醫(yī)院感染管理制度與職責(zé)匯編

1、 醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理制度與職責(zé)匯編編制精選方案審核批準(zhǔn)生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:第一章 職 責(zé)第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理三級組織機(jī)構(gòu)：主任：分管醫(yī)療副院長醫(yī)院感染管理委員會委員（醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥械科、總務(wù)部、信息科等主要負(fù)責(zé)人）副主任：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染管理科科長醫(yī)院感染管理科兼職護(hù)士兼職醫(yī)生各科室/部門醫(yī)院感染管理小組科室負(fù)責(zé)人兼職護(hù)士兼職醫(yī)生護(hù)士長（二）職責(zé)1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的

2、具體工作制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督檢查,對存在的問題及時(shí)反饋,避免制度與實(shí)際脫節(jié)，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的惡性事件。2.制定醫(yī)院感染年度發(fā)展規(guī)劃；審議上年度工作總結(jié)，討論、制定下年度醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。3.研究并確定本醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，制定預(yù)防控制措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4.研究并制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明病原體感染性疾病聚集流行時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，在事件發(fā)生時(shí)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)工作。5.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，結(jié)合國家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院新建、改擴(kuò)建工程、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)

3、準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程方案進(jìn)行審查并提出意見。6.評估新技術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，審核流行病學(xué)調(diào)查方案并參與調(diào)查，避免新技術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染的發(fā)生。7.與其它相關(guān)委員會進(jìn)行交流和合作，共同加強(qiáng)醫(yī)療安全。8.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。9.完成其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)1.在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作；考核評價(jià)各部門/科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染規(guī)章制度的落實(shí)情況。2.對年度工作進(jìn)行總結(jié)，起草年度工作計(jì)劃，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度，提交醫(yī)院感染管理委員會審議。3.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會會議

4、資料的整理和保管，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會會議決議。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。4.制訂并執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測方案，定期分析和反饋，針對問題提出整改意見并督促落實(shí)。5.制訂并執(zhí)行年度培訓(xùn)計(jì)劃，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識的教育和培訓(xùn)。6.推動手衛(wèi)生，逐年提高手衛(wèi)生正確率和依從性。7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施，協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行具體實(shí)施，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，保存資料。8.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。9.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。10.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對職

5、業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員給予指引，并登記，隨訪、追蹤。11.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。12.督促藥械科對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。13.主持或參與醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。14.督促微生物實(shí)驗(yàn)室定期分析細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，及時(shí)向臨床反饋并提供指導(dǎo)臨床落實(shí)多重耐藥菌的防控措施。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長、兼職醫(yī)生、兼職護(hù)士組成，科主任和護(hù)士長是科室醫(yī)院感染管理的責(zé)任人，兼職醫(yī)生和兼職護(hù)士配合科主任、護(hù)士長做好本科室的感控工作。2.根據(jù)法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院相關(guān)制度制定適合本科室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。對科室

6、醫(yī)院感染管理進(jìn)行質(zhì)量控制并持續(xù)改進(jìn)，每月不少于一次。3.制訂并執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃。4.制定并執(zhí)行本科室醫(yī)院感染知識與技能培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)本科室常見醫(yī)院感染或常見病原體開展預(yù)防與控制培訓(xùn)。5.監(jiān)測本科室醫(yī)院感染，針對本科室的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或疑有感染時(shí)及時(shí)上報(bào)，并完善診療措施、查找感染原因、總結(jié)驗(yàn)教訓(xùn)。6.上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，參加并配合感染暴發(fā)的調(diào)查與控制。7.熟練掌握醫(yī)院的抗菌藥物合理使用，感染病人標(biāo)本正確留取和送檢，清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等知識，并指導(dǎo)監(jiān)督相關(guān)人員完成各項(xiàng)工作。8.積極參與醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的

7、科研工作。9.完成醫(yī)院感染委員會或醫(yī)院感染管理科交辦的其他工作。第二節(jié) 其他相關(guān)科室在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1.協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)與考核。2.監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用及有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療作善后處理。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政部門。4.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，監(jiān)督、指導(dǎo)科室做好傳染病登記、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作。5.定期檢查醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和干預(yù)措施的有效性。二、護(hù)理部醫(yī)院感

