關(guān)于骨科圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用2012課件

1、骨科圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用中醫(yī)院 俞國(guó)河2012-10-02外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？哪些情況需要抗生素預(yù)防？怎樣選擇預(yù)防用抗生素？什么時(shí)候開(kāi)始用藥？抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？常見(jiàn)感染類型感染性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)感染是由來(lái)源于滑膜或關(guān)節(jié)周圍組織的細(xì)菌,真菌或病毒引起的炎癥.骨髓炎感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；從感染組織擴(kuò)散而來(lái),包括置換關(guān)節(jié)的感染,污染性骨折及骨手術(shù).最常見(jiàn)的病原體是革蘭氏陽(yáng)性菌.革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎 常見(jiàn)感染類型骨與關(guān)節(jié)假體相關(guān)性感染骨與關(guān)節(jié)假體相關(guān)性感染是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥,常困擾骨科醫(yī)生大量異物的存在使感染難以控制,最終常不得不再次手術(shù),

2、將假體、骨水泥等異物取出感染的細(xì)菌通常是革蘭氏陽(yáng)性球菌,但感染菌譜可能很廣泛.金黃色葡萄球菌是手術(shù)后急性感染最常見(jiàn)的病因.常見(jiàn)的骨科感染化膿性骨髓炎是最常見(jiàn)的骨與關(guān)節(jié)感染 金黃色葡萄球菌和鏈球菌為最主要致病菌，其他還包括大腸桿菌、肺炎球菌等 75%10%15%常見(jiàn)的骨科感染化膿性關(guān)節(jié)炎也是最常見(jiàn)的骨與關(guān)節(jié)感染 金黃色葡萄球菌和鏈球菌為最主要致病菌50%25%25%骨科感染的預(yù)防骨科術(shù)后感染是骨科手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致:關(guān)節(jié)功能喪失肢體病廢甚至危及生命感染綜合性預(yù)防措施現(xiàn)場(chǎng)急救處理手術(shù)室管理與嚴(yán)格的無(wú)菌操作原則增強(qiáng)病人免疫功能,治療潛在性感染手術(shù)處理要點(diǎn):徹底清創(chuàng),充分沖洗,消除死腔,通

3、暢引流,創(chuàng)面覆蓋,減張縫合預(yù)防性抗生素應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄 提高手術(shù)療效 早期康復(fù),減少醫(yī)療費(fèi)用需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的指征*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)*術(shù)中污染重骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染 手術(shù)部位感染（SSI）居骨科術(shù)后感染之首 65.47骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染截肢、骨折開(kāi)放復(fù)位手術(shù)的SSI發(fā)生率高 并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防 一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀

4、干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗生素應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢一代頭孢的代表：頭孢唑啉，五水頭孢唑林鈉（新泰林） 氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）,原因是耐藥情況嚴(yán)重，對(duì)G+球菌活性差一般不用下列藥物作為預(yù)防用藥： 第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅) 碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南) 糖肽類(萬(wàn)古霉素，替考拉寧) 利奈唑胺 甘酰胺類(替加環(huán)素) 抗真菌藥物病人對(duì)青霉素和頭孢

5、菌素類抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA（耐假氧西林金黃色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口感染）流行、人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開(kāi)心手術(shù)等 一般骨科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉,五水頭孢唑啉 凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，五水頭孢唑啉手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌 什么時(shí)候開(kāi)始用藥？用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”；但過(guò)早給藥無(wú)益頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30 min(不超過(guò)1

6、h）開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，30 min滴完常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過(guò)h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次用半衰期長(zhǎng)的抗生素（如頭孢曲松，T =8h),無(wú)須追加劑量抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間到48h短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)減少毒副作用不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再開(kāi)始用藥） 時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）選藥不當(dāng)（缺乏針對(duì)性，例如頭頸部手術(shù)、四肢手術(shù)、整形手術(shù)選用第三代頭孢菌素 ） 抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)