甲亢診治精選課件

1、甲亢診治精選甲亢診治精選 學(xué)習(xí)目的和要求掌握Graves病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)掌握本病的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷掌握抗甲狀腺藥物的作用機(jī)理、適應(yīng)證、治療期限及主要不良反應(yīng)了解核素治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證，甲亢危象的處理原則 學(xué)習(xí)目的和要求掌握Graves病的發(fā)病 概述甲亢的定義（definition of hyperthyriodism)甲亢的分類（Classification of Hyperthyroidism)Graves病 (Graves disease GD) 病因和發(fā)病機(jī)理(etiopathogenesis) 臨床表現(xiàn) (Clinical symptoms and signs) 特

2、殊臨床表現(xiàn)(Special Clinical symptoms and signs) 實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory tests) 診斷及鑒別診斷(Diagnosis and defferential diagnosis) 治療 (Therapy) 概述甲亢的定義（defin 定義甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）。 定義甲狀腺毒癥（甲亢的病因分類 Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲

3、亢 自主高功能腺瘤 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 甲亢的病因分類Graves 病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫器官特異性自身免疫性病臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼、脛前粘液性水腫Graves 病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫Graves 病自身免疫性甲狀腺疾病具有遺傳背景：與HLA類型有關(guān)抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷-B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體TSH受體抗體(TRAb)：甲狀腺興奮性抗體(TSAb)甲狀腺生長(zhǎng)刺激免疫球蛋白（ TGI）TSH阻斷性抗體(TBAb)病因和發(fā)病機(jī)理Graves 病自身免疫性甲狀腺疾病病因和發(fā)病機(jī)理 Graves病的發(fā)病機(jī)理自身免

4、疫監(jiān)控缺陷自身抗體產(chǎn)生Graves遺傳因素環(huán)境因素感染、毒素藥物HLA等TsAbTGITBAbTH Graves病的發(fā)病機(jī)理自身免疫自身抗體產(chǎn)生Graves遺臨床表現(xiàn)多見于20-40歲成年女性，男女之比為1:461.甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、糖、蛋白質(zhì)分解加速精神、神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓差增大臨床表現(xiàn)多見于20-40歲成年女性，男女之比為1:46臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮、周

5、期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽痿、男性乳房發(fā)育造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群臨床表現(xiàn)2.甲狀腺腫大特點(diǎn)：彌漫性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)、可觸及震顫、聞及血管雜音。臨床表現(xiàn)2.甲狀腺腫大 臨床表現(xiàn)3.眼部表現(xiàn)單純性眼征甲狀腺激素增多所致的， 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高浸潤(rùn)性眼征Graves眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥 臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性突眼無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬 臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 浸潤(rùn)性眼征 癥狀：眼內(nèi)異物感

6、、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側(cè)多不對(duì)稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定 眼瞼閉合不全 臨床表現(xiàn)非浸潤(rùn)性突眼與浸潤(rùn)性突眼的鑒別非浸潤(rùn)性 / 良性浸潤(rùn)性 / 惡性癥狀無異物感、畏光、流淚結(jié)膜充血水腫突眼度對(duì)稱性發(fā)病機(jī)理18mm明顯突出可致眼瞼閉合不全左右對(duì)稱左右突眼度不等（3mm）交感神經(jīng)興奮自身免疫非浸潤(rùn)性突眼與浸潤(rùn)性突眼的鑒別非浸潤(rùn)性 / 良性浸潤(rùn)性 / 特殊臨床表現(xiàn)脛前黏液水腫(pretibial myxedema) 特殊臨床表現(xiàn)脛前黏液水腫(pretib特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象 誘因感染、手術(shù)、

7、創(chuàng)傷、 精神刺激及131I治療 臨床表現(xiàn)高熱或過高熱 大汗 心動(dòng)過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸 休克及昏迷 特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象特殊臨床表現(xiàn)新生兒甲亢本病的患病率1/1000-2/1000。Graves病母親的TSAb可以通過胎盤到達(dá)胎兒，引起新生兒甲亢。有的母親的甲亢已經(jīng)得到控制，但是由于循環(huán)內(nèi)TSAb存在，依然可以引起新生兒甲亢。新生兒甲亢呈一過性，隨著抗體消失，疾病自發(fā)性緩解，臨床病程一般在3-12周。特殊臨床表現(xiàn)新生兒甲亢特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲亢多見于老年患者，癥狀與典型甲亢的癥狀相反，表現(xiàn)為神經(jīng)抑郁的一種甲亢l淡漠、嗜睡；食欲

8、減退、腹瀉；皮膚干、冷；心率可不快；眼征及甲狀腺腫大可不明顯 l線索：消瘦、房顫、心力衰竭 l易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷 特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲亢特殊臨床表現(xiàn)妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢 HCG相關(guān)性甲亢特殊臨床表現(xiàn)妊娠期甲亢 實(shí)驗(yàn)室檢查*血清甲狀腺激素測(cè)定：TT3、TT4、FT3、FT4*促甲狀腺激素測(cè)定：TSH*甲狀腺自身抗體測(cè)定：TSAb 、TGAb、TPOAb*影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描 實(shí)驗(yàn)室檢查*血清甲狀腺激素實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 sTSH或uTSH測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不