8、染管理職責(zé)1.協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與考核。2.監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離技術(shù)；一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)取、使用及用后處理等。3.促進(jìn)護(hù)理技術(shù)的發(fā)展和提高，經(jīng)常動態(tài)檢查無菌護(hù)理技術(shù)，確保無菌護(hù)理操作符合預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)。4.監(jiān)督特殊病區(qū)如手術(shù)室、供應(yīng)室、搶救室、產(chǎn)科、新生兒活動室、化驗(yàn)室、內(nèi)鏡室等部門感染預(yù)防技術(shù)的執(zhí)行。 5.監(jiān)督病區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，醫(yī)療廢物分類、收集，確保病區(qū)符合衛(wèi)生要求。6.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。三、總務(wù)部醫(yī)院感染管理職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織醫(yī)院生活垃圾、醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作，監(jiān)

9、督其執(zhí)行情況。2.負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，要符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求，并對其工作流程進(jìn)行檢查指導(dǎo)。3.負(fù)責(zé)保潔管理工作，協(xié)助組織保潔員有關(guān)醫(yī)院清潔、消毒隔離的培訓(xùn)與考核。4.負(fù)責(zé)織物清洗消毒管理工作，符合醫(yī)院感染管理的要求。5.負(fù)責(zé)醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。6.負(fù)責(zé)外環(huán)境的消毒和傳染病發(fā)生或流行等大范圍的終末消毒工作。7.發(fā)生疫情時(shí)負(fù)責(zé)對隔離病區(qū)進(jìn)行改建，并保證供水、排水及供電等安全運(yùn)轉(zhuǎn)。8.保證各種衛(wèi)生防護(hù)用品的供應(yīng)。9.任何改擴(kuò)建工程，都要符合院感管理要求。四、消毒供應(yīng)室感染管理職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范(2017)、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗

10、消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范(2017)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(2012)等，學(xué)習(xí)預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識。2.負(fù)責(zé)重復(fù)使用的醫(yī)療器械物品（包括外來器械）的回收、清洗消毒、檢查包裝、滅菌、監(jiān)測、儲存、發(fā)放等。五、藥械科醫(yī)院感染管理職責(zé)1.定期向醫(yī)院感染管理委員會提供抗菌藥物應(yīng)用的總結(jié)報(bào)告和趨勢。2.負(fù)責(zé)抗感染藥物合理應(yīng)用的管理，定期總結(jié)、分析并通報(bào)應(yīng)用情況。3.及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。4.督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。5.為醫(yī)護(hù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。 6.參與滅菌劑、消毒劑、洗手產(chǎn)品和手消毒劑選擇的質(zhì)量控制和監(jiān)測。7.提供消毒劑、滅菌劑和其他抗感染制

11、劑的信息。（1）與濃度、溫度、作用時(shí)間、抗菌譜有關(guān)的活性特征。（2）對皮膚和粘膜敏感性或刺激性的毒性特征。 （3）不能和抗生素配合使用的物質(zhì)或降低藥效的物質(zhì)。（4）貯存時(shí)影響藥效的不利物理?xiàng)l件：溫度、光線、濕度。（5）對物體的有害影響。8. 對消毒器械的相關(guān)證件進(jìn)行審核，相關(guān)資料完整。9.負(fù)責(zé)消毒器械的維護(hù)管理。六、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1.負(fù)責(zé)全院各科空氣、物體表面、工作人員手、使用中消毒液等醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測。及時(shí)將結(jié)果報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室。2.定期總結(jié)、分析、反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的微生物以及細(xì)菌耐藥情況。3.發(fā)現(xiàn)同源感染3例或以上病例、特殊感染（耐藥菌株）1例或醫(yī)院感染流行傾向，及

12、時(shí)反饋醫(yī)院感染管理科和相關(guān)科室。醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。4.保證實(shí)驗(yàn)室操作符合要求，預(yù)防工作人員感染和污染環(huán)境，制訂出各種標(biāo)本的處理方法。七、信息科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1.負(fù)責(zé)全院院感上報(bào)系統(tǒng)的暢通，匯總數(shù)據(jù)正確。八、洗衣組醫(yī)院感染管理職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理辦法(2006)，工作人員參加相關(guān)預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)。2.按感染管理科制訂的收、送衣物、運(yùn)輸流程工作。熟悉一般污染被服與特殊感染被服分類、清洗與消毒方法，并認(rèn)真按操作規(guī)程操作。3.認(rèn)真執(zhí)行洗衣工作防護(hù)措施，保證自身工作安全，預(yù)防自身被機(jī)器刺傷或被潛在病原菌污染。九、飲食服務(wù)部門醫(yī)院感

