心肌損傷標(biāo)記物和ami

1、心肌損傷標(biāo)記物和amiPART1:心肌壞死生化標(biāo)記物感 染高血壓心肌損害心功能衰如何診斷？AMI瓣膜病先心病其他：中毒，免疫肺高壓概述 心臟疾病心臟損害心電紊亂EKGClassical “cardiac” markers (70s/80s)- GOT- a-HBDH（hydroxybutyrate dehydrogenase，羥丁酸脫氫酶）- Lactat Dehydrogenase (LDH, LD)- Lactat Dehydrogenase Isoenzyme 1 (LD1)- Creatin Kinase (CK) activity（肌酸激酶活性）- CK-MB activity（肌酸

2、激酶同工酶活性）New cardiac markers (90s)- CK-MB mass（肌酸激酶同工酶）- Myoglobin（肌紅蛋白）- Troponins (TnT TnI)（定性檢查定量）The new gold standard in the new millenium (2000 +): Troponins (TnT TnI 定量) Biochemical Markers for AMI:The past and the future心臟損傷標(biāo)記物Release kinetics of biochemical markers after AMI50201510512243648

3、7268607HoursDaysafter onset of chest painTroponin TTroponin ICK/CK-MB activityMyoglobinCK-MB massMultipes of upper reference limit晚近的臨床應(yīng)用芝加哥洛約拉大學(xué)臨床比較：CK-MB mass比較CK-MB和CK-MBactivity：出現(xiàn)至異常時(shí)間、上升至峰值、峰值持續(xù)時(shí)間、下降至正常時(shí)間明顯縮短cTnI比較cTnT：可重復(fù)性、對(duì)肝素穩(wěn)定性好；可標(biāo)本采集后30min內(nèi)完成檢查。cTnI存在形式：游離cTnI 游離cTnT二聚體復(fù)合物 cTnITnC二聚體復(fù)合物 cT

4、nIcTnT三聚體 cTnTcTnITnC還原/氧化cTnI磷酸化/非磷酸化cTnI片段。心肌肌原纖維細(xì)胞質(zhì)血液cTnI（游離）cTnTcTnI-T-CcTnIcTnCcTnT+cTnI-CcTnTcTnI-CTroponins I:監(jiān)測(cè)方法：（推薦方法）AxSYM troponin I（美國(guó)雅培公司的AXSYM）三個(gè)單克隆抗體結(jié)合在troponin I分子穩(wěn)定的部位兩個(gè)單克隆抗體包裹微粒一個(gè)單克隆抗體使之產(chǎn)生變化12440 414987 91210mAb1mAb2mAb3微粒體抗體：mAb2 & mAb3結(jié)合點(diǎn)抗體：mAb1N-termC-termPART1 總結(jié)癥狀+體征檢查：EKG+胸片

5、+hsCRP+血常規(guī) +cTn I+CK-MB MASS +D-Dimer正常復(fù)查陰性可排除AMI異常AMI進(jìn)入抗凝與再血管化資料正常排除：DVT+PE心血管超聲胸痛/胸悶&心慌ACS？PART2:心功能損害生化標(biāo)記物BNP家族的生物化學(xué)Natriuretic Peptide,NP（鈉尿肽）家族ANP or ANF：Atrial natriuretic peptide (ANP), atrial natriuretic factor (ANF), atrial natriuretic hormone (ANH)，主要表達(dá)于心室BNP:主要在心室表達(dá)，在血漿中的半衰期長(zhǎng)于ANP。左心室功能不全時(shí)

6、,由于心肌擴(kuò)張而快速合成與釋放入血. CNP:c-type natriuretic pep-tide 主要表達(dá)在血管組織。 明確的功能尚不清楚Urodilatin：在腎臟產(chǎn)生，隨尿液分泌排泄。明確的功能尚不清楚COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端-proBNPBNP家族的生物化學(xué)由proBNP裂解為 NT-proBNP和

7、 BNPpro-BNP (aa1 - aa108)BNP (aa77 - aa108)NT-proBNP (aa1 - aa76)心肌細(xì)胞pre-proBNP血液信號(hào)序列proBNP NT-proBNPBNP-26 amino acid 108-26 -11 1081 7677 108BNP家族的生物化學(xué)：由proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNPNT-proBNP ： N-端腦鈉肽前體ANPNT-proANPBNPNT-proBNPCNP28983.08210.615 有 無(wú)2.5602014032763.4658.457 心 室 有 無(wú)2060 1206.515222.199血管內(nèi)

8、皮 有?8氨基酸分子量 (Dalton)合成部位生物活性在血漿中的半衰期( 分鐘)血漿濃度 *(pmol/L)*健康人心房及部分心室鈉尿肽家族比較BNP的生理功能參與鈉調(diào)節(jié)、維持血壓動(dòng)態(tài)平衡的組織促利尿、排鈉擴(kuò)血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP含量增高臨床應(yīng)用的可比性好更長(zhǎng)的半衰期: 60 - 120 分鐘更高的血漿濃度: 更容易檢測(cè)更低的個(gè)體變異更好的體外穩(wěn)定性: 對(duì)標(biāo)本運(yùn)送、保存等非常重要不受生理性節(jié)律影響不受標(biāo)本采集條件(臥、坐、運(yùn)動(dòng)后）限制不受標(biāo)本類(lèi)型（血清、各種血漿）影響NT-pro BNP無(wú)生理功能NT-proBNP 在CHF中作為預(yù)后指

