外科軟組織感染

1、 / 12外科軟組織感染、癤與癤病【概述】癤 (furuncle)俗稱(chēng)疔瘡，是單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染 .病菌以金黃色葡萄球菌為主，偶可見(jiàn)表皮葡萄球菌或其他病菌.感染發(fā)生與皮膚不潔、擦傷、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抗感染能力較低有關(guān)。不同部位同時(shí) 發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱(chēng)癤病。可能與病人的抗感染能 力較低，或者皮膚不潔且常受擦傷有關(guān)。癤和癤病屬急性化膿性炎癥，表現(xiàn)為 組織充血、滲出、中性粒細(xì)胞聚集等 ;繼而細(xì)胞受損、組織破壞，形成膿性物質(zhì)因金黃色葡萄球菌產(chǎn)生凝固酶，膿栓形成是此菌感染的一個(gè)特征。【臨床表現(xiàn)】常發(fā)生于易受摩擦和皮脂腺豐富的部位，如頭、面、頸、背、腋下、腹股溝

2、及會(huì)陰部等。最初表現(xiàn)為患處紅、腫、痛及局部功能受限等癥狀，范圍不超過(guò)2cm此后結(jié)節(jié)頂端出現(xiàn)黃白色膿點(diǎn)，破潰后有少量膿液。區(qū)域淋巴結(jié)可腫大 .單一癤一般無(wú)明顯全身癥狀，但位于顏面危險(xiǎn)三角區(qū)的癤，在加壓或擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)毗靜脈、眼靜脈進(jìn)人顱內(nèi)，并發(fā)海綿竇栓塞，引起顱 內(nèi)化膿性感染。癤病常有發(fā)熱、食欲不振等全身癥狀 .【診斷要點(diǎn)】本病的表現(xiàn)明顯，一般容易診斷對(duì)癤病應(yīng)行血糖和尿路檢查、膿液及血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。【治療方案及原則】初起紅腫階段癤以局部治療為主，可選用熱敷、超短波、紅外線等 理療。也可敷貼中藥金黃散、玉露散或西藥魚(yú)石脂軟膏已成膿階段見(jiàn)膿頭或有波動(dòng)感時(shí)，可用石炭酸點(diǎn)涂膿點(diǎn)或用針頭、刀尖將

3、 膿栓剔出。禁忌擠壓化膿病變。全身反應(yīng)較重時(shí)，應(yīng)用抗生素 .癤病的治療除上述處理外，在癤消隱期間，可用中藥防風(fēng)通圣散或 三黃丸。有糖尿病者需進(jìn)行相應(yīng)的治療。二、癰【概述】癰 (carbuncle)是指鄰近的多個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染。病菌以金黃色葡萄球菌為主。由于有多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染，癰比癤的炎 癥范圍大，對(duì)全身的不良影響較嚴(yán)重。病變可累及深層皮下結(jié)締組織，使其表 面皮膚出現(xiàn)血運(yùn)障礙甚至壞死 .臨床表現(xiàn)】一般見(jiàn)于中年以上病人。老年者多見(jiàn) ;部分病人有糖尿病史。好發(fā)于皮膚韌厚的項(xiàng)、背部，俗稱(chēng) “對(duì)口瘡 ”和“搭背， .病變?cè)缙诔室恍∑つw腫硬、色暗紅，其中有幾個(gè)凸出點(diǎn)或膿點(diǎn)，疼 痛常

4、較輕，但有畏寒發(fā)熱和全身不適。此后中心部位出現(xiàn)多個(gè)膿栓，至破 潰后呈蜂窩狀，不可能自行愈合常伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、疼痛， 可伴急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎、靜脈炎及蜂窩織炎【診斷要點(diǎn)】診斷本病一般不難。檢查應(yīng)測(cè)血常規(guī)和尿常規(guī)、膿和血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試 驗(yàn)。同時(shí)應(yīng)注意病人有無(wú)糖尿病、心腦血管病、低蛋白血癥等全身性病癥【治療方案及原則】全身治療病人適當(dāng)休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑可選用磺胺 甲嗯哇甲氧 V& PIT或青霉素、紅霉素等抗菌藥物。如有糖尿病，應(yīng)根據(jù)病 情同時(shí)給予胰島素及控制飲食等治療。局部治療早期可用 50%硫酸鎂或 70%酒精濕敷，或用蒲公英等具有消炎作用的

