重癥急性胰腺炎內科規(guī)范治療建議課件

1、重癥急性胰腺炎內科規(guī)范治療建議xy市xx醫(yī)院消化內科 張教授指南演變急性胰腺炎分級分類(1992年，美國亞特蘭大) 國際急性胰腺炎專題研討會 急性胰腺炎診治指南（2002，泰國曼谷） 第十三屆世界胃腸病大會重癥急性胰腺炎診治草案（2000年，杭州）中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組中國急性胰腺炎診治指南(草案，2003年，上海) 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組慢性胰腺炎診治指南(2005年，南京) 中華醫(yī)學會消化病學分會重癥急性胰腺炎診治指南 (2006年，青海) 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的診斷至少應該滿足以

2、下3項中的2 項:上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；CT或MR有急性胰腺炎的變化，同時有胰周 廣泛滲出、和/或胰腺壞死、和/或胰腺膿腫等改變；器官功能衰竭。診斷和分類預測SAP的嚴重度 APACHE 評分系統：APACHE-8分（acute physiology and chronic health evaluation ） Ranson評分系統：Ranson評分3分 C 反應性蛋白（CRP）：動態(tài)監(jiān)測血CRP水平，發(fā)病后48 h CRP150mg/L為SAP的指標 Balthazar CT分級系統：D級以上為SAP表 APACHE 評分系統A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛量()3

3、638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均動脈壓(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、動脈血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清鈉(mmol/L)13014915015412012915515911111916017

4、91101808、血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97 表 Ranson評分表入院時：年齡55歲，WBC16000/mm3，血糖10mmol/LLDH350IU/L，SGOT250IU/L48h：HCT下降10%，血鈣2mmol/L,PaO28kPa(60mmHg)堿缺乏4mmol/L,BUN增加5mg/dl，體液隔離或喪失6L注：凡符合表中標準的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量（48h胃腸減壓量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%，6分，100%。急性反應期的處理 針對病因的治療

5、： 膽源性急性胰腺炎； 高血脂性急性胰腺炎：可以采用小劑量低分子肝素和胰島素；快速降脂技術有血脂吸附和血漿置換。 酒精性急性胰腺炎 其他病因 非手術治療：液體復蘇、維持水電解質平衡和加強監(jiān)護治療；胰腺休息療法；抗生素應用；鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；中藥；預防真菌感染；營養(yǎng)支持。 早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合癥。 治療中出現壞死感染者應中轉手術治療。全身感染期的治療 根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素 結合臨床征象作動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位。 警惕深部真菌感染 繼續(xù)加強全身支持治療 在病情尚未緩解時，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復一定要在病情緩解后逐步進行 術后處理殘余感染

6、期的治療 對器官功能衰竭判斷通常采用 Marshall 評分系統，如呼吸衰竭：氧合指數200 mm Hg；腎功能衰竭：血肌酐170mol/L；循環(huán)功能衰竭：收縮壓 （SBP）90 mm Hg 補液后無反應和 pH0.5mlkg-1h-1肺功能監(jiān)測及處理:全身炎癥反應綜合征（systemic inflamatory response syndrome,SIRS）是感染或非感染因素刺激宿主免疫系統，引起全身性的非特異性炎癥反應，釋放大量促炎細胞因子，體內促炎抗炎自穩(wěn)失衡，發(fā)生機體不能控制的炎癥反應 。繼續(xù)發(fā)展可造成全身性多器官細胞廣泛受損，對血管張力和滲透性產生影響，導致循環(huán)系統障礙，發(fā)生休克和M

7、ODS。全身炎癥反應綜合征的治療診斷標準：符合其中二項或二項以上 體溫38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO2 4.3kPa(32mmHg) 血象:白細胞12109/L或4109/L，或不成熟粒細胞10 參與SAP炎癥反應的炎癥介質和細胞因子有內毒素、腫瘤壞死因子a、白細胞介素（-1、6、8）血小板活化因子、磷脂酶A2、繼發(fā)性炎癥介質 （花生四烯酸代謝產物、內皮素和一氧化氮、氧自由基）、抗炎介質（PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、轉移生長因子、集落刺激因子、可溶性腫瘤壞死因子受體、IL-1受體拮抗劑。治療方法： 連續(xù)性血液凈化療法（continuous blood pu

8、rification，CBP）： CBP 能一定程度上清除 SAP 的促炎因子和弱化全身炎癥反應綜合征；降低 SAP并發(fā)癥發(fā)生率，改善重要臟器功能和提高生存率，但迄今尚未制訂有關規(guī)范。 抗炎性介質的治療：抗腫瘤壞死因子抗體，血小板活化因子拮抗劑和IL-1拮抗劑等實驗和臨床治療 ，但有待進一步驗證。 中藥：清胰湯有促進胰腺血流，減輕細胞因子對靶器官損害有積極的作用，它可以抑制胰酶活性，減輕胰酶損害，清除氧自由基等炎癥介質，保護正常胰腺細胞。MAP如無并發(fā)癥，一般不需使用抗生素。關于 SAP時是否預防性應用抗生素？尚有不同意見。通常對 SAP 伴有高熱、白細胞升高、存在器官功能衰竭、CT 提示胰腺

