6腸病良性結(jié)腸造瘺還納

1、主訴乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后 4 月，要求行還納術(shù)現(xiàn)病史患者 4 月余前因直腸鋼筋穿刺傷轉(zhuǎn)入161 醫(yī)院治療，行探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸及小腸破裂，遂行小腸破口修補+乙狀結(jié)腸單腔造瘺術(shù)，術(shù)后傷口，腹腔滲液，一間斷發(fā)熱，無咳嗽咳痰，今轉(zhuǎn)入我院，要求入我科進一步治療，門診以“直腸外傷乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后”收入我科。 患者入院時，精神食欲可，大小便可，體力體重?zé)o明顯變化。?？魄闆r全身各處淺表淋未觸及。腹平軟,下腹部正中可見-長約 15CM 的陳舊性手術(shù)疤痕。左下腹可見一直徑約 4cm 造瘺口。門診及院外重要2013 年 10 月161總醫(yī)院出院復(fù)印件一份。病史小結(jié)1、 患者，男，51 歲。 2、主訴：乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)

2、后 4 月。3、既往史：自訴既往體健。4、查體：全身各處淺表淋未觸及。腹平軟,下腹部正中可見-長約 15CM 的陳舊性手術(shù)疤痕。左下腹可見一直徑約 4cm 造瘺口。5、：2013 年 10 月161總醫(yī)院出院復(fù)印件一份。初步1.乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后直腸外傷乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后首次病程神清，全身淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰。腹平軟,下腹部正中可見-長約 15CM 的陳舊性手術(shù)疤痕。左下腹可見一直徑約 4cm 造瘺口。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理征未引出。依據(jù)及鑒別依據(jù)：1、患者，男，51 歲。 2、主訴：直腸外傷后乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后 4 月。3、既往史：自訴既往體健。4、查體：全身各處淺表淋

3、未觸及。腹平軟,下腹部正中可見-長約 15CM 的陳舊性手術(shù)疤痕。左下腹可見一直徑約 4cm 造瘺口。5、：2013 年10 月161總醫(yī)院出院復(fù)印件一份。鑒別：無。診療計劃1.完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片、彩超等）。 2.備行造瘺腸管還納術(shù)。3.請醫(yī)師指導(dǎo)下一步診治。醫(yī)師查房醫(yī)師今日查房，匯報病史特點如下：1、患者，男，51 歲。 2、主訴：直腸外傷后乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后 4 月。3、既往史：自訴既往體健。4、查體：全身各處淺表淋未觸及。腹平軟,下腹部正中可見-長約 15CM 的陳舊性手術(shù)疤痕。左下腹可見一直徑約 4cm造瘺口。5、：2013 年 10 月161總醫(yī)院出院復(fù)印件一份

4、。主任醫(yī)師總結(jié)病史指示：腸造瘺還納術(shù)?？紤]為乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后，完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，擇期行乙狀結(jié)患者一般情況可，無特殊不適。查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化均大致正常，心電圖、胸片正常,擬行腸鏡檢查，我院腸鏡需預(yù)約，患者要求回家休息等待腸鏡檢查?；颊咴诩倚菹?zhǔn)備腸鏡檢查。患者一般情況可，無特殊不適。查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化均正常，心電圖、胸部正位 DR：右上肺陳舊性肺結(jié)核。繼續(xù)完善腸鏡等相關(guān)檢查，擬擇期手術(shù)?；颊呓袢瞻驳却c鏡結(jié)果作進一步處理。腸鏡檢查，患者精神睡眠可，大小便通暢，腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后，所見結(jié)腸無明顯異常。擬限期行手術(shù)治療，今日開始行腸道準(zhǔn)備，繼續(xù)營養(yǎng)支持對癥治療?；颊呔袼呖?/p>

5、，目前繼續(xù)行腸道準(zhǔn)備，繼續(xù)營養(yǎng)支持對癥治療，限期手術(shù)治療?；颊呔袼呖?，未訴不適，患者及家屬同意手術(shù)，有明確手術(shù)指征，無手術(shù)明日行麻醉下乙狀結(jié)腸造瘺還納術(shù)，作術(shù)前準(zhǔn)備。癥，擬于患者今日上午入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前行直腸檢查，發(fā)現(xiàn)較多稀大便流出，腸道準(zhǔn)備不充分，故今日停止手術(shù)，繼續(xù)行腸道準(zhǔn)備，擬明日下午行手術(shù)。術(shù)后首次病程術(shù)前：乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后術(shù)中:乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后手術(shù)方式:乙狀結(jié)腸造瘺還納術(shù) 麻醉方式: 全麻手術(shù)簡要經(jīng)過:1.麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)鋪巾。2.取左下腹包繞造瘺口縱梭形切口長約 10cm。依次切開皮膚皮下腹膜進腹。用濕紗布覆蓋保護切口。探查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸造瘺口周圍腹膜與大網(wǎng)膜

