 39 9 9 9 9 6 5 2 4 59 9 9 9 9 6 5 6 5 5 9 9 9 9 9 1 0 2 2 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9

56、 3 3 489 92 93 89 9096 96 95 94 9595 94 95 95 9595 89 90 91 9185 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格率90 %合格 80 %合格 80 %平均合格率檢 驗 結(jié) 論83.33%合格施工單位檢查 評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日分部工程報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 聚乙烯PE管開槽主體結(jié)構(gòu) （分部工程），經(jīng)自檢合格， 請予以驗

57、收。附件： 分部工程質(zhì)量資料施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日驗收意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。聚乙烯 PE 管開槽主體結(jié)構(gòu)分部（子分部）工程質(zhì)量驗收記錄工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程分部工程名稱聚乙烯 PE 管開槽 主體結(jié)構(gòu)施工單位山西金騰建設(shè)有限公司技術(shù)部門負(fù)責(zé)人劉麗娜質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人朱仕序號分項工程名稱管道基礎(chǔ)管道接口連接管道鋪設(shè)驗收批數(shù)777施工單位檢查評定合格合格合格驗收意見質(zhì)

58、量控制資料檢查合格安全和功能檢驗 （檢測）報告觀感質(zhì)量驗收檢查合格檢查合格施工單位設(shè)計單位監(jiān)理單位建設(shè)單位項目經(jīng)理項目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師項目負(fù)責(zé)人（專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年年年年月月月月日日日日報審、報驗表工程名稱：山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成管道基礎(chǔ)分項工程工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗收。附件：分項工程質(zhì)量檢驗資料 施工試驗室證明資料 其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份

59、，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。管道基礎(chǔ)分項工程質(zhì)量驗收記錄工程名稱山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn) 基地項目給水支線工程分項工程名稱管道基礎(chǔ)驗收批數(shù) 7施工單位山西金騰建設(shè)有限公司項目經(jīng)理趙瑞軍項目技術(shù)負(fù)責(zé)人劉麗娜序號驗收批名稱、部位管道基礎(chǔ) 00000500 管道基礎(chǔ) 05001000 管道基礎(chǔ) 10001500 管道基礎(chǔ) 15002000 管道基礎(chǔ) 20002500 管道基礎(chǔ) 25003000管道基礎(chǔ) 30003069施工單位檢查 評定結(jié)果合格合格合格合格合格合格合格監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論檢查結(jié)論驗收結(jié)施工項目 技術(shù)負(fù)責(zé)人：論監(jiān)理工程師：（建設(shè)項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日年月日報審、報驗表工程名稱：

60、山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地項目給水支線工程致: 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司我方已完成 管道基礎(chǔ) 00000500 工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查 或驗收。附件：隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料檢驗批質(zhì)量檢驗資料分項工程質(zhì)量檢驗資料施工試驗室證明資料其他施工項目經(jīng)理部（蓋章）：山西金騰建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理/項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審查或驗收意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 山西立創(chuàng)建設(shè)工程項目管理有限公司 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。管道基礎(chǔ)工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱施工單位山西法官培訓(xùn)學(xué)院培訓(xùn)基地 項目給水支線工程山西金騰建設(shè)有限公司分部工程名稱專業(yè)工長