中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)部分理解準(zhǔn)備課件

1、中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)部分理解準(zhǔn)備2發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分） 隊(duì)伍建設(shè)（95分） 臨床科室建設(shè)（160分） 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)(105分) 中藥藥事管理（80分） 中醫(yī)護(hù)理（60分） 文化建設(shè)（60分） 預(yù)防保?。?0分） 中醫(yī)特色檢驗(yàn)服務(wù)評(píng)審內(nèi)容第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分） 3基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 患者安全（30分） 醫(yī)療質(zhì)量（190分） 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）藥事管理（30分） 護(hù)理質(zhì)量管理（30分） 醫(yī)院管理（30分） 評(píng)審內(nèi)容第二部分 綜合服務(wù)能力（350分） 5【評(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.1.1 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管

2、理、資源共享。（1分） 3.3.1.1.2 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分） 3.3.1.1.3 提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。（1分） 3.3.1.1.4 檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（1分）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)

3、。（4分） 6【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。資料舉例：臨床、醫(yī)技科室行政組織圖（電話表），病歷（檢驗(yàn)報(bào)告單），檢驗(yàn)申請(qǐng)單、取報(bào)告單考察舉例：抽血室，檢驗(yàn)咨詢臺(tái)（發(fā)報(bào)告處）【評(píng)分細(xì)則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。理解準(zhǔn)備：臨床實(shí)驗(yàn)室整合，檢驗(yàn)項(xiàng)目歸順，統(tǒng)一質(zhì)量安全管理。 【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.1 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）7 2012年4月19日下午醫(yī)務(wù)科組織，在我院三樓會(huì)議室召開了關(guān)于“醫(yī)院部分科室小實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目與檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)檢查問題和實(shí)施集中統(tǒng)一管理”協(xié)調(diào)會(huì)議。參會(huì)

4、科室有：醫(yī)務(wù)科、微機(jī)室、檢驗(yàn)科、腎內(nèi)科、生殖醫(yī)學(xué)科、皮膚科、心內(nèi)科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、護(hù)理部、考核辦、監(jiān)察科、質(zhì)控科、信息中心、后勤中心耗材負(fù)責(zé)人。 根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求： 1、全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 2、具體的評(píng)審要求在實(shí)施細(xì)則里都有，請(qǐng)大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條落實(shí)。 3、檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱，項(xiàng)目符合相關(guān)規(guī)定。 4、儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)，全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)，包括耗材。 5、所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控并參加室間質(zhì)評(píng)，查看POCT同大型儀器檢測(cè)結(jié)果的對(duì)比資料。 6、實(shí)驗(yàn)室信

5、息管理完善：Lis系統(tǒng)和His系統(tǒng)的配置和運(yùn)行情況。 全院檢驗(yàn)項(xiàng)目統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)會(huì) 某醫(yī)院為方便搶救病人，為血?dú)鈽?biāo)本量大的各臨床科室分別配備了5臺(tái)血?dú)夥治鰞x，有血?dú)鈨x器的臨床科室可以為無血?dú)鈨x器的科室代做標(biāo)本，檢驗(yàn)科不再開展血?dú)鈾z查。但在夜班、節(jié)假日期間，有血?dú)鈨x器的科室因工作量大，人員緊張，都不愿為無血?dú)鈨x器的科室代做標(biāo)本。醫(yī)院要求檢驗(yàn)科也開展血?dú)鈾z查，檢驗(yàn)科因成本核算問題未開展。不符合案例【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.1 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?！驹u(píng)分細(xì)則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)

6、項(xiàng)目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。10 某臨床科室在治療室開展糖化血紅蛋白等檢驗(yàn)項(xiàng)目。檢驗(yàn)報(bào)告方式是直接將檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)寫在申請(qǐng)單；因?yàn)獒t(yī)生都非常熟悉，就不注明參考區(qū)間等信息；因?yàn)槎鄶?shù)報(bào)告都當(dāng)面交給了病人，就不用記錄留存檢驗(yàn)結(jié)果；為保持治療室桌面清潔，標(biāo)本檢測(cè)完即棄至黃色垃圾袋內(nèi)。不符合案例【評(píng)價(jià)指標(biāo)】3.3.1.1.1 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?！驹u(píng)分細(xì)則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。12不符合案例在征求某三甲醫(yī)院重點(diǎn)?？骑L(fēng)濕病科對(duì)檢驗(yàn)新項(xiàng)目需求意見

7、時(shí)，有醫(yī)生抱怨：提出開展抗ENA抗體、HLA-B27，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）等要求3年多了，檢驗(yàn)科至今仍不給做，常因介紹病人到外院檢測(cè)而流失病人?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.1.2 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）14不符合案例在檢驗(yàn)與臨床溝通記錄上發(fā)現(xiàn)：每年都有內(nèi)分泌科醫(yī)生詢問何時(shí)能開展腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等檢驗(yàn)項(xiàng)目的記錄。檢驗(yàn)科說：這些項(xiàng)目采用同位素方法檢測(cè)，檢驗(yàn)科做不了?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.1.2 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要

