病歷質量持續(xù)改進記錄（PDCA）

1、西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結合醫(yī)院病歷質量持續(xù)改進記錄（PDCA）項目名稱規(guī)范風濕免疫科七病區(qū)住院病歷書寫問題陳述針對病歷質控發(fā)現(xiàn)的共性缺陷，如：病案首頁缺項、病方大段復制粘帖、未按時書寫、科室質控不嚴等。 借助電子病歷的特有功能，制定能持續(xù)改進病歷質量的具體措施、方案，預期目標到2016-11-31日全院病歷質量明顯提高，甲級率呈95%。項目責任人李貴安組員：左紅寧、陳鴻筠、王爽、肖文娟、師幕、湯校 絨、孫珊珊。P根本原因 分析（圍繞 人、制度、流 程、工作環(huán)境 進行分析）1、原因分析：從人、程序、制度、流程、環(huán)境5個方面去尋找影響住院病歷 書寫質量的可能原因，并繪畫魚骨圖。人：住院醫(yī)師：低

2、年資住院醫(yī)師病歷書寫基本功較弱，致使病歷 內涵不足；住院病人多，各病區(qū)床位使用率均在115%以上，管床 醫(yī)師相對少，有的醫(yī)師管床15張，工作量較大；責任心不強，大 段粘帖后未能及時修改補充。上級醫(yī)師：主任（副主任）醫(yī)師除門診、收病人、查房確定 治療方案外，很少有時間審核病歷書寫，只簽字；多年基本脫離 病歷書寫工作，對病歷書寫基本規(guī)范的細節(jié)要求掌握較少， 理解/、足。質控醫(yī)師：均兼職，除管床書寫病歷外基本無閑時間質控科室病歷質量，“住院病歷質量評價表”流于形式。程序（電子病歷系統(tǒng)）：信息化尚處在初級階段，病歷系統(tǒng)存在大段粘帖問題、缺項 問題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒有自動糾錯功能、錯誤提醒功

3、能，包括質控提醒功能。病歷模板質量不一、模板多、雜，未經(jīng)科室審定、篩選，統(tǒng) 一模板。環(huán)境：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與計算機中心聯(lián)系不足，缺少 解決臨床問題的快速平臺。2、確定主因從魚骨圖中可以得出，影響病歷書寫規(guī)范與質量的原因有： 低 年資醫(yī)師書寫，高年資醫(yī)師極少檢查；模板量多質量不齊，未 統(tǒng)一；檢查制度落實不夠；病歷書寫規(guī)范掌握欠佳，如下圖：D分階段實施內容起始時間責任人實施措施2016年9月份李貴安參照衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（全文）書寫 標準，完成各級醫(yī)師的病歷書寫知識培訓，注重病歷 質量重點的培訓。2016年10月份陳鴻筠1.根據(jù)2016-3至2011-8月質控科病歷質量扣分的相

4、關數(shù)據(jù)及扣分關鍵點，作為質控監(jiān)控點和改進重 百八、52.將病歷書寫扣分在10分以上的部分進行梳理，下 科室面對卸進行溝通。2016年11月份陳鴻筠左紅寧.王爽1.建立結構化通用高質量模板，明顯減輕醫(yī)師病歷 書寫壓力，減少書寫時間，提高書寫質量，明顯 減少大段復制不修改問題.模板在使用過程中不斷完善，齊全項目，減少漏 洞，更進一部提高病歷書寫質量。.針對病歷中易犯錯誤的地方，如“首次病程錄中 存在與大病方大段粘帖，未精簡”問題，在首.次 病程錄的模板上加“請簡化現(xiàn)病史”的提醒；在 入院1, 2大書寫病程記錄需要檢查、影像結果， 加上“提取報告、結果及加以分析”的提醒等。.參考其它醫(yī)院優(yōu)秀模板，如

5、北大醫(yī)院知情同意書 等，取長補短，進一步提高模板質量。2016年12月起陳鴻筠.每月評選病歷質量書寫優(yōu)勝者和差者，將被扣的 獎金將給獲勝者。.科務會上匯報每周病歷質量檢查情況及擬改進內 容，并緊跟醫(yī)院質控工作，做好相關培訓、學習， 分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進建議 并落實。.隨機抽查質控：由科主任、質控科進行不定期抽 查，重點在病歷及時性上、關鍵扣分點上，并在 科務會上公布。評估改進效果C李貴安本科住院病歷書寫質量甲級率從 2016年8月份的93%,提高達到2016年12月的95%以上。標準化和項目分享A通過項目改進，建立了風七住院病歷標準化書寫 規(guī)范：.建立結構化通用高質量模板；.定期、不定期抽查質控，并在科務會上反饋，進一步提高病歷書寫質量。遺留問題有待進一步解決：通過改進，本次已基本達到項目目標，但與院部 下達的各項相關要求仍有很大差距，特別是病歷書寫 及時性等方面，項目組