13、染管理職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法(2006)，掌握預(yù)防控制醫(yī)院感染相關(guān)知識，并經(jīng)崗前培訓(xùn)上崗。2.認(rèn)真按食物購入、設(shè)備使用和保持高水平食品安全清潔的程序進(jìn)行操作。3.保持使用的器械、工作區(qū)和貯藏區(qū)的清潔。4.保證貯存、準(zhǔn)備和分發(fā)食品的方法盡可能避免微生物污染。5.有使用后餐具的清潔規(guī)程，特別是感染病人或隔離病人使用后的餐具清潔。6.做好剩余食物的正確處理和丟棄。第三節(jié) 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會各委員職責(zé)1.委員會主任職責(zé)： （1）領(lǐng)導(dǎo)并負(fù)責(zé)感染管理委員會的工作，組織并制訂感染管理委員會工作計(jì)劃，定期召開工作會議，督促工作計(jì)劃落實(shí)。 （2）參加上級主管部門召開的感染

14、管理工作會議，聽取感染管理委員會副主任委員和委員的工作匯報(bào)和工作意見。 （3）審定感染管理委員會的工作報(bào)告和感染管理科工作計(jì)劃。 （4）批準(zhǔn)和簽發(fā)感染管理委員會的各項(xiàng)決議和文件。 （5）參加省級以上醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。2.委員會副主任職責(zé)：（1） 在感染管理委員會主任委員領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 （2）組織擬訂感染管理委員會的計(jì)劃、工作報(bào)告和工作總結(jié)。 （3）分工負(fù)責(zé)感染管理委員會工作任務(wù)的組織、實(shí)施，并定期檢查工作效果。 （4）負(fù)責(zé)定期向主任委員匯報(bào)工作落實(shí)情況，負(fù)責(zé)對各委員的考核。 （5）參加省級以上醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。3.各委員職責(zé)：（1）熟悉掌握醫(yī)院感染相關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章，遵守感染管理

15、委員會工作制度，接受并完成感染管理委員會所分配的任務(wù)和工作，積極參加感染管理委員會的組織活動。 （2）負(fù)責(zé)本專業(yè)組考核標(biāo)準(zhǔn)擬訂及實(shí)施考核。 （3）負(fù)責(zé)本專業(yè)組的宣教和研究工作。 （4）參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。二、感染管理科主任職責(zé)1.負(fù)責(zé)全面主持醫(yī)院感染監(jiān)控的業(yè)務(wù)及行政工作，當(dāng)好醫(yī)院感染管理委員會的參謀。2.制定預(yù)防醫(yī)院感染的全院性規(guī)劃及各項(xiàng)規(guī)章制度，使監(jiān)控工作具有科學(xué)性和實(shí)用性。學(xué)習(xí)、使用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，開展科學(xué)研究，督促科內(nèi)人員做好資料積累和登記統(tǒng)計(jì)工作。3.參與全院醫(yī)院感染管理工作檢查與考核。4.研究和檢查科內(nèi)任務(wù)完成和制度執(zhí)行情況。5.參與全院醫(yī)院感染疑難病例討論、查房會診。三、

16、感染管理科兼職醫(yī)師職責(zé)1.在感染管理科科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2.掌握醫(yī)院內(nèi)的感染疫情，組織和設(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查，制定初步控制措施，保證醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控工作具有科學(xué)性和實(shí)用性。3.掌握醫(yī)院常見病原菌的抗菌藥物的敏感程度，向藥劑科提供購藥信息，并提出醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用的管理措施。4.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會的準(zhǔn)備工作，定期向全院公布本院醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果和控制效果。5.負(fù)責(zé)收集醫(yī)院感染監(jiān)測的調(diào)查表，填寫有關(guān)的各種調(diào)查登記表格，統(tǒng)計(jì)、總結(jié)每月院內(nèi)感染發(fā)病率及其有關(guān)監(jiān)控資料。并定期檢查各病房醫(yī)院感染病例的漏報(bào)情況。6.參加感染危重病人的臨床會診。7.根據(jù)需要設(shè)計(jì)各種表格，并整理匯總資