8、，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）15【評(píng)價(jià)方法】實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。實(shí)地考察：儀器試劑，值班人員，抽查報(bào)告單?！驹u(píng)分細(xì)則】不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。理解準(zhǔn)備：檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單，公示告知報(bào)告時(shí)限；心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和 C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè)定?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.1.3 提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)

9、告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。（1分）16不符合案例某醫(yī)院檢驗(yàn)科急診為單人值班，急診化驗(yàn)室只能做血尿便常規(guī)，有生化標(biāo)本需拿到病房去做。生化項(xiàng)目中有CK，就未開展心肌損傷標(biāo)志物，暫未開展D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白等項(xiàng)目。因?yàn)橹挥幸粋€(gè)人值班，標(biāo)本多時(shí)要急診、病房兩處跑，難免有急診報(bào)告2小時(shí)以上情況發(fā)生?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。（1分）17【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。【評(píng)分細(xì)則】檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或

10、校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。理解準(zhǔn)備：依法執(zhí)業(yè)，技術(shù)準(zhǔn)入。 檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政、物價(jià)、FSDA等管理要求 檢驗(yàn)項(xiàng)目能驗(yàn)證報(bào)告記錄。 【評(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.1.4 檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（1分）18不符合案例為滿足內(nèi)鏡檢查及門診手術(shù)前快速傳染標(biāo)志物檢驗(yàn)需求，某醫(yī)院門急診化驗(yàn)室開展了用進(jìn)口金標(biāo)試條檢測(cè)乙肝、丙肝標(biāo)志物檢驗(yàn)項(xiàng)目，其中澳抗收費(fèi)5元。因?yàn)橛玫氖沁M(jìn)口試劑，就未做性能驗(yàn)證。因公司并購，某國外廠商的儀器試劑注冊(cè)證未及時(shí)更換而過期。因產(chǎn)品質(zhì)量一直沒問題，某檢驗(yàn)科就照舊使用?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.1.4 檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校

11、準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（1分）20【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料。【評(píng)分細(xì)則】資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。理解準(zhǔn)備：資質(zhì)證書，授權(quán)要求及授權(quán)【評(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.3 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（1分） 21不符合案例大型生化分析儀操作人員經(jīng)廠商和內(nèi)部培訓(xùn)后能熟練使用，就認(rèn)為沒有必要參加全國報(bào)名考試，也就沒有考取資格證。有檢驗(yàn)人員聲稱檢驗(yàn)科只對(duì)送檢標(biāo)本負(fù)責(zé)，不予解釋檢驗(yàn)結(jié)果?！驹u(píng)價(jià)指

12、標(biāo)】 3.3.1.3 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（1分） 23理解準(zhǔn)備準(zhǔn)確 量值溯源：配套系統(tǒng)向廠家可索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法比對(duì)記錄； 校準(zhǔn)驗(yàn)證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的酶類、脂類和小分子校準(zhǔn)驗(yàn)證計(jì)劃記錄； 能力驗(yàn)證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心開展經(jīng)CNAS能力驗(yàn)證認(rèn)可的能力驗(yàn)證記錄；室間質(zhì)評(píng)：參加衛(wèi)生部、北京市臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)記錄；室內(nèi)質(zhì)控：室內(nèi)質(zhì)控記錄；及時(shí) 按要求加快檢驗(yàn)報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間；規(guī)范 修訂報(bào)告格式內(nèi)容；雙簽字 授權(quán)與實(shí)施。 【評(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，實(shí)地考

13、查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。【評(píng)分細(xì)則】未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。24不符合案例生化檢驗(yàn)有些項(xiàng)目尚無儀器配套試劑，比如同型半胱氨酸、腺苷脫氨酶等，就不應(yīng)過多要求質(zhì)量控制了。三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科為節(jié)省支出，有的只參加北京市質(zhì)控，有的只參加衛(wèi)生部質(zhì)控。某檢驗(yàn)科的尿分析儀等小型儀器及手工項(xiàng)目尚未接入LIS，就采用貼原始熱敏打印條或手寫結(jié)果方

14、式發(fā)報(bào)告。 【評(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單?！驹u(píng)分細(xì)則】未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。26不符合項(xiàng)案例某檢驗(yàn)科檢驗(yàn)標(biāo)本量大，日常工作中做不到檢驗(yàn)完成后，再請(qǐng)另一人來簽報(bào)告，就只好實(shí)際上檢驗(yàn)與審核為同一人，只是在報(bào)告單上顯示2個(gè)人

15、的名字?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單?！驹u(píng)分細(xì)則】未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。27【評(píng)價(jià)方法】查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名相關(guān)人員并實(shí)地考查?！驹u(píng)價(jià)方法】無實(shí)驗(yàn)室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5

16、分。理解準(zhǔn)備：檢驗(yàn)與臨床日常溝通記錄、會(huì)議記錄【評(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.5 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（1分）28不符合案例某檢驗(yàn)科解釋說，我們檢驗(yàn)人員與臨床保持著高效率的溝通，有問題隨時(shí)商量，一般都能及時(shí)解決問題。因?yàn)榇蠹叶己苊?，就不用記錄了。【評(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.5 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（1分）30【評(píng)價(jià)方法】查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。【評(píng)分細(xì)則】無POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。理解準(zhǔn)備： POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，不合格、失控記錄?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】 3.3.1.6 （2分） 成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量