醫(yī)學專題糖尿病指南版

1、糖 尿 病指南版2021/7/19 星期一1糖尿病的定義糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經、心臟及血管損害各種應激因素可導致急性代謝紊亂如DKA和高滲性昏迷2021/7/19 星期一2一. 糖尿病的流行趨勢2021/7/19 星期一3世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度中國美國俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度中國美國巴基斯坦印度

2、尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西埃及日本所有其他國家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名國家國家1995(百萬)2025(百萬)King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.2021/7/19 星期一4 中國： 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996年： 3.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6% 10.9%（改標準） 2008年： 9.74 15.5 2010年： 10(18歲以上)增速遠超預期！估算：

3、糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！2021/7/19 星期一5二. 糖的代謝（來源和去路）2021/7/19 星期一6血糖的來和去肝臟和肌肉儲存的糖原蛋白脂肪等非糖物質食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉變?yōu)橹?021/7/19 星期一71、如果，如果 ，血糖就增高了糖原分解非糖物質食物血糖糖原合成消耗轉成脂肪尿糖超出腎糖閾2021/7/19 星期一8調節(jié)血糖的激素：降糖激素胰島素 升糖激素皮質醇、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高糖素 保持平衡另外：血糖的管理糖調節(jié)激素2021/7/19 星期一92、如果，如果 ，糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素 升糖激素皮質醇、甲狀腺

4、素、生長激素腎上腺素、胰高糖素 產生減少、作用降低產生過多、作用增強2021/7/19 星期一10 糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少 基本條件 胰島素和升糖激素不正常 必要條件因此： 胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯再多，也不會患糖尿??； 只有吃得多、消耗少 胰島素與升糖激素不正常，才會患糖尿?。⊙窃龈吖芾硎Ш獠虐l(fā)生糖尿??！2021/7/19 星期一113020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時 間正常人胰島素和血糖曲線 2021/7/19 星期一12Time060010001

5、4001800220002000600800600400200Insulin secretion (pmol/min)正常人 1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰島素分泌Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:77702021/7/19 星期一13糖尿病的發(fā)病根源 胰島素分泌缺陷絕對和相對不足 1型糖尿病以此為主 和或 胰島素作用障礙胰島素抵抗 2型糖尿病以此為主 2021/7/19 星期一14三. 糖尿病的診斷和分型2021/7/19 星期一15血糖從正常不正常的進展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時血糖空腹血糖餐后高-糖尿

6、病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1 mmol/L7.0mmol/L7.8 mmol/L11.1 mmol/L雙高-糖尿病前期2021/7/19 星期一16糖代謝異常狀態(tài)（WHO 1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8- 20消瘦： 標準體重 20熱能需要計算35404045重度體力勞動303540中度體力勞動2025253035輕度體力勞動1515202025臥床休息肥胖千卡公斤天正常千卡公斤天消瘦千卡公斤天勞動強度2021/

7、7/19 星期一47脂肪供能不超過飲食總能量的30%飽和脂肪酸的攝入量不應超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸食物中膽固醇攝入量1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘中等強度運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓練時阻力為輕或中度運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動量大或激烈運動

8、時應建議患者調整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動治療的原則（四）糖尿病的運動治療2021/7/19 星期一50不同運動項目所消耗的熱量運動項目 消耗熱量（卡/小時）坐著100站著140做家務150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度騎自行車6602021/7/19 星期一51口服降糖藥物GLP-1受體激動劑腎糖重吸收抑制劑（五）高血糖的藥物治療2021/7/19 星期一52雙胍類作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%2%低血糖風險單獨使用不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作

9、用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應胃腸道反應乳酸性酸中毒（罕見）2021/7/19 星期一53常用劑型劑量化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500200086.22021/7/19 星期一54磺脲類作用機制刺激胰島細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%2%低血糖風險使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重2021/7/19 星期一55化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作

10、用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.020.061225格列齊特gliclazide80803201020612格列齊特緩釋片gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245常用劑型劑量2021/7/19 星期一56噻唑烷二酮類TZDs作用機制增加靶細胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風險單獨使用時不導致低血糖；與

11、胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險不良反應體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風險2021/7/19 星期一57化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44834二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515452(達峰時間)37常用劑型劑量2021/7/19 星期一58格列奈類作用機制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風險增加其他作用體重增加2021/7/19 星期一59化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(

12、mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米格列奈鈣片mitiglinide calcium1030600.230.281.2常用劑型劑量2021/7/19 星期一60-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風險單獨使用不導致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應胃腸道反應2021/7/19 星期一61化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖vo

13、glibose0.20.20.9米格列醇Miglitol50100-300常用劑型劑量2021/7/19 星期一62DPP-4抑制劑作用機制通過抑制DPP-4 而減少GLP-1在體內的失活，增加GLP-1在體內的水平，促進胰島素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖風險不增加其他作用不增加體重2021/7/19 星期一63化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5維格列汀Vildagliptin50100242常用劑型劑量2021/7/19 星期一64GLP-

14、1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當?shù)脱秋L險單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風險其他作用顯著降低體重不良反應胃腸道不良反應常見2021/7/19 星期一65化學名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉魯肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用劑型劑量2021/7/19 星期一66胰島素分類根據(jù)來源和化學結構動物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點超短效

15、胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預混胰島素（包括預混胰島素類似物）（六）高血糖的胰島素治療具體產品特點由胰島素專題報告介紹2021/7/19 星期一67 1、補充治療 以口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素用于補充 適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者2、替代治療 停用口服降糖藥物，改為胰島素替代 適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發(fā)生各種應激情況的患者胰島素的基本使用方法2021/7/19 星期一68胰島素注射裝置胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素注射器胰島素泵2021/7/19 星期一69可調節(jié)胃束帶手術Banding袖狀胃切除術Sleeve胃旁路手術Gastric Bypass膽胰分流術BPD手術方式手術效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病的手術治療2021/7/19 星期一70六、中國2型糖尿病的治療流程和控制目標2021/7/19 星期一71中國2型糖尿病治療路徑2021/7/19 星期一72指 標目標值血糖（mmol/L）空腹3.