17、料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。8.負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)院感染知識的在職教育。9.學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，達(dá)到培養(yǎng)計(jì)劃的要求。10.按時(shí)完成感染管理科科主任交辦的臨時(shí)任務(wù)。四、感染管理科兼職護(hù)士職責(zé)1.在感染管理科科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作。2.檢查各科室有關(guān)消毒隔離制度執(zhí)行情況及防止醫(yī)院感染各項(xiàng)措施落實(shí)情況。3.按計(jì)劃完成各項(xiàng)微生物學(xué)監(jiān)測采樣工作，并將各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)的科室，督促相關(guān)科室落實(shí)整改措施。4.學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，達(dá)到培養(yǎng)計(jì)劃的要求。5.積極參與醫(yī)院感染監(jiān)控各項(xiàng)工作，并按時(shí)完成科室的工作計(jì)劃。6.做好接待來訪者的工作，協(xié)助相關(guān)科室完成醫(yī)院的中心任務(wù)。7.

18、定期按計(jì)劃完成各項(xiàng)微生物學(xué)監(jiān)測采樣工作，并將各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)的科室，督促相關(guān)科室落實(shí)整改措施。五、臨床科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)科室內(nèi)醫(yī)院感染管理工作，督促落實(shí)醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。2.根據(jù)全院感染控制計(jì)劃制訂本科室計(jì)劃并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。3.組織召開醫(yī)院感染管理會議，針對本科室醫(yī)院感染管理中存在的問題提出整改措施并組織落實(shí)。4.負(fù)責(zé)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件，并組織落實(shí)控制措施。5.制定本科室醫(yī)院感染知識與技能培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，開展本科感染專題討論。六、臨床護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1.負(fù)責(zé)貫徹醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。2.督促并支持監(jiān)控護(hù)士搞好醫(yī)

19、院感染管理工作。3.制定本科室醫(yī)院感染知識與技能培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。4.發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科反映或提供建議。七、臨床院感兼職醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中職責(zé)1.在本科主任領(lǐng)導(dǎo)下及院感管理科兼職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控工作及資料收集與上報(bào)工作。2.經(jīng)常了解病人的病情變化，發(fā)生醫(yī)院感染或疑似感染時(shí)，督促管床醫(yī)生進(jìn)行病原學(xué)檢測，對診斷病例應(yīng)督促管床醫(yī)師填寫醫(yī)院感染病例登記卡上報(bào)，定期分析科室內(nèi)醫(yī)院感染情況并向科主任匯報(bào)。3.督促檢查本病房醫(yī)師無菌技術(shù)及感染管理制度的落實(shí)情況。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭應(yīng)立即向科主任及醫(yī)院感染管理科報(bào)告并參與暴發(fā)控制工作。5.配合專職監(jiān)控人員開展調(diào)

20、查及科研工作。6.協(xié)助完成本科室醫(yī)院感染知識和技能的培訓(xùn)工作。八、臨床院感兼職護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé)1.在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染管理科兼職人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本病房預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作。2.督促、檢查與感染控制相關(guān)護(hù)理制度的落實(shí)。3.護(hù)理患者過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染征兆立即報(bào)告管床醫(yī)生，確診為醫(yī)院感染病例時(shí)，積極采取隔離措施，防止造成院內(nèi)感染流行。督促醫(yī)師按時(shí)填好醫(yī)院感染病例登記卡，對疑有院內(nèi)感染者督促留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便了解細(xì)菌種類及耐藥情況，指導(dǎo)用藥。4.參加感染暴發(fā)調(diào)查。5.協(xié)助完成本科室醫(yī)院感染知識和技能的培訓(xùn)工作。6.負(fù)責(zé)對本科病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育宣傳工作。九、

21、臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)護(hù)人員要掌握抗菌藥物合理應(yīng)用原則，做到合理用藥。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感者，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5.參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6.積極配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各種常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查。7.掌握職業(yè)暴露和各種感染性疾病的防護(hù)知識和技能，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。十、醫(yī)療廢物監(jiān)管部門職責(zé) 醫(yī)療廢