5、鮮草搗爛外敷，促進(jìn)炎癥消退，減輕疼痛。已有破潰者，因皮 下組織感染的蔓延大于皮膚病變區(qū)，引流也不通暢，需及時(shí)作切開(kāi)引流，但唇 癰不宜采用。手術(shù)時(shí)機(jī)以病灶中央有皮下壞死、軟化時(shí)為宜，不宜過(guò)早或過(guò) 遲。原則為廣泛切開(kāi)引流，清除壞死組織，盡量保留切口周?chē)て?。一般?“+或” “十十”字形切開(kāi)，有時(shí)亦可作 “ ”形切口。切口長(zhǎng)度要超過(guò)炎癥范圍少 許，深達(dá)深筋膜，盡量剪去所有的壞死組織，傷口內(nèi)用紗布或碘附紗布填塞止血。以后每日換藥，并注意將紗條填入傷口內(nèi)每個(gè)角落，掀起邊緣的皮 瓣，以利引流。傷口內(nèi)用生肌膏，可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。待肉芽組織健康時(shí)， 可考慮植皮，以縮短療程。三、丹毒【概述】丹毒 (erys

6、ipelas)是皮膚和薪膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。其特點(diǎn)是蔓延很快，很少有組織壞死或化膿，全身反應(yīng)強(qiáng)烈和容易復(fù)發(fā)。致病菌為P-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部?！九R床表現(xiàn)】起病急，全身癥狀明顯，病人常有頭痛、胃寒、發(fā)熱z.局部出現(xiàn)片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但松壓后紅色即很快恢復(fù)。在紅腫向四周蔓延時(shí)，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉(zhuǎn)為棕黃。紅腫區(qū)有時(shí)可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。xx 合并區(qū)域淋巴結(jié)腫大、疼痛 a足癬或血絲蟲(chóng)感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作，有時(shí)可導(dǎo)致淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫?！驹\斷要點(diǎn)】診斷本病一般不難。檢查應(yīng)測(cè)血常規(guī)和血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

7、。【治療方案及原則】臥床休息，抬高患處。局部及周?chē)つw用 50 硫酸鎂熱敷，用青敷膏外敷 .全身應(yīng)用磺胺或青霉素，在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應(yīng)用3-5日，以免丹毒再發(fā)復(fù)發(fā)性丹毒可用小劑量 X 線照射，每次0.5-1 甸，每?jī)芍芤淮危?-4 次。下肢丹毒伴有足癬者，應(yīng)積極治療足癬，以避免丹毒復(fù)發(fā) .注意隔離，防止交叉感染。四、急性蜂窩織炎【概述】急性蜂窩織炎 (acute cellulitis)是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性化膿性感染。其特點(diǎn)是病變不易局限。擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細(xì)菌。炎癥可由戶(hù)膚或軟組織損

8、傷后感染引起，亦可由局部化膿性感染灶直 接擴(kuò)散或經(jīng)淋巴、血流傳播而發(fā)生。溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎，由于 鏈激酶和透明質(zhì)酸酶的作用，病變擴(kuò)張迅速，可引起廣泛的組織壞死，有時(shí)引 起膿毒癥。由葡萄球菌引起的蜂窩織炎，由于凝固酶的作用則比較容易局限為 膿月月.【臨床表現(xiàn) 常因致病菌的種類(lèi)、毒性和發(fā)病的部位、深淺而有不同的臨床表現(xiàn)。表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴(kuò)大，病 變區(qū)與正常皮膚無(wú)叨顯分界。病變中央部分常因缺血發(fā)生壞死。如果病變 部位組織松弛，如面部、腹壁等處，則疼痛輕。深在的急性蜂窩織炎，局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓 痛，但病情嚴(yán)重，全身癥狀劇烈，有高熱、

