內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：心肌炎

1、心肌炎Myocarditis1主要內(nèi)容案例引子12診斷3治療及預(yù)后4心肌炎概念解析2病案1 患者，女，30歲，因“皮膚感染后3周，心悸1周”入院，查體：心界不大，心率110次/分，律齊，無(wú)雜音，CK-MB 升高2倍,ECG：竇速。病案2 患者，女，21歲，因“心悸乏力1周”入院，入院后4小時(shí)發(fā)生度房室傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征，最低心率35次/分，肌鈣蛋白升高7倍。3病 因感染性： 細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等非感染性： 包括由藥物如阿霉素、毒物反應(yīng)或中毒、放射線照射等理化因素及過(guò)敏、變態(tài)反應(yīng)等 4病毒性心肌炎常見病毒有腸道病毒包括柯薩奇A、B組病毒、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒，其

2、它如流感、風(fēng)疹、單純皰疹病毒等病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后以免疫反應(yīng)為主5臨床表現(xiàn) (一) 全身性病毒感染癥狀：多數(shù)病毒性心肌炎患者在發(fā)病前2-3周有發(fā)熱、咽痛、全身酸痛、腹瀉等上呼吸道或消化道感染癥狀，但也有部分患上述癥狀不明顯 6 (二)心肌炎癥狀：輕者可無(wú)自覺(jué)癥狀；嚴(yán)重者可表現(xiàn)為猝死、嚴(yán)重的心律失常、心源性休克或和心力衰竭，導(dǎo)致死亡；也可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速、各種心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等 常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、頭暈等，非特異，不能作為確診依據(jù)7輔助檢查血清學(xué)檢查：部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(C

3、K-MB）、乳酸脫氫酶(LDH)、心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、血沉加快，白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白增加 ECG： ST段下移或ST段異常抬高，R波降低，病理性Q波及出現(xiàn)各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮等 8X線檢查：局灶性心肌炎無(wú)異常變化，彌漫性心肌炎或合并心包炎的患者心影擴(kuò)大，心搏減弱，嚴(yán)重者可見肺充血或肺水腫 UCG：可有左室收縮功能或舒張功能異常，節(jié)段性及區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常，右室擴(kuò)張及運(yùn)動(dòng)異常 9病原學(xué)檢查 ：在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測(cè)出腸道病毒或其它病毒基因片段及病毒蛋白抗原。相隔2周后的第二份血清病毒抗體較第一份升高4倍或一次抗體效價(jià)640者為陽(yáng)性，320

4、者為可疑；病毒特異性IgM1：320者為陽(yáng)性10診斷依據(jù)診斷 = 心肌炎癥損害 + 病毒感染證據(jù)確診有賴于心內(nèi)膜、心肌或心包組織內(nèi)病毒、病毒抗原或病毒基因片段的檢出。但應(yīng)用心內(nèi)膜心肌活檢作為急性心肌炎的診斷依據(jù)臨床應(yīng)用受限 目前在尚無(wú)更好的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)病毒感染方法之前，仍應(yīng)用外周血指標(biāo)作為病毒感染診斷的參考 11急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)病史與體征 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)一般原因不能解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏、S1明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等 12心律失常或心電圖改變 上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列改變：竇性心

5、動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯多源、成對(duì)室性期前收縮， 自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)、顫動(dòng)二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波13心肌損傷的參考指標(biāo) 病程中血清肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定)CKMB明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和(或)核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱者14病原學(xué)依據(jù):在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原病毒抗體：第2份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清

6、升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周m上)或一次抗體效價(jià)640者為陽(yáng)性，320為可疑陽(yáng)性(如以1：32為基礎(chǔ)者則宜以256為陽(yáng)性，128為可疑陽(yáng)性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定)15病毒特異性IgM 1：320者為陽(yáng)性、如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。16心肌炎診斷的注意事項(xiàng)一、如有阿斯綜合征、心力衰竭或/和心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓或心肌心包炎等1項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。二、僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不輕易診斷為病毒性心肌炎。 三、對(duì)難以明確診斷者；可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪17心肌炎診斷的注意事項(xiàng)四、在有條件時(shí)

7、可作心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。五、應(yīng)除外受體功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病等。18治 療 1休息：心肌炎患者應(yīng)臥床休息，目的在于減輕心臟負(fù)擔(dān)。依病情輕重而決定休息時(shí)間，有心功能不全者可休息6個(gè)月左右。19 2對(duì)癥治療：控制心力衰竭，應(yīng)慎用洋地黃；可加用ACEI、擴(kuò)血管藥及利尿劑。有明顯癥狀和 (或)具有致命潛在危險(xiǎn)的心律失常應(yīng)給予治療。出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性異位心律時(shí)需應(yīng)用心臟起搏和電復(fù)律治療。嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常的重癥患者可在短期內(nèi)用大劑量激素203適當(dāng)選用改善