大學《內(nèi)科學》期末復習考點及例題解析-第十一章：主動脈夾層

1、第十一章主動脈夾層、病因與發(fā)病機制1.病因迄今不明。多數(shù)由于主動脈囊性中層壞死或退行性變，是造成夾層裂口的先決條件。高血壓可以促使動脈夾層的發(fā)展，血壓波動的幅度是導致管壁撕裂的主要因素。2.臨床上多見于高血壓病人，亦可見于動脈粥樣硬化、先天性疾病（馬方綜合征、主動脈狹窄、主動脈瓣二尖瓣畸形）等，嚴重主動脈外傷、炎癥、妊娠末期等均可引起主動脈夾層。二、分型1.最常用的分型或分類系統(tǒng)為解剖分型（MichaelDe Bakey） 邁克爾狄貝基（現(xiàn)代心臟外科手術治療創(chuàng)始人）型：夾層起源于升主動脈，擴展超過主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈，此型最多見。型：夾層起源并局限于升主動脈。型：病變起源于降主動脈

2、左鎖骨下動脈開口遠端，向遠端擴展，可直至腹主動脈。2.Stanford分型：根據(jù)夾層累及的部位將主動脈夾層動脈瘤又分為A、B兩型。A型：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型，相當于De Bakey型和型；B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型，相當于De Bakey型。三、臨床表現(xiàn)本病可分為急性期，指發(fā)病至2周以內(nèi)；2周至2個月為亞急性期；超過2個月為慢性期。2周時死亡率達到70%80%。1.疼痛：約90%的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重且不如其劇烈。2.血壓變化：95%以上合并高血壓，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行

3、。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動脈瓣關閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。3.心血管系統(tǒng)（1）主動脈瓣關閉不全和心力衰竭。（2）急性心肌梗死：多數(shù)影響右冠，因此多見下壁心梗。（3）心臟壓塞。4.臟器或肢體缺血：其他包括神經(jīng)、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)均可受累。四、診斷與鑒別診斷1.診斷：依據(jù)急起劇烈胸痛、血壓增高、突發(fā)主動脈瓣關閉不全、兩側(cè)脈搏不等，或能觸及搏動性腫塊，高度考慮此病。結合心電圖、X線、超聲心動圖、CT、磁共振成像的影像特點可以明確診斷。首選超聲心動圖。但CT、磁共振更具有意義。2.在臨床上尚需與以下疾病鑒別：本病的急性胸痛為首要癥狀，鑒別診斷主要考慮急性心肌

4、梗死、急性肺栓塞等。五、治療1. 即刻處理：絕對臥床休息，強效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。2. 隨后的治療應按以下原則（1）先給予強化的內(nèi)科藥物治療。1）硝普鈉降壓迅速將收縮壓降至100120mmHg或更低。2）受體拮抗劑減慢心率至6070次/分及降低左室張力和收縮力，以防止夾層進一步擴展。（2）升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術。（3）降主動脈夾層急性期病情進展迅速，病變局部血管直徑5cm或有血管并發(fā)癥者應爭取介入治療置入支架（動脈腔內(nèi)隔絕術）。3.介入治療：目前此項措施已成為治療大多數(shù)降主動脈夾層的優(yōu)選方案。4.外科手術：治療修補撕裂口，排空假腔或人工血管移植術。手術死亡率及術后

5、并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動脈夾層及少數(shù)降主動脈夾層有嚴重并發(fā)癥者。共用題干單選題男46歲，既往有高血壓病病史，突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呈撕裂狀，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持續(xù)1h不緩解。查體：血壓200/110mmHg，心率90次/min，心肺未見明顯異常，心電圖：左室高電壓V4V6 ST段壓低0.1mV。1.最可能的診斷為A.冠心病、絞痛 B.冠心病、心肌梗死 C.肺動脈栓塞 D.氣胸 E.主動脈夾層正確答案E2.確診的首選檢查是A.多普勒超聲 B.胸片 C.繼續(xù)監(jiān)測心電圖演變D.血心肌酶 E.血沉正確答案A3.患者突然出現(xiàn)雙下肢運動障礙，神志模糊，血壓140/80mmHg，心率86次/

6、分，持續(xù)1天，之后頭部CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，可能的原因為 A.腦梗死 B.短暫腦缺血發(fā)作 C.腦出血 D.心源性腦缺血 E.主動脈夾層累及頸動脈和肋間動脈.正確答案E主動脈夾層重點1.疼痛為本病有特征性的癥狀。90%的患者突感胸部疼痛，呈刀割或撕裂樣疼痛，難以忍受，并向胸前及背部放射。2.高血壓多數(shù)病人既往有高血壓，起病后劇烈疼痛，血壓可增高。約有1/3患者因劇疼引起休克。3.合并有高血壓者，可選用硝普鈉。共用題干單選題女35歲，兩年前有反復發(fā)熱史，左上肢血壓110/70mmHg，右上肢血壓170/110mmHg，腎區(qū)可聞及血管雜音。1.最可能的診斷為A.主動脈縮窄B.高血壓病3級高危C.多發(fā)性

7、大動脈炎D.腎血管性高血壓E.腎性高血壓正確答案C2.以下檢查應首選哪項A.腎臟B超B.腎功能及尿常規(guī)檢查C.腎上腺CTD.動脈造影E.心電圖正確答案D3.該患者應選擇以下何種治療方式A.鈣拮抗劑B.ACEIC.血管成形術D.-受體阻斷劑E.脫水降壓正確答案C案例分析患兒，女性，12歲，自幼有頭暈頭痛病史，因鼻衄2小時入院。查體：肱動脈血壓140/90mmHg，腘動脈血壓90/60mmHg，心率90次/分，律齊，心界向左擴大，胸骨左緣可聞及收縮中后期噴射性雜音。1.考慮該患兒為先天性心臟病，最可能的診斷為A.房間隔缺血B.室間隔缺血C.動脈導管未閉 D.主動脈縮窄E.肺動脈縮窄F.法洛式四聯(lián)癥G.三尖瓣下移畸形H.二葉式主動脈瓣正確答案D2.對該患者行心電圖檢查，可能出現(xiàn)的心電圖改變?yōu)锳.左房肥大B.右房肥大C.左室肥大D.右室肥大E.左室肥大伴勞損F.右室肥大伴勞損正確答案CE3.對該患者行超聲心動圖檢查