中醫(yī)醫(yī)院評審標準檢驗部分理解準備課件

1、中醫(yī)醫(yī)院評審標準檢驗部分理解準備2發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分） 隊伍建設(shè)（95分） 臨床科室建設(shè)（160分） 重點?？平ㄔO(shè)(105分) 中藥藥事管理（80分） 中醫(yī)護理（60分） 文化建設(shè)（60分） 預防保?。?0分） 中醫(yī)特色檢驗服務(wù)評審內(nèi)容第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分） 3基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 患者安全（30分） 醫(yī)療質(zhì)量（190分） 臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）藥事管理（30分） 護理質(zhì)量管理（30分） 醫(yī)院管理（30分） 評審內(nèi)容第二部分 綜合服務(wù)能力（350分） 5【評價指標】 3.3.1.1.1 符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管

2、理、資源共享。（1分） 3.3.1.1.2 臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分） 3.3.1.1.3 提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。（1分） 3.3.1.1.4 檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。（1分）評審標準 3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)

3、。（4分） 6【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查。資料舉例：臨床、醫(yī)技科室行政組織圖（電話表），病歷（檢驗報告單），檢驗申請單、取報告單考察舉例：抽血室，檢驗咨詢臺（發(fā)報告處）【評分細則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。理解準備：臨床實驗室整合，檢驗項目歸順，統(tǒng)一質(zhì)量安全管理。 【評價指標】3.3.1.1.1 符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）7 2012年4月19日下午醫(yī)務(wù)科組織，在我院三樓會議室召開了關(guān)于“醫(yī)院部分科室小實驗室檢驗項目與檢驗科檢驗項目重復檢查問題和實施集中統(tǒng)一管理”協(xié)調(diào)會議。參會

4、科室有：醫(yī)務(wù)科、微機室、檢驗科、腎內(nèi)科、生殖醫(yī)學科、皮膚科、心內(nèi)科、病理科、核醫(yī)學科、護理部、考核辦、監(jiān)察科、質(zhì)控科、信息中心、后勤中心耗材負責人。 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則的要求： 1、全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 2、具體的評審要求在實施細則里都有，請大家認真學習，逐條落實。 3、檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，項目符合相關(guān)規(guī)定。 4、儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)，全部符合國家標準，獲得相應(yīng)的批準文號，包括耗材。 5、所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控并參加室間質(zhì)評，查看POCT同大型儀器檢測結(jié)果的對比資料。 6、實驗室信

5、息管理完善：Lis系統(tǒng)和His系統(tǒng)的配置和運行情況。 全院檢驗項目統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)會 某醫(yī)院為方便搶救病人，為血氣標本量大的各臨床科室分別配備了5臺血氣分析儀，有血氣儀器的臨床科室可以為無血氣儀器的科室代做標本，檢驗科不再開展血氣檢查。但在夜班、節(jié)假日期間，有血氣儀器的科室因工作量大，人員緊張，都不愿為無血氣儀器的科室代做標本。醫(yī)院要求檢驗科也開展血氣檢查，檢驗科因成本核算問題未開展。不符合案例【評價指標】3.3.1.1.1 符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查?！驹u分細則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)

6、項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。10 某臨床科室在治療室開展糖化血紅蛋白等檢驗項目。檢驗報告方式是直接將檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)寫在申請單；因為醫(yī)生都非常熟悉，就不注明參考區(qū)間等信息；因為多數(shù)報告都當面交給了病人，就不用記錄留存檢驗結(jié)果；為保持治療室桌面清潔，標本檢測完即棄至黃色垃圾袋內(nèi)。不符合案例【評價指標】3.3.1.1.1 符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查?！驹u分細則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。12不符合案例在征求某三甲醫(yī)院重點?？骑L濕病科對檢驗新項目需求意見

7、時，有醫(yī)生抱怨：提出開展抗ENA抗體、HLA-B27，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）等要求3年多了，檢驗科至今仍不給做，常因介紹病人到外院檢測而流失病人?！驹u價指標】 3.3.1.1.2 臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）14不符合案例在檢驗與臨床溝通記錄上發(fā)現(xiàn)：每年都有內(nèi)分泌科醫(yī)生詢問何時能開展腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等檢驗項目的記錄。檢驗科說：這些項目采用同位素方法檢測，檢驗科做不了。【評價指標】 3.3.1.1.2 臨床檢驗項目滿足臨床需要