9、標(biāo)與LVEF的比較NT-proBNP 245 pmol/L 245 p mol /L 隨訪(月)生存率 %025507510001224LVEF 20 % 20 % 隨訪 (月)生存率 % 025507510001224(%)Elecsys proBNP 研究數(shù)據(jù)顯示：濃度與心衰分級(jí)的關(guān)系Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值濃度 (pg/ml)NYHA（紐約心臟協(xié)會(huì)） 心衰分級(jí)271762453781747數(shù)據(jù)來(lái)自2001年12月評(píng)測(cè)報(bào)告Elecsys proBNP 臨床應(yīng)用NT-proBNP與心肌梗塞部位的相關(guān)性Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值濃度

10、 (pg/ml)男女梗塞部位p-MI = 后壁心梗a-MI = 前壁心梗男:n = 367; 136; 82; 23; respectively女:n = 273; 21; 18; 2; respectively數(shù)據(jù)引自S. Holmer,University Hospital,RegensburgbackElecsys proBNP 臨床應(yīng)用NT-proBNP作為預(yù)后指標(biāo) （ 濃度與生存率的關(guān)系）NYHA 功能分級(jí)III級(jí), 左室射血分?jǐn)?shù) 45, 隨訪 653 273 days. 生存率 %NT-pro BNP p mol/l050100400(19)(24)(39)Elecsys proB

11、NP 臨床應(yīng)用11021303950607670抗原決定簇 1:捕捉抗體抗原決定簇 2: 檢測(cè)抗體N-端 pro BNP Elecsys NT-proBNP 檢測(cè)位點(diǎn)NT-proBNP潛在的臨床應(yīng)用治療效果評(píng)估 心臟移植術(shù)的指征早期檢測(cè)左心室功能不全,利于采取早期有效治療 對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者、介入治療等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分析(可與Troponin T 聯(lián)合檢測(cè)) 急性心肌梗塞后心肌重塑，個(gè)體復(fù)原的評(píng)估鑒別其他藥物治療后對(duì)心臟的毒性作用(如：抗腫瘤、精神病藥物)心源/非心源性疾病的鑒別診斷血清/血漿NT-proBNP水平的變化,可用于評(píng)價(jià)左心室功能不全的療效Clinical picture + ca

12、se historyX- Ray ( chest)Echocardio-graphyVentriculo-graphyBiochem marker(NT-pro BNP)早期檢測(cè) (敏感度)nofairyesyesyes準(zhǔn)確診斷 (特異性)50 %goodgoodgoodgood侵入性/損傷性操作nononoyesno需要大型/昂貴設(shè)備 noyesyesyeslimited需要技術(shù)經(jīng)驗(yàn)yesyesyesesno適用于所有病人yesyesnoyesyes結(jié)果回報(bào)時(shí)間 (min.)15 - 30103030 - 609 - 18檢測(cè)成本lowlow - mediummedium - highhig

13、hlow心衰診斷-各種方法的比較NT proBNP是一種敏感、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、適用范圍廣、快速、低成本的檢測(cè)法Suspected heart failurebecause of symptoms and signsHeart failure unlikelynormalAssess presence of cardiac disease by ECG, X-ray or natriuretic peptides W.J. Remme and K. SwedbergEur Heart J 2001; 22:1530, abnormalImaging by Echocardiography (Nucl

14、ear angiography or MRI where available) continuePART 2 總結(jié)ESC guidelines 2001: NP to “rule out” heart failure懷疑心臟損害時(shí)：EKG+X-RAY+BRNT-proBNP/BNPcTn I / cTnTIncreasedwall pressure功能損害細(xì)胞損傷心肌壞死PART2 總結(jié)PART 3： 病例分享病例1主訴：（代訴） 突發(fā)“右肩部-后背痛”， 伴“胸悶”40分鐘 。病史：男 66歲，吸煙48年、飲酒35年， 夜間陣發(fā)性心慌3年，holter：頻發(fā)早搏EKG:（急診）EKG：（IC

15、U）ED：捕捉EKG 竇性心律ST 上抬ICU：除顫后捕捉EKG： 竇性心律ST段正常實(shí)驗(yàn)室檢查（心肌“酶”改變）時(shí)間3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月6日T3638.537.737.437.236.8WBC*10-9/L19.99.612.98.88.66.7N(%)75.976.58284.976.574.6PLT*10-9/L252235199173175229CTn-T0.54CKMB（0-25）24.618146.490HR1166658585660SBPi200122130114122101DBPi1166862555654問(wèn)題：1.觀察指標(biāo)不確定（臨床）2.化驗(yàn)室

16、指標(biāo)不確定（實(shí)驗(yàn)室）3.檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)厘頭4.無(wú)連續(xù)性觀察病例 2主訴： 突發(fā)“上腹痛”， 伴“胸悶”2小時(shí) ，轉(zhuǎn)入ICU。病史：男 57歲，農(nóng)民工，既往健康， 因掉進(jìn)窨井，呼吸循環(huán)衰竭，MOD。 MOD恢復(fù)中，進(jìn)一步檢查：Murphy(+)超聲提示：膽囊炎。EKG:發(fā)作前18/5發(fā)作時(shí)20/5心包炎？5月/1821222728CK7201211254CK-MB4176.444.6cTn-T0.11.21.62實(shí)驗(yàn)室檢查cTn-T變化動(dòng)態(tài) VS 心電圖210.5028275月18日-28日cTnT檢驗(yàn)結(jié)果18202122cTnTTimecTnT呈上升圖形，而LVEFEKG明顯好轉(zhuǎn)時(shí)Why?!LVEF 50%Release kinetics of biochemical markers after AMI502015105122436487268607HoursDaysafter onset of chest painTroponin T