6、有粘連。分離粘連,見造瘺口為乙狀結(jié)腸單腔造瘺,直腸殘端與盆腔粘連致密,直腸腸管無明顯狹窄,探查橫結(jié)腸，降結(jié)腸，肝臟，脾臟及腹腔無明顯異常。距造瘺口約 5cm 處切斷乙狀結(jié)腸,用國產(chǎn) 29 號吻合器行乙狀結(jié)腸直腸端側(cè)吻合術(shù)，另使用一把直線切割閉合器閉合乙狀結(jié)腸殘端。使用 3-0 可吸收縫線間斷加強吻合口及切閉處。檢查吻合口通暢，血運好，無張力。關(guān)閉腸系膜。仔細(xì)止腹，清點器械及紗布無誤后關(guān)腹。置后安返，標(biāo)本送病檢。術(shù)后處理措施:心電監(jiān)護，低流量給氧，輸液、輸血、止血等支持對癥治療。術(shù)后注意觀察事項:密切觀察生命體征變化及尿量。醫(yī)師查房術(shù)后第一天 ，隨量白黏痰，無發(fā)熱胸悶，無醫(yī)師查房，患者精神睡眠較

7、差，訴腹部切口輕度疼痛，咳少。查體：生命體征正常，胃管通暢，出黃綠色胃液少量，雙肺未聞及下肢無浮腫。，腹部切口敷料干燥 ，腹腔管術(shù)后共出淡紅色液 100ml,雙醫(yī)師查看后： 術(shù)后生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)予預(yù)防、止血、抑酸、補液營養(yǎng)支持對癥治療，囑半臥位休息，鼓勵咳痰，繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后第二天，患者精神體力較前好轉(zhuǎn)，睡眠可，尿量正常，未排氣，訴切口疼痛減輕，咳嗽，咳少量白黏痰，無發(fā)熱，無。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥，腹腔停給氧，繼續(xù)予預(yù)防管昨日共出淡紅色液 50ml,雙下肢無浮腫。擬今日停心電監(jiān)護，、止血、抑酸、補液營養(yǎng)支持對癥治療，拔除尿管，囑適量活動，鼓勵咳痰，繼續(xù)觀察病

8、情變化。術(shù)后第三天，患者精神體力睡眠稍差，尿量正常，未排氣，咳嗽，咳少量白黏痰，不易咳出，無發(fā)熱，無，雙下肺可聞及少量，腹腔管昨日出淡紅色液少量,繼續(xù)予抗、止血、抑酸、補液營養(yǎng)支持對癥治療，囑床下適量活動，鼓勵咳痰，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)師查房術(shù)后第五天，隨醫(yī)師查房，患者精神體力可，已少量排便排氣，無腹痛腹脹。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口無紅腫滲液，腹腔管通暢，昨日共出淡黃色液少量，雙下肢無浮腫。醫(yī)師查看后依據(jù)以上：乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后,今日繼續(xù)予以補液、抑酸等對癥支持治療，行切口換藥?；颊呔耋w力睡眠可，尿量正常，已排便排氣，無發(fā)熱，無，雙下肺未聞及啰音，雙下肢不腫，擬拔出腹腔治療。管

9、，囑今日試進流質(zhì)飲食觀察，繼續(xù)予補液營養(yǎng)支持對癥患者一般情況可，未訴不適，大小便通暢，體溫正常。查體：腹軟，傷口已間斷拆線,甲級愈合。今日辦理出院。囑：1.注意休息,合理飲食，保持大便通暢。2.3 天后拆除剩余縫線.3.不適，隨時來我院復(fù)診。術(shù)前醫(yī)師艷主治醫(yī)師,頌主治醫(yī)師,住院醫(yī)師，住院醫(yī)師意見(包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施):一.病史摘要：1、患者，男，51 歲。 2、主訴：直腸外傷后乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后 4 月。3、既往史：自訴既往體健。4、查體：全身各處淺表淋未觸及。腹平軟,下腹部正中可見-長約 15CM 的陳舊性手術(shù)疤痕。左下腹可見一直徑約 4cm 造瘺口

10、。5、：2013 年 10月161總醫(yī)院出院復(fù)印件一份。 二.術(shù)前：乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后三.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前檢查完善，有明確手術(shù)指征，無手術(shù)癥。向家屬交代手術(shù)風(fēng)險并簽字。 四.手術(shù)指征：1.乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后 2.無明確手術(shù)，及家屬同意手術(shù)治療。 五.手術(shù)方案：乙狀結(jié)腸造瘺還納術(shù)。 六.可能出現(xiàn)的意外及預(yù)防措施：1.麻醉意外或隱性心腦疾病突發(fā)：術(shù)中加強監(jiān)護，備心腦復(fù)蘇裝置； 2.術(shù)中大，術(shù)前備血，術(shù)中仔細(xì)止血；3.損傷周圍組織致嚴(yán)重并發(fā)癥:術(shù)前熟悉解剖，術(shù)中仔細(xì)操作。出院入院乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后入院情況及診療經(jīng)過患者因“乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后 4 月”入院，查體：神清，全身淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰。腹平軟，左下腹造瘺口通暢，周圍皮膚無破潰，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理征未引出。入院后完善相關(guān)檢查，行腸道準(zhǔn)備，于 201