常見腫瘤放射治療觀察要點(diǎn)和和處理原則課件

1、常見腫瘤放射治療觀察要點(diǎn)和和處理原則 云南省腫瘤醫(yī)院放射治療中心 楊 毅 一般說來，放射反應(yīng)在放射治療中允許存在并且很難避免、關(guān)鍵是應(yīng)該盡量降低放射反應(yīng)對(duì)人體功能的影響，決不能危及患者生命或者對(duì)人體功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。 腫瘤放射治療的基本程序的五個(gè)主要步驟:一、接 診: 患者應(yīng)攜帶會(huì)診單、住院病歷或門診病歷、X片、CT片、MRI片、B超報(bào)告、病理報(bào)告等資料至接診室。由接診醫(yī)生分診至各診室。經(jīng)放療科主管醫(yī)生詳細(xì)會(huì)診后制定出治療方案，并說明放療方案的優(yōu)點(diǎn)和毒副反應(yīng)，甚至無法預(yù)計(jì)的意外和危險(xiǎn)。若同意治療方案并愿意承擔(dān)由此帶來風(fēng)險(xiǎn)則由患者和家屬共同簽署放射治療同意書。二、定 位: 由主管放療醫(yī)生根據(jù)工作

2、程序安排時(shí)間在模擬機(jī)或人工條件下確定照射范圍、投照方法、描記標(biāo)識(shí)線，計(jì)算劑量(包括TPS系統(tǒng))等，并填寫放療醫(yī)囑單。三、照 射: 患者憑據(jù)放療醫(yī)囑單到治療室,按安排時(shí)間進(jìn)行放療。此時(shí)要求患者與技術(shù)員積極配合使照射體位和定位體位相一致，體表標(biāo)識(shí)線清楚,若標(biāo)識(shí)線不清楚應(yīng)及時(shí)請(qǐng)主管放療醫(yī)生重新描記/定位，以免產(chǎn)生照射誤差。四、復(fù) 查: 從照射開始要求常規(guī)每周復(fù)查一次，先復(fù)查后照射，并及時(shí)修改放療計(jì)劃，以確保放療質(zhì)量和及時(shí)處理放療毒副反應(yīng)。五、回 復(fù): 整個(gè)放療計(jì)劃執(zhí)行結(jié)束后由主管放療醫(yī)生填寫會(huì)診單或門診病歷交還患者所住科室或本人，同時(shí)交待注意事項(xiàng)和復(fù)診時(shí)間。此時(shí)才可視為放射治療順利完成。 在放療計(jì)劃

3、實(shí)施過程中嚴(yán)禁自行描記體表標(biāo)識(shí)線和自行診療等違反醫(yī)療規(guī)范的一切行為，由于各種原因停止照射超過1周或自動(dòng)放棄治療者主管放療醫(yī)生作病程記錄并由患者/家屬簽字為據(jù).若停止照射超過2周而未向主管放療醫(yī)生說明情況者視為自動(dòng)停止照射行為，因此產(chǎn)生的一切后果由患者/家屬承擔(dān)。 一般的放射反應(yīng)是允許的，如皮下組織纖維變，肺照射后纖維變，腹部照射后輕度腹瀉，腦照射后記憶力減退及頭頸部照射后口干等，但是有些放射損傷，例如放射性截癱、腦壞死、肺壞死、骨壞死以及腸穿孔等，因?yàn)闀?huì)給病人造成極大的痛苦，甚至危及生命，應(yīng)嚴(yán)格避免發(fā)生。 影響放療反應(yīng)的主要相關(guān)因素1.射線的種類、能量高低；2.照射部位,3.照射面積；4.照射

4、方式（內(nèi)照射和外照射）；5.照射劑量（總劑量,分次劑量，間歇時(shí)間等）；6.患者個(gè)體差異等。各類射線特點(diǎn)：深部X線：皮膚劑量高，深部劑量低。適用皮膚、表淺腫瘤治療。：加速器高能X線(鈷-60機(jī)線和2-4MV高能X線相似)：以最大劑量點(diǎn)深度將等劑量曲線劃分成劑量建成區(qū)和指數(shù)吸收區(qū)二部分。高能X線其能量建成區(qū)的劑量變化非常明顯，一般將腫瘤放在最大劑量點(diǎn)之后。單野照射，腫瘤區(qū)域劑量分布不均勻。優(yōu)點(diǎn)是腫瘤組織前正常組織劑量低，缺點(diǎn)是腫瘤組織后正常組織劑量稍高。高能X線特點(diǎn)：1、穿透力強(qiáng) 2、皮膚反應(yīng)輕 3、脂肪、肌肉和骨骼三種組織的吸收劑量相近 4、旁向散射小。：加速器高能電子束（線）： 高能電子束的劑