9、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無(wú)力、白細(xì) 胞計(jì)數(shù)增加等?？诘住㈩I(lǐng)下和頸部急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起 呼吸困難、甚至窒息 ;炎癥有時(shí)還可蔓延到縱隔。由厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌所致的蜂窩織炎，可發(fā)生在 被腸道或泌尿道內(nèi)容物污染的會(huì)陰部、腹部傷口，局部可檢出捻發(fā)音，又 稱(chēng)捻發(fā)音性蜂窩織炎，蜂窩組織和筋膜有壞死，且伴有進(jìn)行性皮膚壞死，膿液 惡臭，全身癥狀嚴(yán)重【診斷要點(diǎn)】診斷本病一般刁 ;難。檢查應(yīng)測(cè)血常規(guī)和尿常規(guī)、膿和血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試 驗(yàn)【治療方案及原則】休息，局部用熱敷、中藥外敷或理療 （超短波治療 ）。適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) .必要時(shí)給止痛退熱藥物 .應(yīng)用磺胺藥或抗菌藥物 .如經(jīng)上述處理仍不

10、能控制其擴(kuò)散者，應(yīng)作廣泛的多處切開(kāi)引流?？诘准邦I(lǐng)下急性蜂窩織炎，經(jīng)短期積極的抗炎治療無(wú)效時(shí)、即應(yīng)及早 切開(kāi)減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管而窒息死亡 ;手術(shù)中有時(shí)會(huì)發(fā)生喉頭痙 攣，應(yīng)提高警惕，并做好急救的準(zhǔn)備。五、膿腫【概述】 急性感染使組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化，形成局部膿液積聚，并有 一完整膿壁時(shí)，稱(chēng)為膿腫 （abscess。） 致病菌多為金黃色葡萄球菌。膿腫常繼 發(fā)于各種化膿性感染，如急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癤等 ;也可發(fā)生在 局部血腫或異物存留處。此外，還可從遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成膿腫?！九R床表現(xiàn)】淺表膿腫，局部隆起，有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清 楚。壓之劇痛，

11、有波動(dòng)感。深部膿腫，局部紅腫多不明顯，一般無(wú)波動(dòng) 感。但有局部疼痛和壓痛，并在疼痛區(qū)的某一部位出現(xiàn)凹陷性水腫?；继幊Ｓ羞\(yùn) 動(dòng)障礙。在壓痛或波動(dòng)明顯處穿刺抽出膿液，即可確診，【診斷要點(diǎn)】1 小而淺表的膿腫，多不引起全身反應(yīng) ;大的或深部膿腫，則由于局部炎癥反應(yīng)和毒素吸收，常有較明顯的全身癥狀，如發(fā)熱頭痛、食欲不振和 白細(xì)胞增加。結(jié)核桿菌引起的膿腫，病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，局部無(wú)紅、痛、熱等急性炎 癥表現(xiàn)，故稱(chēng)為寒性膿腫。常繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核。位于胭窩、腹股溝區(qū)的膿腫，應(yīng)與此處的動(dòng)脈瘤相鑒別。動(dòng)脈瘤所形 成的腫塊無(wú)上述急性炎癥表現(xiàn)，腫塊有搏動(dòng)，聽(tīng)診有雜音，阻斷近側(cè)動(dòng) 脈，搏動(dòng)和雜音即消失。此外，新

12、生兒的腦脊膜膨出，可根據(jù)其位于背腰部中 線，加壓時(shí)能縮小，穿刺可抽得腦脊液，以及 X 線攝片發(fā)現(xiàn)有脊柱裂等特點(diǎn)，與 膿腫鑒別【治療方案及原則】膿腫尚未形成時(shí)的治療與癤、癰相同 .2 如膿腫已有波動(dòng)且穿刺抽得膿液，即應(yīng)作切開(kāi)引流術(shù)，以免組織繼續(xù)破壞，毒素吸收，引起更嚴(yán)重的后果。巨大膿腫引流時(shí)，需酌情予以補(bǔ)液并應(yīng)用抗菌藥物 .六、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎【概述】 致病菌從損傷破裂的皮膚或豁膜侵人，或從其他感染性病灶如癤、足癬等 侵人，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)人淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周?chē)募毙匝?癥，稱(chēng)為急性淋巴管炎 (acute lymphangitis),致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性 鏈球菌。

