雙J管的相關(guān)并發(fā)癥課件

1、關(guān)于(guny)雙J管的相關(guān)并發(fā)癥關(guān)于(guny)雙J管的相關(guān)并發(fā)癥楊培林第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 留置雙J管的主要目的1、有利于上尿路結(jié)石的排出2、有利于輸尿管損傷的修復(fù)(xif)3、有利于輸尿管狹窄的治療4、有利于梗阻的解除、腎積水的減輕第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 自1967年Zinskind首先報(bào)告經(jīng)膀胱鏡放置輸尿管支架管以及(yj)1978年Finney首次使用輸尿管雙J支架管至今，輸尿管支架管的應(yīng)用已有四十余年的歷史，其形狀、材料及工藝經(jīng)歷了一系列的改進(jìn)和發(fā)展，以滿足人們?cè)谄湔Q生之初提出的要求，如具有良好的可操作性、引流效果好、X線下可視、組織相容性好、彎曲

2、性好、在尿液中性質(zhì)穩(wěn)定、第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 抗返流、抗腐蝕、抗菌、抗結(jié)石垢和價(jià)格適中等。目前以雙J管為代表的輸尿管支架管在上尿路外科疾病中使用尤為廣泛，但至今沒有任何一種支架管能夠同時(shí)滿足上述要求，加之(ji zh)對(duì)其認(rèn)識(shí)不足及操作不當(dāng)，支架管并發(fā)癥難以避免，在這里大家一起談一談D-J管的并發(fā)癥。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 一、膀胱輸尿管返流 支架管置入后膀胱輸尿管抗返流機(jī)制被解除，長(zhǎng)期留置可致輸尿管末端被動(dòng)擴(kuò)張。在膀胱輸尿管壓力差的作用下, 膀胱內(nèi)尿液可沿支架管返流到上尿路。引起腰腹部疼痛不適、腎盂腎炎，遠(yuǎn)期可致腎功能受損。雖然支架管的側(cè)孔對(duì)膀胱輸尿管返流有

3、一定的緩解作用，但是置管后腎盂壓對(duì)膀胱內(nèi)壓的波動(dòng)仍非常敏感。可選用設(shè)計(jì)有抗返流瓣膜的雙J支架管。減少(jinsho)體位性返流，如采取立位排尿，避免臥位排尿排便。減少(jinsho)壓力性返流第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 如通過(guò)藥物、手術(shù)、留置導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管等手段緩解下尿路梗阻，預(yù)防下尿路癥狀(zhngzhung)和膀胱痙攣，增加排尿次數(shù)并及時(shí)排空膀胱，要緩慢地增加膀胱壓，避免用力咳嗽和排便以及腹壓排尿等造成膀胱壓突然升高的動(dòng)作。尤其對(duì)開放手術(shù)后放置雙J 導(dǎo)管者為減少反流導(dǎo)致的尿外滲, 常規(guī)留置導(dǎo)尿35天, 以降低膀胱內(nèi)壓。 第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 二、輸尿管支架

4、管綜合征 輸尿管支架管綜合征又稱為輸尿管支架管相關(guān)癥狀，包括尿頻、尿急、排尿(pi nio)困難、血尿、恥骨上疼痛和腰痛，其發(fā)生率達(dá)80%以上，可伴性功能障礙（男性42%，女性86%）、焦慮（24%）和睡眠障礙（20%）。邱智等報(bào)道國(guó)內(nèi)的發(fā)生率為90%，依次為夜尿（70%）、尿頻（65%）、尿急（60%）、尿不盡感（58%）、排尿(pi nio)困難（52%）、肉眼血尿（35%）和尿失禁（30%）。支架管相關(guān)癥狀在置管后立即出現(xiàn)，但隨時(shí)間推移不適癥狀會(huì)有一定的緩解，生活質(zhì)量隨之有所提高。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 目前有多種版本的問卷可以對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中輸尿管支架管癥狀調(diào)查問卷（

5、USSQ）具有良好的內(nèi)部一致性，在歐美國(guó)家已被廣泛使用。支架管作為異物會(huì)激活免疫系統(tǒng)，募集巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞參與并加速炎癥反應(yīng)，引起疼痛并影響組織修復(fù)。管周結(jié)石垢可損傷輸尿管粘膜(zhn m)，出現(xiàn)鏡下血尿甚至嚴(yán)重的肉眼血尿。研究表明支架管綜合征與支架管的直徑、置管技術(shù)及支架管性質(zhì)不相關(guān)。過(guò)長(zhǎng)的支架管膀胱段刺激膀胱壁易造成尿急、尿頻及排尿困難，但不會(huì)引起腰痛，尤其第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 當(dāng)支架管膀胱段卷曲不完全或超過(guò)膀胱中線時(shí)，膀胱刺激癥狀發(fā)生率顯著增加。某些藥物可以非特異性地緩解膀胱刺激癥狀，如可待因和羥考酮等鎮(zhèn)痛藥物、托特羅定等抗膽堿能類藥物以及非甾體抗炎藥物酮咯酸。受體