5、量曲線由三部分組成：1、劑量建成區(qū)。2、劑量跌落區(qū)。3、X射線污染區(qū)。電子線射程與能量成正比。從表面到一定深度，劑量分布均勻。劑量建成區(qū)域窄，很快到達(dá)100%。電子線達(dá)到一定組織深度后，劑量突然下降。腫瘤迭在80%區(qū)域內(nèi)，病變后正常組織受照劑量低，因而受到保護(hù)。適用表淺、偏心腫瘤，常用單野照射。 放射治療觀察要點(diǎn)和和處理原則一、 心理問題 放射治療是一種對(duì)人體破壞性較大的治療方法，病人的心理常發(fā)生復(fù)雜變化，研究證明: 疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸是受心理因素制約。了解放療病人的心理活動(dòng)規(guī)律，做好病人的心理護(hù)理，是保證放療措施取得良好效果的前提。1 放療前病人的心理反應(yīng)1.1 恐懼心理 多表現(xiàn)為女性及青少年

6、，怕放療引起其它不良反應(yīng)，嚴(yán)重地?fù)?dān)心著放療后對(duì)自己生活和前途的影響。出現(xiàn)意識(shí)范圍狹窄、判斷力減弱，甚至失去理智和自制力，還可能引起身體各器官及生化的一系列變化。1.2 憂慮心理 多表現(xiàn)為中老年人，擔(dān)心著家庭的經(jīng)濟(jì)生活，無價(jià)值感，悲觀失望情緒，失眠，幻覺，表情淡漠、沉默寡言，甚至心理煩躁，行為粗暴。1.3 反復(fù)心理 病人本應(yīng)進(jìn)行放射治療，但由于病人思想反復(fù)，不愿接受放療，幻想病情轉(zhuǎn)化甚至自愈。延誤了治療最佳時(shí)機(jī)，以致病情發(fā)展而導(dǎo)致病情加重或死亡。2 放療后病人的心理反應(yīng)2.1 焦慮和恐懼型 病人看到放療后脫發(fā)、皮膚變黑等放射反應(yīng)，會(huì)再次表現(xiàn)悲觀，對(duì)治療價(jià)值失去信心，失眠、不思飲食、精神萎靡甚至消

7、極抵抗，采取不合作的行為。2.2 心理穩(wěn)定型 病人性格外向開朗，認(rèn)識(shí)事物比較客觀，對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，自尊心強(qiáng)，能積極配合治療，厭惡醫(yī)生和家屬過分安慰，認(rèn)為安慰是對(duì)其自尊心傷害，希望同健康人一樣受到尊重。 由于病人年齡、性格、文化修養(yǎng)、家庭環(huán)境及個(gè)性差異，疾病不同發(fā)展階段等多方面的不同，臨床診治中病人的心里活動(dòng)特點(diǎn)也存在不同表現(xiàn)，因此，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)針對(duì)不同情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如放療前、中、后不同階段應(yīng)采取不同護(hù)理措施。 應(yīng)主動(dòng)和病人交談，告訴其放療性質(zhì)，放療中和放療后可能發(fā)生那些問題以及碰到問題怎么辦?使病人有充分的思想準(zhǔn)備，了解病人焦慮原因，針對(duì)地進(jìn)行解釋和安慰，使病人正視現(xiàn)實(shí)，穩(wěn)定情

8、緒，獲得安全感和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，如果得不到治療，將會(huì)影響放療效果，加重情緒障礙引起不良后果等；二 腫瘤自身的臨床表現(xiàn) 常見腫瘤：肺癌，食管癌，乳腺癌，宮頸癌，卵巢癌，直腸癌，骨腫瘤等的臨床癥狀，體征（略）。三 急性放射性反應(yīng) 指自放射治療開始之日起3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的放射反應(yīng)。 全身反應(yīng) 病人在放療中和放療后常出現(xiàn)乏力、食欲減退，惡心嘔吐，有時(shí)合并白細(xì)胞下降、不同程度的貧血等。應(yīng)充分休息，保證充足的睡眠。飲食安排做到清淡，易消化、少吃多餐。要確保飲食的高蛋白、高維生素、低脂，多食水果和綠葉蔬菜，既可以保證有足夠的維生素?cái)z入又能避免因治療后胃腸運(yùn)動(dòng)減弱出現(xiàn)大便干燥。根據(jù)自身情況，做適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和鍛