22、物的監(jiān)管應(yīng)由醫(yī)院感染管理科、總務(wù)部、護(hù)理部等多部門協(xié)同進(jìn)行。1.負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。2.指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。3.負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作。4.負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)工作。5.負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理；負(fù)責(zé)及時(shí)分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其它問題。第二章 醫(yī)院感染管理制度第一節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會工作制度1.醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥械管理

23、部門、總務(wù)部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由分管醫(yī)療副院長擔(dān)任，各委員職責(zé)與分工明確，醫(yī)院感染管理委員會辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科。2.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。3.制定本院醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)，并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理。季度、年度有工作總結(jié)。4.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。5.研究并確定本院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防

24、和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。7.對全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，并督導(dǎo)實(shí)施。8.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。9.負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。10.對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。11.根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。參與抗菌藥物臨床

25、應(yīng)用管理，并參與監(jiān)督實(shí)施。12.定期或不定期向全院通報(bào)醫(yī)院感染控制的動態(tài)、相關(guān)舉措。13.對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行監(jiān)督考評，并提出意見。第二節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會會議制度1.召開委員會會議每年不少于2次。研究分析醫(yī)院感染管理質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，并監(jiān)督落實(shí)。遇到緊急情況隨時(shí)組織召開。2.委員會會議由委員會辦公室主任負(fù)責(zé)組織，會前3-5天將會議大綱及有關(guān)資料發(fā)給委員以便作好準(zhǔn)備。3.委員會成員應(yīng)按時(shí)參加會議，如有特殊原因不能到會的，須提前向委員會主任請假。為保證會議決議的有效性，必須有70%以上委員參加，主任委員必須參加會議，會議決議必須取得半數(shù)

26、以上參會委員通過才能生效。4.委員會辦公室主任負(fù)責(zé)整理會議記錄，并負(fù)責(zé)編寫會議紀(jì)要，向有關(guān)部門通報(bào)。第三節(jié) 醫(yī)院感染管理科工作制度1.在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，積極宣傳落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)，并根據(jù)本院實(shí)際情況制定具體的管理辦法和制度，做好消毒隔離工作。2.認(rèn)真做好醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理工作，制定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施，不斷降低院內(nèi)感染率。3.加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。4.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求，負(fù)責(zé)重點(diǎn)科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對于普通科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測進(jìn)行定期抽查。5.每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室績效考核掛鉤。6.有目的，有

27、計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性監(jiān)測，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室及醫(yī)院感染管理委員會，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。7.對于疑似群體事件，及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長報(bào)告。8.對購入的消毒劑、消毒藥械嚴(yán)格審證。9.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)考核工作，培訓(xùn)考核結(jié)果與科室績效考核掛鉤。10.深入科室監(jiān)督指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。第四節(jié) 醫(yī)院感染管理（預(yù)防和控制）制度為了加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法(2004)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例(2017)、醫(yī)院感染管理辦法(2006)、突發(fā)公

28、共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例(2003)等相關(guān)文件的規(guī)定，制定本制度。（一）醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會；委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防和控制兼職人員(主要由醫(yī)生、護(hù)士組成)；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔(dān)任監(jiān)控小組組長，監(jiān)控成員由護(hù)長、一名醫(yī)師和一名護(hù)士組成。（二）醫(yī)院感染管理工作制度1.消毒產(chǎn)品的管理消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，包括產(chǎn)品購入的驗(yàn)證及質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。2.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生

29、是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，我院應(yīng)采取各種積極有效的措施來促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量（1）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水洗手。2）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（2）在下列確情況下應(yīng)根據(jù)上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)。2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。4）進(jìn)

30、行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6）處理藥物或配餐前。(3)在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。3.消毒與滅菌的管理我院須執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度。（1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的

31、診療器械、器具和物品進(jìn)行消毒。（2）重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。（3）被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行本規(guī)程相關(guān)規(guī)定。（4）耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒或滅菌。（5）環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)。（7）內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價(jià)指南(201l年試行

32、)的要求進(jìn)行。4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預(yù)防（l）在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播)，結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。（2）一種疾病可能有多種傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的傳播途徑的隔離與預(yù)防。（3）隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。（5）受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。（6）建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。5.職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識職業(yè)傷害的危險(xiǎn)和做好職業(yè)防護(hù)的重要性，增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識。同時(shí)我院應(yīng)建立和完善職業(yè)安全監(jiān)