13、淋巴管炎往往累及所屬淋巴結(jié)，引起急性淋巴結(jié)炎 (acute lymphadenitis)如上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁感染引起的腋部淋 巴結(jié)炎 ;下肢、臍以下腹壁、會(huì)陰和臀部感染，可以發(fā)生腹股溝部淋巴結(jié)炎 頭、面、口腔、頸部和肩部感染，引起領(lǐng)下及頸部淋巴結(jié)炎【臨床表現(xiàn)】急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網(wǎng)狀淋巴 管炎管狀淋巴管炎常見(jiàn)于四肢，而以下肢為多，常并存手足癬感染。管狀淋巴管炎可分為深、淺兩種。淺層淋巴管受累，常常出現(xiàn)一條或 多條 “紅線”，硬而有壓痛。深層淋巴管受累，不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫 脹，有壓痛。兩種淋巴管炎都可以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和

14、食欲不振等癥狀。急性淋巴管炎，輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，常能自愈。較 重者局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀。通過(guò)及時(shí)治療，紅腫即能消退，但有時(shí)由于癱痕和組織增生，已腫大的淋巴結(jié)在愈合后仍可扣及;炎癥擴(kuò)展至淋巴結(jié)周?chē)?，幾個(gè)淋巴結(jié)即可粘連成團(tuán) ;也可發(fā)展成膿腫 .此時(shí)，疼痛加 劇，局部皮膚變暗紅、水腫、壓痛明顯?！驹\斷要點(diǎn)】診斷本病一般不難?！局委煼桨讣霸瓌t】 主要是對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行處理，應(yīng)用抗菌藥物、休息和抬高患肢，均有利于 感染的控制。急性淋巴結(jié)炎已形成膿腫時(shí)，應(yīng)作切開(kāi)引流 .七、壞死性筋膜炎【概述】 壞死性筋膜炎主要侵犯筋膜，但不侵及肌肉，故稱(chēng)壞死性筋膜炎，是臨床 上偶見(jiàn)的一種嚴(yán)重

15、的外科感染，常是多種細(xì)菌的混合感染。致病菌中需氧 菌包括化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和大腸桿菌，厭氧菌以消化鏈球菌和類(lèi)桿菌 為主，但很少是單純厭氧桿菌。研究表明，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌的協(xié)同作用，需氧菌先消耗感染組織中的氧氣，降低組織的氧化還原電位 差，細(xì)菌產(chǎn)生的酶使過(guò)氧化氫分解，從而有利于厭氧菌的滋生和繁殖 .【臨床表現(xiàn)】是多種病原菌 (如鏈球菌、金黃色葡萄球菌等 )引起的筋膜侵襲性感 染。病史特點(diǎn)(1)可有頭頸、面部、腸道及會(huì)陰部外傷、手術(shù)感染史 .(2)接受化學(xué)治療的惡性腫瘤病人。 3)接受免疫洽療的病人。(4)合并糖尿病或動(dòng)脈硬化的老年人局部病變發(fā)展迅速，以皮下小動(dòng)脈栓塞為特征，繼發(fā)大片組織缺血壞 死、皮膚壞疽及厭氧菌感染，但不累及肌肉4，病變周?chē)Ｓ袕V泛的潛行皮緣，皮膚蒼白，有水瘡和血栓形成，發(fā)生 混合感染時(shí)皮下可有氣體和惡臭膿液 .膿液及滲出物培養(yǎng)結(jié)果提示需氧菌或厭氧菌或多種細(xì)菌 .6 可有明顯的全身毒血癥，有時(shí)迅速引起膿毒性休克?！驹\斷要點(diǎn)】本病臨床上較為多見(jiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)此病如無(wú)充分認(rèn)識(shí)較易誤診。壞死性筋膜炎開(kāi)始時(shí)雖表現(xiàn)為蜂窩織炎樣癥狀和體征，但其特點(diǎn)是病變發(fā)展迅速， 病情嚴(yán)重，有典型的毒血癥表現(xiàn)，皮膚可出現(xiàn)血性水疙。本病需與氣性壞疽鑒 別氣