9、煉。給予健胃，止吐及鎮(zhèn)靜處理，重者給予補(bǔ)液、激素治療，一般不必中斷放療。 1. 疲勞感 放療后首先出現(xiàn)的就是多數(shù)病人感覺全身疲乏無力，不愿活動(dòng)。2. 骨髓抑制 骨髓中正在生長(zhǎng)發(fā)育的中性粒細(xì)胞和生成血小板的巨核細(xì)胞對(duì)放療極為敏感，許多放療患者出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板減少，免疫功能下降，病人體質(zhì)差，易患感冒。局部小面積放療一般不容易引起病人的全身反應(yīng)，大面積放療如全腦，全淋巴照射等往往容易引起全身乏力，頭昏，白細(xì)胞、血小板下降，一般只須加強(qiáng)對(duì)癥支持，癥狀可逐漸緩解。 嚴(yán)重全身反應(yīng)和白細(xì)胞，血小板明顯下降，可考慮暫停或終止放療。密切觀察患者的感染體征和體溫，定期檢查血象，如有血小板

10、減少，應(yīng)告訴患者注意觀察皮膚、粘膜、尿和大便有無出血現(xiàn)象。血小板51010/L時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，不用抗炎藥及阿司匹林。必要時(shí)輸血小板，以防出血。白細(xì)胞低于5000cGy，可出現(xiàn)腹痛、里急后重及便血等。肛門粘膜及肛門周圍皮膚對(duì)放射線敏感，易局部滲出、糜爛及繼發(fā)感染?？诜S連素，氟哌酸，思密達(dá)，嚴(yán)重者可用思密達(dá)-金因肽混合液等保留灌腸。 5.全腦放療的急性反應(yīng) 表現(xiàn)為腦水腫、顱內(nèi)壓增高，頭痛、惡心、嘔吐，疲勞、嗜睡，給予甘露醇、地塞米松等脫水抗放射水腫等治療，可緩解癥狀，其他慢性損傷表現(xiàn)為記憶力喪失、視覺異常等，無特殊治療。6.放射性脊髓炎 早期損害出現(xiàn)于放療后數(shù)月內(nèi)，病人低頭、屈頸時(shí)出現(xiàn)電擊樣癥狀，

11、向肢體或背部放射，約持續(xù)4-8個(gè)月，個(gè)別達(dá)數(shù)年。晚期可表現(xiàn)為脊髓橫貫性損傷，多見于脊髓照射劑量5000cGy時(shí)，表現(xiàn)為下肢感覺異常，如灼熱感或疼痛等，進(jìn)而出肌無力，呈進(jìn)行性，終至出現(xiàn)損傷平面以下截癱，伴膀胱或腸麻痹。放射性脊髓炎要以預(yù)防為主，即給予合理的設(shè)野及劑量。急性期可即時(shí)給地塞米松，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)張血管藥物，高壓氧等治療。 7. 放射性膀胱反應(yīng) 放射性膀胱炎是由于各種放射源（放射性物質(zhì)）對(duì)膀胱的放射性損傷，它可引起膀胱粘膜的彌漫性滲血。其主要癥狀是尿急、尿頻、血尿。對(duì)輕、中度放射性膀胱炎，主要采用抗生素、止血等措施，如諾氟沙星、云南白藥、凝血酶等。膀胱內(nèi)局部治療也有一定療效。在放射性膀

12、胱炎的癥狀中，以血尿最難處理?？捎盟幬锕嘧螂讈碇委煼派湫园螂籽椎念B固性出血。也可用高壓氧治療。8.急性放射性胃炎 易發(fā)生在上腹部放療時(shí)。臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲減退。應(yīng)避免刺激性食物，服用維生素B6，解痙止吐藥可緩解。 9.急性放射性肝炎 肝臟接受放射劑量達(dá)3300cGy時(shí)，特別是與化療并用時(shí)，易發(fā)生急性放射性肝炎。一般發(fā)生在放療后1-2個(gè)月，有的潛伏期達(dá)10個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)，除了惡心、乏力外，可見短時(shí)期內(nèi)肝臟迅速增大，出現(xiàn)大量腹水，有時(shí)伴有黃疸肝功能檢查提示肝功能損害。目前尚無特效的治療方法，主要以對(duì)癥治療為主，給予高蛋白、高熱量飲食，限制鹽的攝入，給予B族維生素、維生素C，較大劑量的