33、測制度。（1）明確造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害的主要危險(xiǎn)因素。（2）醫(yī)務(wù)人員在日常工作中要認(rèn)真防范各種可能的危險(xiǎn)因素，正確使用和處理各種消毒產(chǎn)品。采取包括手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等在內(nèi)的科學(xué)有效防護(hù)措施。（3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行暴露后的處理、登記，接受指導(dǎo)。（4）醫(yī)務(wù)人員要重視個(gè)人保健，進(jìn)行各類免疫預(yù)防接種，提高自身身體素質(zhì)。（5）醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)要把醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)當(dāng)成重要工作，在政策、技術(shù)、人力、物力上予以全力支持，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。6.抗菌藥物的應(yīng)用管理合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)

34、生。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循用藥原則應(yīng)用抗菌藥物。(1)加強(qiáng)病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測抗菌藥物的不合理應(yīng)用是導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)。(2)醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務(wù)科，對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)。(3)醫(yī)院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時(shí)向藥事委員會提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。(4)臨床科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組

35、的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。7.多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費(fèi)昂貴和病死率高的主要原因，必須加強(qiáng)對多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制工作。(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。(2)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，必須進(jìn)行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標(biāo)識。(3)首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。(5)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。(6)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨(dú)使用。(7)加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)

36、用。(8)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。8.醫(yī)院感染的監(jiān)測和報(bào)告(1)管理要求l)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告制度，及時(shí)診斷并報(bào)告醫(yī)院感染病例，針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制或降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。2)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。臨床科室交班時(shí)應(yīng)將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對易感人群進(jìn)行重點(diǎn)觀察。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。3)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，主要包括人員、方法、對象、時(shí)間等。4)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于

37、法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法(2004)和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案(2006)的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。5)按以下要求開展全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患： 開展全院綜合性監(jiān)測。開展目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時(shí)間連續(xù)6個(gè)月以上。醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開展1次。6)人員與設(shè)施要求人員要求按100張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練。設(shè)施要求在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。(2)醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測方法：根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目

38、標(biāo)性監(jiān)測。醫(yī)院感染調(diào)查。（3）醫(yī)院感染報(bào)告按醫(yī)院感染報(bào)告制度進(jìn)行報(bào)告。各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。醫(yī)院感染管理科每日對科室上報(bào)病例情況進(jìn)行核實(shí)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測，查閱各科室住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報(bào)告。9.各科室/部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測(1)消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評價(jià)我院消毒設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)，在我院開展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測。(2)醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時(shí)需遵循以下原則：監(jiān)測人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握一定的消

39、毒知識，熟悉消毒設(shè)備和藥劑性能，具備熟練的檢驗(yàn)技能；選擇合理的采樣時(shí)間(消毒后、使用前)；嚴(yán)格遵循無菌操作。10.醫(yī)療廢物的管理為了防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，我院須加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理。(1)各科室或部門應(yīng)遵照衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例(2003)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法(2003)、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(2004)、醫(yī)療廢物分類目錄(2003)、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定(2003)、醫(yī)院污水處理技術(shù)指南（2003）等相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、運(yùn)送。醫(yī)院感染管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運(yùn)送情況。（2）污水的處理

40、：污水的消毒、凈化工作由總務(wù)部具體實(shí)施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。11.醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。（1）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院性醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。（2）內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。1）管理知識：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。2）專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒產(chǎn)品正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預(yù)防等知識。(3)培訓(xùn)的方式1)由專職人員以繼續(xù)教育形式進(jìn)行培訓(xùn)后進(jìn)行考核。2)發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料，由各科室/部門組織學(xué)習(xí)

41、后進(jìn)行考核。12.工作質(zhì)量與安全的管理將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。13.各項(xiàng)措施的落實(shí)管理(1)全體員工應(yīng)學(xué)習(xí)并熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和要求并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預(yù)防和控制貫徹到醫(yī)療服務(wù)中去。(2)各科室應(yīng)該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。(3)院級、科級醫(yī)院感染管理組織應(yīng)經(jīng)常監(jiān)督檢查相關(guān)制度的落實(shí)情況，對發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷應(yīng)及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)。14.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道我院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通過以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息。(1)發(fā)布形式1)口頭形式，包括當(dāng)面、電話等。