9、降低或升高實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 知識(shí)點(diǎn)回顧1. T4全部由甲狀腺分泌，約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合，游離T4（FT4）僅約0.02%2. T3 20%直接來自甲狀腺,80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來，循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）結(jié)合，游離T3（FT3）約0.3% T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式 知識(shí)點(diǎn)回顧1. T4 實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺激素 T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低，一般平行變化。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。影響TBG的因素 妊娠 雄激素

10、服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺激素 TT3、TT4為結(jié)合型與游離型激素之和，TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，受TBG影響很大游離型甲狀腺激素（FT3、FT4）是甲狀腺激素的活性部分，不受血清TBG濃度變化影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)?？偧に販y(cè)定的不足及游離激素測(cè)定的必要性 TT3、TT4為結(jié)合型與游離型激素之和，TT3、TT4主要 實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測(cè)新生兒甲亢 實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺自身抗體 實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺超聲檢查臨床應(yīng)用：測(cè)量甲狀腺的體積結(jié)

11、節(jié)的數(shù)量、大小和分布，甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀；發(fā)現(xiàn)一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié)甲狀腺癌患者術(shù)前、術(shù)后復(fù)查，頸淋巴結(jié)有無腫大 實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺超聲檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 131I攝?。?一般情況下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘 甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢 實(shí)驗(yàn)室檢查 131I攝取： 實(shí)驗(yàn)室檢查 同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診 斷病史 家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過度勞累等誘因臨床表現(xiàn) 高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼征實(shí)驗(yàn)室檢查 血清FT4、FT3升高，TSH

12、下降。診 斷病史 診斷Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床甲亢癥狀和體征 甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可無甲狀腺腫大 血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高 眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征 脛前粘液性水腫 甲狀腺受體抗體（TRAb或TSAb）陽性 以上標(biāo)準(zhǔn)，為診斷必備條件，為診斷輔助條件。 診斷Graves病的診鑒別診斷與其他甲亢的鑒別：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎伴甲亢。與非甲亢的鑒別 單純性甲狀腺腫： 更年期綜合征 神經(jīng)癥 其他：結(jié)核、惡性腫瘤、慢性結(jié)腸炎、心臟 病、糖尿病、眶內(nèi)腫瘤等鑒別診斷與其他甲亢的鑒別：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、亞 鑒別診斷 亞甲炎：濾

13、泡上皮細(xì)胞被破壞， T3、T4釋放入血 有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對(duì)激素治療有特殊效果 鑒別診斷 亞甲炎：濾泡上皮 治療 一般治療：注意休息 補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、 糖、蛋白質(zhì)和B族維生素 限制碘的攝入 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑 治療 治療針對(duì)甲亢治療： 抗甲狀腺藥物 131I 手術(shù) 治療針對(duì)甲亢治療： 治療ATD、131I、手術(shù)三種甲亢治療方法各有利弊ATD治療可以保留甲狀腺功能，但療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131I、甲狀腺次全切除通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，但甲減的發(fā)生

14、率高。 治療ATD、131I抗甲狀腺藥物治療藥物種類：硫脲類：MTU、PTU咪唑類：他巴唑、甲亢平藥物作用機(jī)理：抑制甲狀腺過氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲狀腺激素的合成PTU抑制T4轉(zhuǎn)化為T3適應(yīng)癥：病情輕、甲狀腺輕中度腫大20歲以下、孕婦、年老、肝、腎功能不全者術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)發(fā)、抗甲狀腺藥物治療藥物種類：他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周 甲功正常減MMI 10mg每4-8周減MMI 5-10mg抗甲狀腺藥物使用方法： 控制、減量、維持三階段，療程： 1.5-2年他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150他巴唑MMI 2.5-10

15、mg q.d 1.5-2年 維持劑量抗甲狀腺藥物使用方法： 控制、減量、維持三階段，療程： 1.5-2年他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年抗甲狀腺藥物治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上 評(píng)估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復(fù)發(fā)率高 故對(duì)此類患者應(yīng)再延長(zhǎng)治療 抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療副作用：粒細(xì)胞減少：多發(fā)生用藥后2-3個(gè)月、如WBC3*109、粒細(xì)胞25歲、中度甲亢（2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復(fù)發(fā)（3）不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)（4）高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)和非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者放射

16、性131I治療作用機(jī)理：放射性I131治療劑量與療效：根據(jù)甲狀腺的重量及最高攝碘率計(jì)算并發(fā)癥：甲狀腺功能減退放射性甲狀腺炎突眼的改變放射性I131治療劑量與療效： 手術(shù)治愈率95% 復(fù)發(fā)率0.6-9.8%適應(yīng)證：中、重度甲亢，服藥效果差，復(fù)發(fā)甲狀腺巨大，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 手術(shù)治愈率95% 復(fù)發(fā)率0.6- 手術(shù)術(shù)式：一側(cè)全切+另側(cè)次全切 兩側(cè)次全切手術(shù)并發(fā)癥：傷口出血、感染甲狀腺危象喉上、喉返神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能低下甲狀腺功能減低 手術(shù)術(shù)式：一側(cè)全切+另特殊的甲亢類型治療甲狀腺危象特異治療：抑制TH合成：PTU600mg, 200mg tid抑制TH釋放：復(fù)方碘溶液30-60d, 5-10d tid抑制T4轉(zhuǎn)化為T3：心得安30-50mg,tid氫化可的松：100mg降低血中TH濃度：透析支持療法：補(bǔ)液、電解質(zhì)