9、壞死30%者、膽源性急性胰腺炎等建議使用抗生素。抗生素的應用MAP 胰腺組織感染早期多為單一細菌，而后期往往是多種細菌的混合感染。引起胰腺感染的微生物中約 2/3 為革蘭陰性菌，最常見者為大腸桿菌、克雷伯桿菌和腸球菌。發(fā)生真菌感染機會在 10%15%。SAP 的胰腺感染多數為混合感染，病情越嚴重，病原菌越復雜，也可因合并真菌感染而成為雙重感染。 使用抗生素應遵循以下原則：抗菌譜應以革蘭陰性菌和厭氧菌為主，能有效抑制胰腺感染的常見致病菌；脂溶性強，能充分穿透胰腺組織；能夠通過血胰屏障，在局部達到有效濃度。 亞胺培南：是目前臨床常用的碳青霉烯類抗生素，具有較好的胰腺組織穿透能力，但價格昂貴。 喹喏

10、酮類抗生素：在胰腺壞死組織中能達到穩(wěn)定的藥物濃度，對革蘭陰性菌抗菌活性較好，并對假單孢菌有效，但對革蘭陽性菌的效果較差，且易致葡萄球菌耐藥。 藥物 第三代頭孢菌素：為廣譜抗生素，對包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用，組織穿透能力強，且對腎臟基本無毒性，但長期應用易誘導產超廣譜-內酰胺酶大腸桿菌的繁殖。 甲硝唑或替硝唑：能較好地透過血胰屏障，對厭氧菌有效且脂溶性大，可與喹喏酮類或三代頭孢聯合應用。 SAP 抗生素治療首選方案：單獨使用亞胺培南或喹諾酮類+甲(替)硝唑；次選方案：第三代頭孢+甲(替)硝唑。療效不佳時改用其他廣譜抗生素或根據經 CT 引導下的壞死組織染色或組織培養(yǎng)結果選擇抗生

11、素，療程為 714 。一旦確定不再有感染的依據，則可停用抗生素。在應用廣譜抗生素中應觀察有無繼發(fā)真菌感染。腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition, PN）： 提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)； 避免對胰腺外分泌的刺激； 預防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能。 腸內營養(yǎng)（enteral Nutrition,EN）：有助于維護腸黏膜結構和屏障功能，減少胃腸道內細菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率。營養(yǎng)支持 腹腔室隔綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）出現穩(wěn)定升高并且mmHg伴或不伴

12、有腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）60mmHg，同時合并有新的器官功能障礙和衰竭。早期識別腹腔間隔室綜合征臨床特征： 腹膨脹和腹壁緊張是腹腔內容量增加導致腹腔高壓的最直接表現。開腹減壓可見腸管高度水腫，涌出切口之外，術畢腸管不能還納。 吸氣壓峰值增加8.34kPa(85cmH2O) 是橫膈上抬、胸腔壓力升高、肺順應性下降結果 少尿，由腎血流灌注不足，使用多巴胺及髓襻利尿劑均不會使尿量增加。 難治性低氧血癥和高碳酸血癥， 因機械通氣不能提供足夠肺泡通氣量，而致動脈血氧分壓降低CO2潴留。開腹減壓后，上述改變可迅速逆轉。 SAP發(fā)生 ACS是由多種引發(fā)

13、腹內壓急劇升高因素綜合作用的結果 。在 SAP急性期，大量炎性介質進入血液循環(huán)，形成全身炎癥反應綜合征和毛細血管滲漏綜合征 (SCLS)，引起胃腸道、腹膜進行性水腫、腹腔內炎性滲液積聚、麻痹性腸梗阻，從而使腹內壓急劇升高，如不及時治療易發(fā)生 ACS。在感染期，彌漫性腹膜炎、持續(xù)的SCLS、腹膜后壞死組織感染是引發(fā) ACS的主要原因。 診斷 腹腔內壓測定的簡便、實用方法是經導尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯合作為0點，排空膀胱后，通過導尿管向膀胱內滴入100ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。2007，比利時 治療當SAP 懷疑或確定有膽石性病因或伴有明確的膽管炎、黃疸、膽管擴張、病

14、情惡化時，應及時進行內鏡診療，推薦在發(fā)病后2448 h 內行急診內鏡治療。一旦內鏡操作失敗，應及時根據病情采取手術治療解除病因，以免加重病情。SAP 的內鏡和外科治療治療性逆行胰膽管造影（ERCP）的方法主要有引流、擴張和切開取石，對膽管或胰管的結石可經過內鏡乳頭切開（EST）后取石，但對于年老體弱不能耐受長時間內鏡操作、膽總管多發(fā)大結石、取石失敗者可先行鼻膽管引流（ENBD）或植入支架以緩解癥狀，然后擇期再行進一步治療。 SAP 早期不宜手術治療。目前普遍認可的手術指征如下： 不能排除其它原因所致的急腹癥病人； 經積極內科治療，病情仍不斷加重，且影像學檢查顯示胰外浸潤范圍不斷擴大； 合并胃腸穿孔和出血等并發(fā)癥； 內鏡技術無法解除梗阻因素的膽源性SAP； 合并難以控制的腹腔感染和胰周膿腫