再生障礙性貧血詳解演示文稿

1、再生障礙性貧血詳解演示文稿第一頁，共五十三頁。（優(yōu)選）再生障礙性貧血第二頁，共五十三頁。再 生 障 礙 性 貧 血(Aplastic anemia , AA)概念(Definition)：再生障礙性貧血（再障） 是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。特點： 骨髓造血功能低下， 臨床上有貧血， 出血，感染綜合征，外周血全血細(xì) 胞減少，免疫抑制治療有效。第三頁，共五十三頁。病 因Etiology原發(fā)性：繼發(fā)性：1.化學(xué)因素 藥物：氯霉素，抗腫瘤藥等 化學(xué)物質(zhì)：苯等 對骨髓的抑制： 一部分與其劑量有關(guān)如苯及抗腫瘤藥。 一部分與個體敏感性有關(guān)，與劑量關(guān)系不大，如抗生素，磺胺藥，殺蟲劑等。第四頁，共五十三頁。

2、病 因2.物理因素： X線，放射性核素。3.病毒感染： 病毒性肝炎(特別是丙型肝炎)，微小病毒B19感染。第五頁，共五十三頁。AA的分類：1根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后分類：AA急性再障，AAA慢性再障，CAASAASAAAASAANSAA較實用第六頁，共五十三頁。2從病因上分類：先天性（遺傳性）AA：獲得性AA：原發(fā)性 繼發(fā)性3.根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類: 有利于治療的選擇。第七頁，共五十三頁。發(fā) 病 機(jī) 制Pathogenesis1.造血干（祖）細(xì)胞缺陷： 包括質(zhì)和量的改變。種子2.造血微環(huán)境受損： 土壤3.免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂：蟲子(主要發(fā)病機(jī)制) NK，IL-3，TNF，IFN；Th/Ts。第八頁

3、，共五十三頁。造血干細(xì)胞質(zhì)、量異常HSC、HPSHSC過度凋亡免疫異常造血微環(huán)境異常造血抑制因子T細(xì)胞增殖、分化抑制致病因素造血衰竭第九頁，共五十三頁。發(fā) 病 機(jī) 制 T細(xì)胞功能(細(xì)胞免疫)異?？哼M(jìn)通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷，或（和）淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機(jī)制?？梢杂善渌膊∞D(zhuǎn)化而來。第十頁，共五十三頁。臨 床 表 現(xiàn)Clinical presentations主要特點為：貧血、出血、感染。一般無肝、脾 及淋巴結(jié)腫大。一、SAA： 常有誘因、 起病急、 進(jìn)展快、 病程短、 病情重。貧血進(jìn)行性加重，出血部位廣泛，感染重。死亡原因為腦出血和嚴(yán)重感染。第十一頁

4、，共五十三頁。臨 床 表 現(xiàn)二、CAA（NSAA）： 起病及進(jìn)展較緩慢，病程長達(dá)數(shù)年，起病前無明顯誘因。 以貧血為主，出血、感染較輕。 較少有內(nèi)臟出血和合并嚴(yán)重感染。第十二頁，共五十三頁。實 驗 室 檢 查Laboratory tests一、血象： 全血細(xì)胞減少，三種細(xì)胞減少程度不一定平行，無幼稚細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)降低。 SAA減少程度更嚴(yán)重： Ret0.005，絕對值15109/L； 中性粒細(xì)胞0.5 109/L； Plt20 109/L。NSAA：全血細(xì)胞減少，但達(dá)不到SAA的程度。第十三頁，共五十三頁。Blood smear, May-Giemsa stain, x400第十四頁，共五

5、十三頁。 Blood smear, May-Giemsa stain, x1000第十五頁，共五十三頁。二、骨髓檢查（確診手段，強調(diào)多部位骨穿+活檢）：造血組織呈向心性萎縮。肉眼觀：穿刺稀薄，油滴增多(肥得流油) 細(xì)胞學(xué)：一片荒涼，雜草叢生。 骨髓增生減低，骨髓小粒減少，脂肪滴增多，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，組織嗜堿細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞）相對增多；慢性型可以見到局灶性的增生灶，但巨核細(xì)胞減少或缺如(再障骨髓必須有的改變)。第十六頁，共五十三頁。 組織嗜堿細(xì)胞第十七頁，共五十三頁。第十八頁，共五十三頁。第十九頁，共五十三頁。 骨髓病理學(xué)：造血組織均勻減少骨髓病理組織診斷價值優(yōu)于涂片法

