腫瘤科晉升副主任（主任）醫(yī)師專題報告（皮膚未分化肉瘤病例分析）

1、第 頁腫瘤科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年 月 日皮膚未分化肉瘤病例分析1臨床資料患者女，61歲，右下肢腫物2年。2年前發(fā)現(xiàn)右脛前豆粒大小皮下腫物，緩慢增大，近半年出現(xiàn)疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)切除，未做病理。術(shù)后1個月，于手術(shù)邊緣又出現(xiàn)皮下腫物，增大較快，偶有疼痛、瘙癢。皮膚科情況:右小腿伸側(cè)見約5cm8cm大小腫物，質(zhì)地中等硬度，邊界清楚，表面光滑(圖1)。皮損組織病理示:真皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊，與周圍界限清楚，主要由大小不等梭形細(xì)胞組成，異型性明顯，細(xì)胞胞質(zhì)淡染，核大深染，伴大量瘤巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及小圓細(xì)胞(圖2)。免疫組織化學(xué):腫瘤

2、細(xì)胞CD68、SMA、Vimentin陽性，S-100、CD34、AE1/AE3、EMA、Calponin、Desmin陰性，Ki-67約50%(圖3)。入院后血常規(guī)、凝血常規(guī)、血糖、離子(鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂)、心肌酶未見異常;谷丙轉(zhuǎn)氨酶47U/L(740U/L)，甘油三酯2.63mmol/L(0.561.71mmol/L)，總膽固醇7.42mmol/L(2.905.17mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇4.36mmol/L(2.703.40mmol/L);-微球蛋白32mg/L(1030mg/L)，尿潛血1+(Ca25);乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗體檢查陰性，皮膚組織細(xì)菌真菌培養(yǎng)陰性;胸

3、片回報未見異常。雙側(cè)腘窩超聲檢查未見明顯占位性病變及液性暗區(qū);雙側(cè)腹股溝超聲檢查可見多個淋巴結(jié)回聲，皮髓界限尚清，左側(cè)較大者為1.4cm0.4cm，右側(cè)較大者為1.0cm0.4cm;脛腓骨M檢查右側(cè)小腿中段前方可見一團(tuán)塊影，大小約47mm24mm46mm，脛腓骨未見明顯占位性病變(圖4)。全身骨掃描結(jié)合SPECT/CT融合顯像右側(cè)小腿外側(cè)局部軟組織區(qū)見放射性略濃聚影。外科給予腫物擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中腫物較完整，未見明顯包膜，壓迫腓骨長短肌及部分腓腸肌和比目魚肌，但未侵及。術(shù)后補充免疫組織化學(xué)CD31()、Bcl-2()、CD163(部分+)、Ki-67(陽性率70%)、p53(+)。診斷未分化肉瘤

4、。目前術(shù)后1年，腫物未復(fù)發(fā)。2討論未分化肉瘤(undifferentiatedsarcoma)又稱為未分化多形性肉瘤等1(undifferentiatedpleomorphicsarcoma，UPS)，由惡性纖維組織細(xì)胞瘤變遷而來，2013年WHO提出了未分化肉瘤的概念2-3。其發(fā)病高峰為5070歲，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，瘤體位置深，易發(fā)生于深筋膜，增長迅速，無明顯疼痛，好發(fā)于四肢4。病理表現(xiàn)為皮下或深部軟組織浸潤性結(jié)節(jié)，細(xì)胞排列呈編織狀，細(xì)胞異型性明顯，常伴有圓胖的組織細(xì)胞樣細(xì)胞、瘤巨細(xì)胞和梭形細(xì)胞，梭形細(xì)胞表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞或平滑肌樣細(xì)胞，間質(zhì)有數(shù)量不等的炎癥細(xì)胞浸潤1。2002

5、年WHO分為3種類型，以細(xì)胞多形性為顯著特點的為高級別UPS;間質(zhì)有明顯破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞反應(yīng)者為伴有巨細(xì)胞的UPS;含有片狀組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞者為伴有明顯炎癥反應(yīng)的UPS5。本病組織病理主要是梭形細(xì)胞為主伴瘤巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及小圓細(xì)胞，故屬于高級別UPS。本病的診斷是排除性診斷，指以目前的診斷技術(shù)，排除了該腫瘤細(xì)胞向所有可識別特定類型細(xì)胞分化的間葉組織腫瘤，方可診斷為未分化肉瘤2-3。當(dāng)病理見到大量梭形細(xì)胞、異型性明顯，可以考慮的疾病有去分化脂肪肉瘤、未分化肉瘤、黑素瘤、低分化癌、非典型纖維黃瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤等。低分化癌，表達(dá)角蛋白、EMA、p63和

6、p40;黑素瘤，表達(dá)S-100、HMB-45、Melan-A;去分化脂肪肉瘤，多數(shù)發(fā)生在腹膜后，HE下一定會找到脂肪分化的證據(jù)，同時表達(dá)MDM2和CDK4;多形性平滑肌肉瘤，向平滑肌分化，嗜酸性胞質(zhì)明顯，表達(dá)h-Caldesmon、Desmin、SMA和Actin;多形性橫紋肌肉瘤，表達(dá)Desmin和Myogenin;惡性外周神經(jīng)鞘瘤，腫瘤細(xì)胞呈束狀、漩渦狀排列，可見大片地圖樣壞死灶1，4，6-7。有報道未分化肉瘤僅僅對波形蛋白表現(xiàn)出彌散強(qiáng)陽性反應(yīng)，對其他標(biāo)志物特異性較差5。本例患者CD68、SMA、Vimentin陽性，S-100、CD34、AE1/AE3、EMA、Calponin、Desm

7、in、CD31、Bcl-2陰性，因而可以排除其他軟組織腫瘤。非典型纖維黃瘤和未分化肉瘤在組織病理和免疫組織化學(xué)表達(dá)方面基本一致，主要區(qū)別在于瘤體大小及浸潤深度。非典型纖維黃瘤瘤體較小，位于真皮，無向深部組織侵襲的趨勢，不侵及血管或神經(jīng)肌肉組織。局部擴(kuò)切術(shù)是首選治療方法，術(shù)后放療使其局部復(fù)發(fā)率降低約27%，但對提高總生存率并不明顯;對于轉(zhuǎn)移性腫瘤，化療是主要手段4-5。Winchester等8研究報告腫瘤大于0.5cm，浸潤范圍超過皮下脂肪組織是復(fù)發(fā)危險因素;大于2cm，浸潤范圍超過皮下脂肪組織同時浸潤淋巴管及血管是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危因素，而既往皮膚癌病史可能是未分化肉瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的低危因素。Lehnhardt等9發(fā)現(xiàn)原發(fā)與復(fù)發(fā)腫瘤的預(yù)后相差較大，5年生存率分別為84%和62%，總生存率和孤立原位復(fù)發(fā)與是否原發(fā)、手術(shù)切緣是否干凈、腫瘤大小及分級關(guān)系密切，而與腫瘤部位、輔助放化療以及腫瘤深度無明顯關(guān)