急性胰腺炎教學(xué)查房課件

1、急性胰腺炎教學(xué)查房消化內(nèi)科-09-30第1頁病區(qū)主任：李祎主任主查醫(yī)師：蔣小猛副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師：桑華超副主任、王為副主任、蔡朋朋副主任規(guī)培住院醫(yī)師：胡娜娜管床住院醫(yī)師：李培培主治醫(yī)師：王海洋、趙志飛、楊焱主管護(hù)師：常潔其它規(guī)培/實(shí)習(xí)醫(yī)師：參加人員第2頁教學(xué)查房目掌握：急性胰腺炎診療、判別診療、治療標(biāo)準(zhǔn)熟悉：急性胰腺炎病因、嚴(yán)重程度評定、并發(fā)癥重點(diǎn)培養(yǎng)大家對急性胰腺炎診治臨床思維能力第3頁教學(xué)查房要求保持環(huán)境有序、平靜，手機(jī)靜音；醫(yī)生態(tài)度端正、嚴(yán)謹(jǐn)；注意手衛(wèi)生，防止交叉感染；注意愛傷觀念及人文關(guān)心、注意保護(hù)病人隱私。第4頁查房對象：消化科 xxxx床 XXXX匯報(bào)病史體格檢驗(yàn)第5頁簡明病史消

2、化科 1床，72966 姓名：李某性別：女性年紀(jì)：75歲主訴：間斷上腹痛4天第6頁簡明病史現(xiàn)病史：患者4天前無顯著誘因下出現(xiàn)間斷上腹痛，以右上腹為主，伴有后背部放射痛，無惡心、嘔吐，無畏寒發(fā)燒，伴有納差，后至我院門診就診，查血常規(guī)：WBC21.03*109/L，N82.2%，Hb123g/L，PLT180*109/L，CRP90mg/L。心肌酶譜：未見異常。血脂肪酶、淀粉酶正常。上腹部CT示急性胰腺炎，膽總管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石伴膽囊炎。現(xiàn)為深入診治收住我科。病程中患者無胸悶、心慌，無頭暈、頭痛，無尿頻、尿急、尿痛，飲食差，睡眠及精神普通，大小便降低，排氣降低，近期體重?zé)o顯著改變。既往史：既往有“高

3、血壓”病史，長久口服“壓氏達(dá)”，有“糖尿病病史”，予諾和靈早12u 晚12u皮下注射控制。第7頁入院查體神志清楚，精神尚可，體型肥胖，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩肺聽診呼吸音清，未聞及顯著干濕性羅音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍隆，未見靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，中上腹壓痛陽性，無反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphys征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約3次/分。第8頁入院查體神志清楚，精神尚可，體型肥胖，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩肺聽診呼吸音清，未聞及顯著干濕性羅音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞

4、及病理性雜音。腹稍隆，未見靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，中上腹壓痛陽性，無反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphys征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約3次/分。第9頁腹痛問診腹痛特征伴隨癥狀相關(guān)疾病&病史發(fā)作&病程；性質(zhì)&程度；部位&放射&轉(zhuǎn)移；誘因，與進(jìn)餐關(guān)系；與呼吸，體位關(guān)系；大便；惡心、嘔吐；燒心反酸；寒戰(zhàn)、發(fā)燒；皮膚鞏膜黃染；血尿；不潔飲食，暴飲暴食；既往腹部疾??；鄰近臟器疾??；藥品史；腹部手術(shù)、外傷；婦科病史；職業(yè)與中毒；食物過敏。第10頁常見急性腹痛病因判別急性胃炎消化性潰瘍穿孔缺血性腸病急性闌尾炎部位上腹上腹、全腹臍周轉(zhuǎn)移性右

5、下腹性質(zhì)絞痛刀割樣痙攣性隱痛、脹痛程度輕微猛烈猛烈差異較大誘因急性應(yīng)激、化學(xué)損傷潰瘍活動(dòng)性心房血栓脫落闌尾管腔阻塞、感染連續(xù)時(shí)間連續(xù)存在連續(xù)存在連續(xù)加重連續(xù)存在伴隨癥狀發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉放射至肩部、后背，急性腹膜炎惡心、嘔吐、腹瀉、血便發(fā)燒、惡心、嘔吐輔助檢驗(yàn)便常規(guī)、胃鏡立位腹平片便潛血、結(jié)腸鏡、影像學(xué)血常規(guī)、立位腹平片、CT、B超治療PPI，對癥處理手術(shù)禁食禁水、腸外營養(yǎng)手術(shù)第11頁急性胰腺炎急性膽囊炎膽管炎腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤宮外孕部位上腹，腰背部右上腹腹主動(dòng)脈走形下腹性質(zhì)束帶樣絞痛、脹痛刀割樣絞痛、鈍痛程度猛烈猛烈突發(fā)猛烈提醒破裂猛烈誘因及影響原因膽道疾病、高脂血癥、酒精；前傾緩解脂肪