6、阻滯劑阿夫唑嗪和坦索羅辛被證實(shí)可以顯著改善下尿路癥狀并提高生活質(zhì)量。當(dāng)患者出現(xiàn)了通過(guò)保守治療效果不滿意(mny)的輸尿管支架管綜合征時(shí)，則需要及時(shí)拔除支架管。 第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 三、感染 感染是常見的并發(fā)癥，屬于泌尿系導(dǎo)管相關(guān)感染，可引起膀胱刺激癥狀、發(fā)熱、菌尿、膿尿甚至尿膿毒血癥。大腸埃希菌、腸桿菌屬和葡萄球菌為主要病原體。感染發(fā)生率隨支架管留置時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高，支架管留置20 d 30 d、30 d 90 d和90 d，感染發(fā)生率分別為7.1%、23.6%和47.1%。急診置管出現(xiàn)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于擇期置管。感染形成的機(jī)制非常復(fù)雜，其中細(xì)菌(xjn)定植和生物膜在

7、感染的發(fā)生、發(fā)展及耐藥過(guò)程中起重要的作用。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 Lojanapiwat B報(bào)道支架管留置4 w、4 w 6 w和6 w，細(xì)菌定植率為33%、50%和54%，Rahman MA等報(bào)道為23.5%、33.3%和71.4%。長(zhǎng)期留置支架管細(xì)菌定植率接近100%。女性患者的支架管細(xì)菌定植率可達(dá)到(d do)男性的2倍，妊娠、糖尿病、慢性腎功能不全是導(dǎo)管相關(guān)感染的高危因素。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 喹諾酮類和氨基糖苷類藥物可以被生物膜吸收，對(duì)感染可以起到一定的預(yù)防(yfng)和控制作用。應(yīng)當(dāng)密切隨訪留置時(shí)間長(zhǎng)、糖尿病、膀胱出口梗阻、服用免疫抑制劑的帶管患

8、者，預(yù)防(yfng)嚴(yán)重的感染并發(fā)癥?？紤]感染的患者，連續(xù)尿培養(yǎng)陰性，仍不能排除支架管培養(yǎng)為陽(yáng)性的可能性。因?yàn)橹Ъ芄芗澳蛞号囵B(yǎng)的陽(yáng)性率及病原體存在不一致的可能性，所以要對(duì)支架管標(biāo)本及尿液分別進(jìn)行培養(yǎng)并針對(duì)性地選用抗生素。根本的解決辦法是縮短支架管的留置時(shí)間，盡可能早地拔除支架管或適時(shí)更換支架管。 第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 四、管周結(jié)石垢 支架管雖然具有較好的組織相容性，但作為異物仍不可避免地成為結(jié)晶和結(jié)垢的核心。在感染性和非感染性的尿液中均可形成管周結(jié)石垢。在感染性尿液中尿素酶細(xì)菌將尿素分解為氨，堿化的尿液和細(xì)菌自身共同促進(jìn)磷酸鈣和磷酸銨鎂在管周沉積，細(xì)菌埋藏在結(jié)石垢內(nèi)便難以被

9、免疫系統(tǒng)及抗生素消滅(xiomi)，因此結(jié)垢和細(xì)菌感染二者互為因果相互促進(jìn)。然而，尿素酶細(xì)菌不是形成感染性結(jié)石垢的必要條件，在非感染性尿液中，結(jié)石垢的主要成分為草酸鈣，其形成機(jī)制尚不明確。由于輸尿管的蠕動(dòng)抑制了輸尿管內(nèi)段支架管周結(jié)晶形成，結(jié)石垢多出現(xiàn)第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 在支架管兩端和側(cè)孔處，尤其以膀胱段明顯。留置時(shí)間(shjin)、結(jié)石病史、飲食、尿液成分和細(xì)菌感染是影響結(jié)石垢形成的因素。其中留置時(shí)間(shjin)最重要，6 w、6 w 12 w和12 w的結(jié)垢率分別為9.2%、47.5%和76.3%。CT檢查對(duì)于明確結(jié)石垢和制定手術(shù)方案的意義要明顯優(yōu)于KUB。在所有位置