42、2)書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。3)網(wǎng)絡(luò)形式，包括即時(shí)消息、電子郵件等。4)會議形式，根據(jù)實(shí)際工作需要召開的各類會議。（2）發(fā)布渠道1）醫(yī)院辦公網(wǎng)（OA辦公系統(tǒng)）。2）微信平臺。3）院務(wù)公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報(bào)等圖文信息發(fā)布工具。4）院務(wù)會、中層干部部、科內(nèi)會議、職工代表大會等會議。15.紫外線燈消毒管理制度1、紫外線安裝規(guī)范，按每1.5w/m3規(guī)格安裝。2、在使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng)隨時(shí)擦試。3、房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。4、用紫外線消毒物品時(shí)，應(yīng)直接照射物品表面，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑

43、量。新燈管90uw/cm2，舊燈管70uw/cm2，否則不得使用。5、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。6、每日照射一次，每次30分鐘。7、每次照射要做好登記，累計(jì)好使用時(shí)間，超過1000小時(shí)即報(bào)廢。記上日期、消毒時(shí)間、簽名。附 醫(yī)院感染管理工作流程圖醫(yī)院感染管理委員會制定或核準(zhǔn)各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度、實(shí)施細(xì)則、規(guī)程、預(yù)案各科室/部門醫(yī)院感染管理小組醫(yī)院感染管理科合理使用抗菌藥物制定科室控制措施落實(shí)各項(xiàng)管理制度醫(yī)院感染病例報(bào)告制定各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度、實(shí)施細(xì)則等消毒產(chǎn)品(含一次性醫(yī)療用品)的管理醫(yī)院感染的監(jiān)測和調(diào)查醫(yī)院感染和傳染病疫情控制培訓(xùn)教育醫(yī)院感染散發(fā)、暴發(fā)、傳染病病例控制落實(shí)各項(xiàng)控

44、制措施結(jié)果分析及改進(jìn)落實(shí)及監(jiān)督落實(shí)購入及使用督查醫(yī)院感染病例監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果監(jiān)測重點(diǎn)科室部門的目標(biāo)性監(jiān)測消毒劑監(jiān)測抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能培訓(xùn)結(jié)果分析考評考核報(bào)告和登記進(jìn)行總結(jié)、分析醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行通報(bào)反饋并制定改進(jìn)措施核查落實(shí)情況各項(xiàng)資料備案第五節(jié) 各部門(含重點(diǎn)部門)消毒隔離制度為了進(jìn)一步健全醫(yī)院感染管理制度中關(guān)于消毒滅菌、對不同傳播途徑的隔離和預(yù)防、傳染病疫情管理的工作制度，規(guī)范我院的消毒隔離工作，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法(2004)、醫(yī)院感染管理辦法(2006)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(2012)、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(2009)等文件的相關(guān)要求，制定本制度

45、。（一）門急診的消毒隔離1.急診科與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口。2.各診室各洗手區(qū)配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘/擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。3.嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應(yīng)指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。4.醫(yī)護(hù)人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，及時(shí)進(jìn)行手清洗或消毒。5.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌：與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存。6.一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒、滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。7.使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)規(guī)

46、定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，符合要求。8.保持各室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應(yīng)每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時(shí)擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護(hù)儀器的表面應(yīng)每日清潔，遇污染后及時(shí)清潔和消毒。9.診室、治療室、輸液室、廁所等區(qū)域使用的清潔工具（抹布、拖把等）須定點(diǎn)放置，拖把標(biāo)志明顯，不得交叉使用。分類清洗消毒，分類晾干。10.認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。（二）各科室/部門病房的消毒隔離1.工作人員洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。2.須根據(jù)本科室部門病房醫(yī)院

47、感染的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)管理制度并組織實(shí)施。3.患者的總體安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。4.醫(yī)護(hù)人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，及時(shí)進(jìn)行手清洗或消毒。5.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。6.病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。7.病床濕式清潔，每天一次，一床一套(巾)，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一