8、，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）15【評價方法】實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。實地考察：儀器試劑，值班人員，抽查報告單?！驹u分細則】不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。理解準備：檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。急診檢驗項目清單，公示告知報告時限；心肌損傷標志物、凝血功能、D-二聚體和 C 反應(yīng)蛋白等指標的測定?！驹u價指標】 3.3.1.1.3 提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報

9、告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。（1分）16不符合案例某醫(yī)院檢驗科急診為單人值班，急診化驗室只能做血尿便常規(guī)，有生化標本需拿到病房去做。生化項目中有CK，就未開展心肌損傷標志物，暫未開展D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白等項目。因為只有一個人值班，標本多時要急診、病房兩處跑，難免有急診報告2小時以上情況發(fā)生。【評價指標】 3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。（1分）17【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查。【評分細則】檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或

10、校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。理解準備：依法執(zhí)業(yè)，技術(shù)準入。 檢驗項目符合衛(wèi)生行政、物價、FSDA等管理要求 檢驗項目能驗證報告記錄。 【評價指標】 3.3.1.1.4 檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。（1分）18不符合案例為滿足內(nèi)鏡檢查及門診手術(shù)前快速傳染標志物檢驗需求，某醫(yī)院門急診化驗室開展了用進口金標試條檢測乙肝、丙肝標志物檢驗項目，其中澳抗收費5元。因為用的是進口試劑，就未做性能驗證。因公司并購，某國外廠商的儀器試劑注冊證未及時更換而過期。因產(chǎn)品質(zhì)量一直沒問題，某檢驗科就照舊使用?！驹u價指標】 3.3.1.1.4 檢驗項目、設(shè)備、試劑及校

11、準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。（1分）20【評價方法】查閱相關(guān)資料。【評分細則】資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負責結(jié)果解釋工作，扣0.5分。理解準備：資質(zhì)證書，授權(quán)要求及授權(quán)【評價指標】 3.3.1.3 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分） 21不符合案例大型生化分析儀操作人員經(jīng)廠商和內(nèi)部培訓后能熟練使用，就認為沒有必要參加全國報名考試，也就沒有考取資格證。有檢驗人員聲稱檢驗科只對送檢標本負責，不予解釋檢驗結(jié)果?！驹u價指

12、標】 3.3.1.3 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分） 23理解準備準確 量值溯源：配套系統(tǒng)向廠家可索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法比對記錄； 校準驗證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的酶類、脂類和小分子校準驗證計劃記錄； 能力驗證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心開展經(jīng)CNAS能力驗證認可的能力驗證記錄；室間質(zhì)評：參加衛(wèi)生部、北京市臨床檢驗中心室間質(zhì)評記錄；室內(nèi)質(zhì)控：室內(nèi)質(zhì)控記錄；及時 按要求加快檢驗報告周轉(zhuǎn)時間；規(guī)范 修訂報告格式內(nèi)容；雙簽字 授權(quán)與實施。 【評價指標】 3.3.1.4 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）【評價方法】查閱相關(guān)資料，實地考

13、查并抽查10份檢驗報告單?！驹u分細則】未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。24不符合案例生化檢驗有些項目尚無儀器配套試劑，比如同型半胱氨酸、腺苷脫氨酶等，就不應(yīng)過多要求質(zhì)量控制了。三級醫(yī)院檢驗科為節(jié)省支出，有的只參加北京市質(zhì)控，有的只參加衛(wèi)生部質(zhì)控。某檢驗科的尿分析儀等小型儀器及手工項目尚未接入LIS，就采用貼原始熱敏打印條或手寫結(jié)果方

14、式發(fā)報告。 【評價指標】 3.3.1.4 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）【評價方法】查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。【評分細則】未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。26不符合項案例某檢驗科檢驗標本量大，日常工作中做不到檢驗完成后，再請另一人來簽報告，就只好實際上檢驗與審核為同一人，只是在報告單上顯示2個人

15、的名字。【評價指標】 3.3.1.4 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）【評價方法】查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單?！驹u分細則】未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。27【評價方法】查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談1名相關(guān)人員并實地考查?！驹u價方法】無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5

16、分。理解準備：檢驗與臨床日常溝通記錄、會議記錄【評價指標】 3.3.1.5 實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（1分）28不符合案例某檢驗科解釋說，我們檢驗人員與臨床保持著高效率的溝通，有問題隨時商量，一般都能及時解決問題。因為大家都很忙，就不用記錄了?！驹u價指標】 3.3.1.5 實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（1分）30【評價方法】查閱評審前3年相關(guān)資料?！驹u分細則】無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。理解準備： POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，不合格、失控記錄。【評價指標】 3.3.1.6 （2分） 成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量