10、及形態(tài)的結(jié)石垢中，只有支架管腎盂段結(jié)石垢與手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。根據(jù)結(jié)石垢的位置及程度的不同，可采用單獨(dú)或聯(lián)合的治療手段，如（X線透視下）膀胱鏡下拔管、ESWL、膀胱鏡下碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和切開取石術(shù)。絕大多數(shù)的結(jié)石垢（94.2%）可通過(guò)內(nèi)鏡微創(chuàng)處理，少部分（21.2%）需要聯(lián)合治療手段。第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 五、移位 移位分為上移和下移，總發(fā)生率為1.7%9.5%，上移的發(fā)生率為2%。支架管上移時(shí)，膀胱段卷曲進(jìn)入輸尿管甚至上行到腎盂內(nèi)，可引起血尿、腰腹部疼痛不適等癥狀。支架管下移時(shí)，腎盂段卷曲進(jìn)入輸尿管甚至膀胱。下移的支架管膀胱段刺激膀胱壁尤其是

11、膀胱三角區(qū)時(shí)，可引起尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。膀胱段到達(dá)尿道括約肌位置時(shí)可引起尿失禁。移位的機(jī)制如下：（1）支架管長(zhǎng)度過(guò)(d u)短容易使膀胱段縮進(jìn)輸尿管發(fā)生上移。（2）首次置管的位置不當(dāng)或置管后的其他附加操作造成移位。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 （3）患者的呼吸(hx)運(yùn)動(dòng)、體位改變和腹壓的變化可能會(huì)導(dǎo)致移位。（4）輸尿管因素：1）輸尿管的不規(guī)則收縮。2）上段輸尿管擴(kuò)張，蠕動(dòng)減少，雙J管在輸尿管中移動(dòng)度變大，當(dāng)彎曲或下蹲時(shí)支架管易上移回縮入輸尿管內(nèi)。（5）膀胱頻繁收縮或痙攣可導(dǎo)致支架管致上移。如果術(shù)中對(duì)雙J管的位置存在疑問，應(yīng)立即透視或攝片定位，必要時(shí)可調(diào)整或重置支架管。根據(jù)移

12、位的位置和程度，可以在膀胱鏡或輸尿管鏡下對(duì)移位的支架管進(jìn)行拔除、調(diào)整和重置。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 六、梗阻緩解不全或再梗阻 支架管緩解梗阻是一個(gè)與梗阻性質(zhì)、輸尿管蠕動(dòng)、支架管性質(zhì)密切相關(guān)的復(fù)雜的流體力學(xué)過(guò)程。順利通過(guò)梗阻部位的支架管并不能保證提供充分(chngfn)的引流。對(duì)于輸尿管腔內(nèi)梗阻，如輸尿管狹窄、UPJO及輸尿管結(jié)石等，插管成功率及遠(yuǎn)期梗阻緩解率均非常高。然而，對(duì)于腔外腫瘤壓迫性梗阻，如腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤，首次插管的成功為72%92%，遠(yuǎn)期引流失敗率可達(dá)16%53%。失敗的主要原因可能是支架管周圍被嚴(yán)重包裹、側(cè)孔被輸尿管粘膜填塞以及管腔內(nèi)被壞死組織和血塊堵塞。第

13、十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 可以通過(guò)置入較大內(nèi)徑（7 F或8 F）的支架管增加管腔內(nèi)引流。放置兩根支架管既可以增加腔內(nèi)引流，又可以通過(guò)減少輸尿管對(duì)雙J管的外壓性扭曲和壓迫增加了支架管腔外引流，但是僅能改善一部分單根雙J管引流失敗者。排尿期膀胱造影較患者的癥狀、尿量、血肌酐和B超檢查能更好地了解輸尿管梗阻的緩解情況。金屬支架管可安全有效地緩解腔外腫瘤(zhngli)壓迫性梗阻。經(jīng)皮腎造瘺引流是解決梗阻緩解不全和再梗阻的最終辦法。第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 七、輸尿管受侵蝕及瘺管形成 最嚴(yán)重的并發(fā)癥是輸尿管及其周圍組織受到支架管的侵蝕形成潰瘍、穿孔及瘺管。組織相容性較差的