48、桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。8.病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時(shí)即刻清潔和消毒。9.治療室、辦公室、病室、廁所等區(qū)域須分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明確，不得交叉使用。使用后分開消毒清洗，分類懸掛晾干。清潔用品實(shí)行顏色編碼管理。10.認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。11.感染性疾病患者與非感染性疾病患者分室安置，受條件限制時(shí)，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置一室，病床間距大于0.8m。（三）各科室/部門配藥室、換藥室、輸液室、注射室的消

49、毒隔離1.室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。各室內(nèi)各洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。2.無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。一次性使用無菌物品分類整齊碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。3.使用中的消毒液須保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。4.使用無菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每4小時(shí)更換。5.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝

50、各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。提倡使用小包裝。6.可復(fù)用的侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。7.治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清沽區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。8.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)做到衣帽、鞋子整潔。9.醫(yī)護(hù)人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。10.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)按嚴(yán)格隔離類別進(jìn)行操作，用后污染敷料密閉運(yùn)送焚燒，所用器械單獨(dú)高水平消毒后再清洗、滅菌。

51、11.每日進(jìn)行清潔和或消毒(含空氣、地面、物體表面等)，地面用濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。12.認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。（四）產(chǎn)房的消毒隔離產(chǎn)房在滿足普通病房消毒隔離要求的基礎(chǔ)上，還須達(dá)到以下要求：1.產(chǎn)房相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰同室、新生兒科相鄰近，便于管理。2.布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。3.室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。4.洗手間應(yīng)臨近分娩室。各洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。5.凡進(jìn)入產(chǎn)房人員必須先洗手或進(jìn)行

52、快速手消毒、更衣、換鞋等。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，盡可能使用一次性物品。6.醫(yī)務(wù)人員在治療處置病人前后、接觸污染物品后等情況下，及時(shí)進(jìn)行手清洗或消毒。助產(chǎn)人員助產(chǎn)前須進(jìn)行外科手清洗或消毒。7.配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。8.新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。9.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療固體廢物處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，特別是對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)嚴(yán)格

53、相關(guān)規(guī)定處置。（五）手術(shù)室的消毒隔離l.手術(shù)室的消毒隔離管理人員、工作人員應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 2.建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)、無菌物品儲存區(qū)、洗手區(qū)、患者手術(shù)區(qū)域、污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污染。3.手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。4.手術(shù)室手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：（1）室內(nèi)洗手區(qū)須配備非手觸

54、式流動水洗手設(shè)施、洗手液、擦干設(shè)施、手消毒劑等。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行治療處置病人前后、接觸污染物品等情況下，須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生外科手消毒。擦手毛巾一人一用一滅菌。（2）手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無裂隙、排水系統(tǒng)良好。（3）手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2至2.5米。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。（4）不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。（5）手術(shù)室應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周

55、期性更換，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。（6）接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。5.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行手術(shù)操作過程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求：（1）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室。（2）醫(yī)護(hù)人員在處置病人前后、接觸污染物后等情況下，須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生外科手消毒。進(jìn)行外科洗手的工作人員，洗手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。（3）在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使

56、用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染。（4）嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。（5）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。6.手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無菌，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品儲存區(qū)域。（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（3）醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者，超

57、過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。（4）獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。（5）進(jìn)入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放。（6）病人氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存。（7）手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進(jìn)行。特殊污染(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進(jìn)行。7.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療固體廢物處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好

58、醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。8.患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法(2004)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。（六）內(nèi)鏡室的消毒隔離內(nèi)鏡室必須嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2017)、內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價(jià)指南(2011)、呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2012）等文件要求進(jìn)行消毒隔離。1.布局合理，設(shè)立病人候診室(區(qū))、診

59、療區(qū)、清洗消毒區(qū)、內(nèi)鏡貯藏柜等。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。室內(nèi)洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設(shè)施、洗手液、烘/擦干設(shè)施、速干手消毒劑等。2.不同部位內(nèi)鏡的診療工作須在各自的區(qū)域進(jìn)行，清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行。3.配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，保證所用器械于使用前能達(dá)到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。4.根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡和適配內(nèi)鏡的清洗消毒及存儲設(shè)備。使用的消毒劑、清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合消毒管理辦法規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。5.醫(yī)護(hù)人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，及時(shí)進(jìn)行手

60、清洗或消毒。6.內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：（1）凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。（2）凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒。（3）內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。（4）采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用