6、 主要病變 紅髓造血細(xì)胞少于正常半數(shù)，脂肪組織比 例增多，巨核細(xì)胞不見。 正常造血組織（ 50.3） 急性再障：幾乎全成脂肪髓，造血面積2.4 慢性再障多25。第二十頁，共五十三頁。Bone marrow smear, May-Giemsa stain, x400Bone marrow smear, May-Giemsa stain, x100第二十一頁，共五十三頁。 骨小梁第二十二頁，共五十三頁。第二十三頁，共五十三頁。三、發(fā)病機(jī)制檢查減低：CD4 +細(xì)胞：CD8 +細(xì)胞比值。增高：Th1:Th2型T細(xì)胞比值、CD8 + T 抑制細(xì) 胞 、CD25 + T細(xì)胞、 TCR + T細(xì)胞比 例、血

7、清IL-2、IFN- 、TNF水平。骨髓細(xì)胞染色體核型：正常。鐵染色：貯存鐵增多。NAP染色：強陽性。溶血檢查：均陰性。第二十四頁，共五十三頁。診 斷 與 鑒 別 診 斷Diagnosis and Differential diagnosis診斷要點： 確定AA1.有全血細(xì)胞減少，Ret0.01，淋巴細(xì)胞比例升高；外周血無幼稚細(xì)胞。2.一般無肝脾腫大。3.骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例相對增高，可有局灶性增生，必須有巨核細(xì)胞明顯減少或缺如。小?？仗摚ü撬杌顧z造血組織均勻減少）4. 能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病。(PNH，MDS，急性造血功能停滯，MH，MF等）。5.一般抗貧血

8、藥物治療無效。第二十五頁，共五十三頁。診 斷 與 鑒 別 診 斷確定分型SAA-(AAA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值15109/L。 2.中性粒細(xì)胞絕對值0.5 109/L。 3.血小板計數(shù)20 109/L。 4骨髓增生廣泛重度減低。 SAA-I的中性粒細(xì)胞絕對值0.2109/L ，則為極重型再障（VSAA）第二十六頁，共五十三頁。SAA診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達(dá)到SAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上可以見到一個變化過程。從慢 急第二十七頁，共五十三頁。AAACAA起病兇險，急；出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟；感染嚴(yán)重，常發(fā)生敗血癥起病輕，緩；出血輕，皮膚和粘膜多見，感染輕，以上呼吸道

9、為主血象Ret絕對值15109/LRet絕對值 15109/L粒細(xì)胞缺乏（0.5109/L)粒細(xì)胞減少（ 0.5109/L)Plt20 109/L)Plt 3080 109/L骨髓象多部位骨髓增生極度減低骨髓增生減低或活躍，常有增生灶預(yù)后不良較好，少數(shù)死亡再生障礙性貧血（Aplastic anemia,AA)第二十八頁，共五十三頁。診 斷 與 鑒 別 診 斷鑒別診斷：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）2.骨髓增生異常綜合征（M D S）3.急性造血功能停滯4.急性白血?。ˋL）5.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少6.惡性組織細(xì)胞增生病(MH) 第二十九頁，共五十三頁。診 斷 與 鑒 別 診 斷鑒別診斷

10、：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 酸溶血(Ham)試驗，蛇毒因子試驗，尿含鐵血黃素(Rous)試驗均為陽性。 CD55 、CD59細(xì)胞增多。 AA和PNH可相互轉(zhuǎn)化。 PNH-AA綜合征。第三十頁，共五十三頁。第三十一頁，共五十三頁。尿含鐵血黃素試驗(Rous test)陽性第三十二頁，共五十三頁。診 斷 與 鑒 別 診 斷2.骨髓增生異常綜合征（M D S） 血象呈現(xiàn)一系或兩系減少，亦可全血細(xì)胞減少。 主要表現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)量異常 骨髓象：病態(tài)造血為特征。第三十三頁，共五十三頁。第三十四頁，共五十三頁。第三十五頁，共五十三頁。注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異常患者血片。成熟的中性粒細(xì)胞