6、餐、夜間；結(jié)石梗阻、感染高齡男性，動(dòng)脈硬化，高血壓，高血脂閉經(jīng)后5-6周連續(xù)時(shí)間連續(xù)加重連續(xù)存在連續(xù)加重連續(xù)或間歇伴隨癥狀可伴惡心、嘔吐、發(fā)燒、黃疸；Grey-Turner征、Cullen征Murphys征（）Charcot、Reynolds常伴面色蒼白、冷汗、四肢厥冷，肛周墜痛、里急后重、面色蒼白、暈厥輔助檢驗(yàn)淀粉酶、脂肪酶、影像學(xué)超聲、ERCP彩超、CTA、MRA；DSA超聲治療禁食、對癥、手術(shù)單純性擇期手術(shù)緊急手術(shù)腹主動(dòng)脈瘤切除，人工血管移植術(shù)緊急手術(shù)第12頁入院初步診療急性胰腺炎膽囊結(jié)石伴膽囊炎高血壓糖尿病第13頁診療流程AP診斷是否成立引起AP的原因嚴(yán)重程度的分級并發(fā)癥 的評估 第1

7、4頁AP診療標(biāo)準(zhǔn)與AP相符臨床癥狀進(jìn)行性加重急性上腹痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐排氣排便停頓發(fā)燒血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性最少3倍正常上限值（與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性）本例患者：1300U/L，4500U/L增強(qiáng)CTMRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變第15頁AP診療標(biāo)準(zhǔn)血清淀粉酶6-12h開始升高，48h達(dá)峰；而后逐步下降，尿淀粉酶升高尿淀粉酶無診療意義血清脂肪酶24h內(nèi)開始升高，連續(xù)時(shí)間更長：7-10天敏感性和特異性與血清淀粉酶相當(dāng)?shù)?6頁血清淀粉酶唾液淀粉酶胰淀粉酶血清淀粉酶升高胰腺炎？急腹癥是淀粉酶升高常見原因消化性潰瘍穿孔、腸系膜梗死、腸梗阻、闌尾炎、膽道感染、膽石癥等巨淀粉

8、酶血癥腎衰竭非胰腺炎疾病升高不3倍第17頁AP淀粉酶均升高？急重癥急性胰腺炎極輕胰腺炎慢性胰腺炎基礎(chǔ)上急性發(fā)作急性胰腺炎恢復(fù)期高脂血癥相關(guān)性胰腺炎第18頁AP病因常見不常見膽石癥酒精高脂血癥醫(yī)源性（ERCP、經(jīng)口小腸鏡）解剖或遺傳原因：乳頭肌功效不良、乳頭旁憩室、胰腺分裂癥、1-抗胰蛋白酶缺乏藥品：化療藥、抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥、噻嗪類、磺胺感染：柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、CMV、HIV、蛔蟲免疫：本身免疫性胰腺炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、SLE、干燥綜合征高鈣血癥第19頁P(yáng)UMCH () China 20.3 44.1第20頁AP分級診療臨床積分Ranson評分APACHE 評分BISAP評分影像學(xué)積分C

9、TSI評分第21頁MAP無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥Ranson評分3分，APACHE II評分8分BISAP評分3分，CTSI評分4分MSAP一過性(48h)器官功能障礙(單器官或多器官)改良Marshall評分2分第22頁分級酒精性胰腺炎非酒精性胰腺炎入院時(shí)年紀(jì)55歲70歲WBC計(jì)數(shù)16109/L18109/L血糖11.1mmol/L12.2mmol/LLDH350IU/L400IU/LAST250U/L440U/L入院48小時(shí)HCT下降程度10%10%血清鈣2.2mmol/L2.2mmol/L-BE（堿缺乏）4mmol/L5mmol/LUrea增高程度1.79mmol/L0.71mmo

10、l/L累計(jì)液體丟失量6L6LPaO260mmHg60mmHgRANSON評分第23頁APACHE II評分第24頁BISAP評分B：BUN25mg/dlI：受損精神狀態(tài)（Glasgow評分15）S：SIRS（最少具備以下兩項(xiàng)）1）T382）RR20次/分或PCO290次/分4）WBC1個(gè)/mm3；或幼稚中性粒細(xì)胞10%A：年紀(jì)60歲P：胸腔積液入院24h內(nèi)出現(xiàn)一項(xiàng)評1分，3分死亡率顯著增加第25頁CTSI評分CT表現(xiàn)分級評分正常A0胰腺實(shí)質(zhì)改變，腺體局部或彌漫型腫大B1胰腺實(shí)質(zhì)或周圍炎性改變，胰周輕度滲出C2胰周顯著滲出，胰腺內(nèi)或胰周單個(gè)區(qū)域積液D3胰腺內(nèi)外廣泛積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫E

11、4壞死面積評分：33%2分；33%-50%4分；50%6分總分與病死率：0-3分3%；4-6分6%；7-10分17%第26頁AP常見并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥急性胰周液體積聚ARDS急性壞死物積聚ARF胰腺假性囊腫心律失常，心功效衰竭包裹性壞死SIRS胰腺膿腫胰性腦病凝血異常消化道出血高血糖水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂第27頁提問：該患者分級診療？治療標(biāo)準(zhǔn)？第28頁SAP治療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科 監(jiān)護(hù)針對各系統(tǒng)并發(fā)癥對癥處理 液體復(fù)蘇 預(yù)防感染靜脈抗生素 營養(yǎng)支持早期禁食禁水，盡早腸內(nèi)營養(yǎng) 抑制胰腺外分泌和胰酶活性生長抑素 內(nèi)鏡發(fā)病二十四小時(shí)內(nèi)，去除嵌頓結(jié)石外科/介入 胰腺壞死感染、胰腺膿腫、假性囊腫、腹腔間隔室綜合征 早發(fā)性重