13、維生素E和肝泰樂等保肝治療。皮質(zhì)激素可以試用，但作用尚不肯定。 晚期放射反應(yīng)(放射反應(yīng)后遺癥) 指自放射治療開始之日起3個(gè)月后發(fā)生的放射反應(yīng)。放射后遺癥一旦發(fā)生則不可逆，重在預(yù)防，無法避免時(shí)應(yīng)向患者及其家屬交待清楚。 1 放射性中耳炎、放射性齲齒；2 放射性小腸、直腸，膀胱、食道、氣管等穿孔；3 放射性皮膚、組織纖維化，皮下水腫，張口困難4 放射性骨髓炎、骨壞死；5 放射性顱腦神經(jīng)壞死、放射性脊髓?。? 陰道狹窄，宮頸及宮體萎縮，卵巢功能消失。 2. 頭頸部腫瘤放療后的康復(fù) 最常見的癥狀是口干、唾液分泌減少，甚至無唾液，口腔發(fā)粘、味覺減退。這是由于放射對(duì)唾液腺的損傷，而失去分泌唾液功能，由此而

14、導(dǎo)致口腔內(nèi)環(huán)境改變的緣故?？谇凰岫仍黾永诩?xì)菌繁殖?；颊咦杂X口臭、牙痛咀嚼困難，出現(xiàn)牙齒疏松、變黑、破碎斷裂、形成殘根。在放療后的康復(fù)中要保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，餐后漱口、雙氟牙膏刷牙。做叩齒運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。 腫瘤放射治療后的康復(fù)問題1.全身反應(yīng)及康復(fù) 病人在放療中和放療后常出現(xiàn)乏力、食欲減退，有時(shí)合并白細(xì)胞下降、不同程度的貧血等。因此患者療后恢復(fù)中應(yīng)充分休息，保證充足的睡眠。飲食安排做到清淡，易消化、少吃多餐。要確保飲食的高蛋白、高維生素、低脂，多食水果和綠葉蔬菜，如此既可以保證有足夠的維生素?cái)z入又能避免因治療后胃腸運(yùn)動(dòng)減弱出現(xiàn)大便干燥。根據(jù)自身情況，做適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和鍛煉。 放療后1

15、2年內(nèi)應(yīng)避免拔牙。當(dāng)下頜關(guān)節(jié)及咬肌在照射野內(nèi)時(shí)，放療后易發(fā)生張口困難、張口疼痛，張口上下門齒距日漸縮小，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)言語及進(jìn)食困難。這是由于顳頜關(guān)節(jié)和咬肌纖維化引起，要注意每天進(jìn)行張口活動(dòng)練習(xí)，以避免上述癥狀的發(fā)生。3.消化道放療后的康復(fù) 當(dāng)消化道器官受到照射時(shí)，發(fā)生消化道粘膜的放射損傷，出現(xiàn)消化道粘膜水腫、充血、腐爛、潰瘍，表現(xiàn)為進(jìn)食和吞咽疼痛、納差和消化不良、腹脹、腹瀉。治療結(jié)束后隨著水腫的消退，上述癥狀會(huì)逐漸減輕。放療造成的后期損傷（消化道粘膜變薄、消化功能減退），?？蓪?dǎo)致上述癥狀反復(fù)發(fā)作。 在日常飲食方面要注意以下幾點(diǎn)：1. 進(jìn)易咀嚼、易消化的軟食。2. 避免進(jìn)堅(jiān)硬及油炸食物，以免造成消

16、化道粘膜損傷、出血和潰瘍。3. 避免進(jìn)食辛辣和刺激性食物。4. 注意營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)高維生素、高蛋白質(zhì)及高熱量的食物。4.胸部腫瘤放射后的康復(fù) 胸部常見腫瘤有肺癌、食管癌、淋巴瘤和胸腺瘤等。放射性反應(yīng)主要包括食管反應(yīng)、肺和氣管的反應(yīng)。放射性氣管反應(yīng)在放療開始兩周后即可發(fā)生，表現(xiàn)為刺激性干咳、吐少量白色泡沫樣痰或無痰，痰變得粘稠、不易咳出，癥狀可一直存在到放療結(jié)束。輕者表現(xiàn)為輕微的咳嗽、低熱，活動(dòng)時(shí)胸悶、氣急；重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，治療不及時(shí)（或治療不當(dāng)）會(huì)有生命危險(xiǎn)。感冒可以誘發(fā)放射性肺炎的發(fā)生。 注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染（感冒）的發(fā)生。 戒煙，保持居室空氣新鮮。 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和室外活動(dòng)。 當(dāng)有咳嗽、發(fā)熱、胸悶、氣急等癥狀發(fā)生時(shí)，不應(yīng)當(dāng)作一般性“感冒”或