14、支架管容易引起輸尿管的排異反應(yīng)，盆腔的大型手術(shù)及放射性治療(zhlio)可以使輸尿管局部缺血，促進(jìn)侵蝕。搏動(dòng)的動(dòng)脈血管壁、動(dòng)脈補(bǔ)片和假性動(dòng)脈瘤靠近長(zhǎng)期留置支架管的輸尿管，是形成輸尿管動(dòng)脈瘺的條件。第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 當(dāng)留置支架管的患者出現(xiàn)一些不能用常見原因解釋的現(xiàn)象，如大量肉眼血尿和休克時(shí)，要高度懷疑輸尿管動(dòng)脈瘺，如輸尿管髂血管瘺和輸尿管腹主動(dòng)脈瘺。CT及血管造影(zoyng)檢查對(duì)診斷輸尿管動(dòng)脈瘺具有重要的意義，血管內(nèi)介入治療及開放性手術(shù)是處理輸尿管動(dòng)脈瘺的主要方法。 第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 八、支架管斷裂 支架管斷裂分為自發(fā)性斷裂和拔管過(guò)程中斷裂，發(fā)

15、生率分別為0%1.9%和0%1.3%，第二代聚乙烯支架管容易發(fā)生斷裂，目前廣泛應(yīng)用的第三代聚氨酯支架管的斷裂率已明顯降低。斷裂多發(fā)生在側(cè)孔處，支架管殘段可掉入膀胱引起相應(yīng)的刺激癥狀和血尿。材料、工藝、操作過(guò)程扭絞雙J管、留置時(shí)間、尿液腐蝕、輸尿管組織免疫(miny)炎癥反應(yīng)、感染、管周結(jié)垢及患者的運(yùn)動(dòng)量被認(rèn)為是造成斷裂的因素。ESWL不易致支架管斷裂。斷裂的支架管碎片可以在膀胱鏡、輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡下取出。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 九、支架管被遺忘 被遺忘的支架管長(zhǎng)期留置患者體內(nèi)，是一個(gè)非常危險(xiǎn)并可涉及醫(yī)療糾紛的并發(fā)癥。其為管周結(jié)石垢和斷裂的最嚴(yán)重表現(xiàn)形式，常合并感染，出現(xiàn)一

16、處或多處斷裂和管周局部或廣泛大量結(jié)石包裹。引起嚴(yán)重的刺激癥狀、上尿路梗阻積水和腎衰竭甚至導(dǎo)致死亡?；颊叱Ｒ蛳履蚵钒Y狀和腰腹部疼痛不適等癥狀就診，處理方法與支架管周結(jié)石垢基本相同，但手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜(fz)，嚴(yán)重時(shí)需行腎切除術(shù)。必須要書面告知患者拔管的時(shí)間并建立雙J管登記管理手冊(cè)及術(shù)后隨訪，以避免支架管被醫(yī)生及患者“遺忘”。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 十、錯(cuò)位 支架管錯(cuò)位的定義是首次置管后出現(xiàn)的支架管位置錯(cuò)誤，常引起泌尿系及鄰近臟器損傷。材質(zhì)偏硬的支架管在置管操作過(guò)程中可能會(huì)穿透輸尿管和腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致尿性囊腫和血尿，甚至(shnzh)有支架管進(jìn)入腹膜后、腎靜脈和下腔靜脈的報(bào)道。術(shù)中

17、X線透視下置管可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正支架管錯(cuò)位。術(shù)后行KUB或腹部透視了解支架管的位置及兩端卷曲的形態(tài)。第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 十一、支架管自身纏結(jié) 支架管自身纏結(jié)是非常罕見的并發(fā)癥，僅有12例的文獻(xiàn)(wnxin)報(bào)道。纏結(jié)的位置可出現(xiàn)在腎盂段（10例）、輸尿管內(nèi)（1例）和膀胱段（1例）。支架管上移及過(guò)長(zhǎng)是自身纏結(jié)的重要因素。12例患者均是在拔管過(guò)程中遇到阻力后停止操作行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的，因此在拔管過(guò)程中遇到阻力應(yīng)立即停止操作，行影像學(xué)檢查明確原因，嚴(yán)禁暴力操作對(duì)患者造成損傷。處理方式如下：膀胱鏡下緩慢牽拉拔管（6例）、膀胱鏡下連續(xù)3天緩慢牽拉拔管（1例）、導(dǎo)絲輔助松解纏結(jié)（1例）、輸尿管鏡輔助松解纏結(jié)（1例）、輸尿管切開取管（1例）和經(jīng)皮腎鏡取管（2例）。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 結(jié)石(jish)垢影像第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 移位(y wi)第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 遺忘(ywng)第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。雙J管的相關(guān)并發(fā)癥 自身(