內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：腦梗死

1、腦梗死 （cerebral infarction）概 述定義：指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的壞死或腦軟化。類(lèi)型： 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗死一、腦血栓形成 (cerebral thrombosis)是缺血性腦血管疾病中最常見(jiàn)的類(lèi)型。由于腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞；或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。(一) 病 因 動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)病因 高血壓/高血脂/糖尿病: 加速動(dòng)脈硬化 發(fā)展。 其他：腦A炎、結(jié)締組織病、RBC增多癥 等。 動(dòng)脈硬化好發(fā)部位：腦A分叉和彎曲處血栓形成 ： 4

2、/5頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，1/5椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。(二) 發(fā)病機(jī)理（三）病理生理缺血半暗帶（ischemic penumbra)： 搶救缺血半暗帶的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。再灌注時(shí)間窗(reperfusiontime window)神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗（cytoprotectivetimewindow）缺血損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)半暗帶的動(dòng)態(tài)變化缺血中心區(qū)缺血半影帶起病時(shí)半暗帶的動(dòng)態(tài)變化缺血中心區(qū)缺血半影帶病后 6h半暗帶的動(dòng)態(tài)變化缺血中心區(qū)缺血半影帶 病后24h四 病理改變6h內(nèi): 組織改變不明顯；1224h:缺血區(qū)組織腫脹/變軟，腦疝；714d: 組織軟化/壞死，液化；34w: 壞死組織被清除，膠質(zhì)疤痕或

3、中 風(fēng)囊。（五）臨床表現(xiàn).一般表現(xiàn)：中老年，動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病等常有TIA史起病方式：多于睡眠中或安靜狀態(tài)下13d 達(dá)到高峰一般無(wú)意識(shí)障礙（除大面積梗塞和腦干梗塞外）神經(jīng)定位癥狀和體征(閉塞A及梗死范圍)臨床類(lèi)型:（1）完全性卒中(complete stroke)：起病6h內(nèi)病情即達(dá)高峰。（2）進(jìn)展性卒中(progressive stroke)：局限性缺血癥狀逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù) 6h至48h。（3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversible ischemic neurologic deficit,RIND)：神經(jīng)缺失癥狀持續(xù)24h以上，但3周內(nèi)可恢復(fù)，不遺留后遺癥

4、。由于血栓形成的部位不同，出現(xiàn)相應(yīng)動(dòng)脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。常見(jiàn)癥狀為：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲。還可以出現(xiàn)：眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等.臨床癥狀: 6 h、頭顱CT發(fā)病24h內(nèi)，尤其是6h內(nèi)多正常。2448h以后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶.（六）輔助檢查48 h病后23h病后8h2、頭顱MRI血管造影DSA,CTA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位、程度及側(cè)支循環(huán)的情況?？娠@示動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤和血管畸形等。腦脊液檢查適應(yīng)征：無(wú)CT等時(shí)，無(wú)明顯高顱壓的患者。多數(shù)正常；大面積腦梗死時(shí)壓力可增高；出血性腦梗死可見(jiàn)紅細(xì)胞。TCD：可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄；可對(duì)溶栓前后腦A進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6

5、其他腦灌注成像技術(shù)（CBF測(cè)定）：正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（SPECT）七、診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)：中老年患者。多有動(dòng)脈硬化及高血壓病史，或病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作。突然、安靜狀態(tài)下起病，d達(dá)高峰癥狀和體癥歸納為某一腦動(dòng)脈供血區(qū)的腦功能缺損，一般意識(shí)清楚。CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶。（1）腦出血：發(fā)病更急，多在活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病。常有顱內(nèi)壓增高的癥狀。CT或MRI可鑒別。（2）腦栓塞：起病急驟常有心臟病史一般缺血范圍較寬，癥狀較重。（3）顱內(nèi)占位性病變：CT或MRI。鑒別診斷急性期治療原則（1）重視超早期治療：提高急救意識(shí)（2）整體化綜合治療（3）個(gè)體化治療（）干預(yù)危

6、險(xiǎn)因素（八）治療.一般治療：（1）臥床休息，維持呼吸道通暢（2）調(diào)控血壓控制血糖（）防止并發(fā)癥：感染（肺部尿路），褥瘡，深靜脈血栓等。超早期溶栓治療：（1）適應(yīng)癥：80歲；無(wú)意識(shí)障礙；發(fā) 病4.5h以?xún)?nèi); 200/120mmHg; CT排除出血；無(wú)出血性疾病及素質(zhì)；患者及家屬同意。（2）藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA（3）并發(fā)癥：腦梗死灶出血 再灌注損傷及腦水腫腦保護(hù)治療：鈣離子拮抗劑抗興奮性氨基酸遞質(zhì)自由基清除劑（itE和C甘露醇激素等） 控制腦水腫: 甘露醇、速尿抗凝治療：防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成抗血小板聚集治療：可降低死亡率和 復(fù)發(fā)率；不要與溶栓、抗凝同時(shí)用。其它： 血管擴(kuò)張劑 腦代謝

7、活化劑：腦活素 中藥：活血化瘀外科治療：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù) 開(kāi)顱減壓術(shù)康復(fù)治療預(yù)防性治療腦栓塞（cerebral embolism）定義：栓子經(jīng)血循環(huán)流入腦動(dòng)脈而阻塞血管，引起相應(yīng)供血區(qū)腦功能障礙。又稱(chēng)栓塞性腦梗死（embolism infarction)。占腦卒中15%20%概 述按栓子來(lái)源分類(lèi)：心源性：房顫、心內(nèi)膜炎等非心源性： 主動(dòng)脈弓斑塊 脂肪栓子 氣體栓子（胸腔手術(shù)、人工氣胸等） 感染性膿栓 癌性栓子 寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵來(lái)源不明病 因病理和病理生理ICA系統(tǒng)多見(jiàn)血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)差出血性腦梗死多發(fā)性/反復(fù)性滲漏性出血臨床表現(xiàn)各種年齡可發(fā)病，以青中年為多。發(fā)病急驟，發(fā)病最快的腦卒

8、中類(lèi)型多為完全性卒中。半數(shù)病人起病時(shí)有短暫的程度不等的意識(shí)障礙，癥狀取決于栓塞血管部位.原發(fā)疾病相應(yīng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 如心源性栓塞同時(shí)有心臟病的癥狀和體征。診 斷急驟起病栓子來(lái)源的證據(jù)NS局灶體征頭顱CT或MRI治 療腦部病變的治療（基本同腦血栓形成） 改善腦循環(huán)（溶栓謹(jǐn)慎?。?控制腦水腫原發(fā)病的治療 根除栓子來(lái)源，防止復(fù)發(fā)腔隙性腦梗死(lacunar infarction)概 念定義：發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死。梗死灶直徑一般為0.215mm,當(dāng)壞死軟化組織被吞噬移除后可殘留小囊腔。常為多發(fā) 腔隙狀態(tài)(lacunar state)病因與病理持續(xù)高血壓:腦細(xì)小動(dòng)脈硬化管腔狹窄繼發(fā)血栓形成供血區(qū)梗死常見(jiàn)部位為深穿支供血區(qū)： 殼核、內(nèi)囊、丘腦、腦橋基底部、放射冠等臨床表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（內(nèi)囊后肢or腦橋）純感覺(jué)性卒中（丘腦腹后外側(cè)核，內(nèi)囊后肢or放