11、核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。 第三十六頁，共五十三頁。3急性造血功能停滯：與SAA相似。骨 髓涂片片尾可見巨大原始紅細(xì)胞，可呈 自限性，充足支持治療，約1月后可恢復(fù)急性白血病（AL）： 低增生性白血病與再障混淆。可有原始細(xì)胞。第三十七頁，共五十三頁。奧爾(Auer)氏體第三十八頁，共五十三頁。5免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少：可有全血細(xì)胞 減少伴骨髓增生減低，但Ret、中性粒細(xì) 胞比例不低。骨髓未成熟細(xì)胞有自身抗 體，骨髓紅系不低，有紅系造血島，Th2 升高。免疫治療有效。確診：骨髓單個核細(xì)胞Coombs test 陽性。 第三十九頁，共五十三頁。第四十頁，共五十

12、三頁。診 斷 與 鑒 別 診 斷6.惡性組織細(xì)胞增生病 多有高熱，出血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大、進(jìn)行性衰竭。 多部位骨髓檢查可找到異常組織細(xì)胞 。第四十一頁，共五十三頁。第四十二頁，共五十三頁。第四十三頁，共五十三頁。7Fanconi aneimia 為先天性AA，可伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著，骨骼畸形，器官發(fā)育不全等），易發(fā)展成為MDS，AL及 其它惡性疾病。有Fanconi基因。染色體受絲裂酶素C作用后極易斷裂。第四十四頁，共五十三頁。治 療Treatment要有耐心 再障治療后骨髓造血功能恢復(fù)正常的指標(biāo)：血小板正常。一、去除病因： 不再與有害物質(zhì)接觸。二、支持及對癥治療。三、針對發(fā)病機(jī)制及分型

13、的治療。第四十五頁，共五十三頁。治 療支持及對癥治療：（一）保護(hù)措施： 1預(yù)防感染（注意個人及環(huán)境衛(wèi)生，SAA 住層流無菌病房保護(hù)性隔離） 2避免出血（防止外傷及劇烈活動） 3杜絕各類危險因素（藥物） 4心理護(hù)理第四十六頁，共五十三頁。（二）對癥治療： 1糾正貧血：輸濃縮紅細(xì)胞（Hb60g/L)， 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止繼發(fā)性血色病。 2控制出血： 止血藥物：止血敏、EACE、PAMBA 泌尿生殖系統(tǒng)出血時抗纖溶藥禁用。 血小板輸注： 嚴(yán)重出血及PLT20109/L （最好HLA配型相配） 血漿、凝血因子。第四十七頁，共五十三頁。3控制感染：合理選用抗生素 懷疑感染時作藥敏試驗，尋找敏 感抗生素

14、。 首先應(yīng)用強烈廣譜抗生素，然后 根據(jù)藥敏試驗應(yīng)用抗生素。 注意二重感染，真菌感染防治。4護(hù)肝治療。第四十八頁，共五十三頁。治 療針對發(fā)病機(jī)制及分型的治療 (一) 同種異基因造血干細(xì)胞移植（治愈手段） (二) 促進(jìn)造血 (三) 免疫抑制治療 (四) 改善骨髓微環(huán)境 (五) 中醫(yī)中藥第四十九頁，共五十三頁。治 療針對發(fā)病機(jī)制及分型的治療（一）同種異基因造血干細(xì)胞移植：治愈手段。 主要用于重型再障(首選治療)。 最好在未輸血（若要輸血最好輸HLA配型 相配的供者的血，無感染及其他并發(fā)癥。 年齡40歲； 有合適的HLA相合的供者。第五十頁，共五十三頁。（二）促進(jìn)造血 1雄激素 2. 細(xì)胞因子第五十一頁，共五十三頁。（二）促進(jìn)造血 1雄激素：雄激素能刺激多能干細(xì)胞，促進(jìn)CFU