風(fēng)濕免疫病相關(guān)骨質(zhì)疏松PPT

1、關(guān)于風(fēng)濕免疫病相關(guān)骨質(zhì)疏松第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨密度(70%)骨質(zhì)量(30%)+骨強(qiáng)度骨質(zhì)疏松損害骨強(qiáng)度增加骨折的危險性Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403)Reviewer Memo: Source: see reference in notesMemo: made title active tense 15Aug03 -

2、 MRmodified notes 15Aug03 - MRAdapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001骨質(zhì)疏松癥的定義以骨強(qiáng)度受損，導(dǎo)致骨折危險性升高為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要反映了骨密度和骨質(zhì)量兩個方面的綜合特征。=第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-910%骨密度的丟失10% 骨密度的丟失縱向骨小梁變細(xì)水平骨小梁的喪失 20% 強(qiáng)度降低 70% 強(qiáng)度降低結(jié)構(gòu)的完整性與強(qiáng)度正常的骨小梁第三張，PPT共六十

3、一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常Courtesy Dr. A. Boyde第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松的危害第五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是骨質(zhì)疏松癥？ -骨吸收 骨形成第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)1.無聲無息：等到嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折才被發(fā)現(xiàn)2.女性比男性多3.隨著年齡增加，患病率增加香港中文大學(xué)骨質(zhì)疏松癥研究組第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松的危險因素第八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松癥（OP）分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生于婦女

4、絕經(jīng)后5-10年內(nèi)型：老年性骨質(zhì)疏松癥老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因未明繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病第九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)濕病相關(guān)的骨質(zhì)疏松引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因很多，包括：風(fēng)濕免疫病內(nèi)分泌代謝疾病腎臟疾病消化道疾病藥物（糖皮質(zhì)激素等）風(fēng)濕病繼發(fā)的骨質(zhì)疏松癥屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種第十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)骨質(zhì)疏松的常見風(fēng)濕免疫病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征皮肌炎混合性結(jié)締組織病2005年，中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 第十一

5、張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)病率疾病OP發(fā)病率類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎絕經(jīng)后女性23.2-55.7%絕經(jīng)前女性18.5-50.55%男性5.3-18%強(qiáng)直性脊柱炎25-50%系統(tǒng)性紅斑狼瘡15-23%中國人口普查7.01%（9000萬人口）8.27%（1075萬人口）第十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)濕性疾病引起骨質(zhì)疏松的機(jī)制年齡體重吸煙酒精制動骨量峰值既往骨折史骨折家族史傳統(tǒng)因素CRPTNFIL-1IL-6氧化的低密度脂蛋白RANKL炎癥因素Vit D缺乏/腎功能損害甲狀腺功能低下高同型半胱氨酸血癥閉經(jīng)過早絕經(jīng)雄激素水平低下高催乳素血癥代謝因素避免日曬

6、的因素 長期服用糖皮質(zhì)激素羥氯喹硫坐嘌呤環(huán)磷酰胺環(huán)孢霉素甲氨蝶呤長期抗凝治療藥物因素第十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月T細(xì)胞和RANKL是聯(lián)系骨骼系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間 最重要的兩個因素免疫細(xì)胞、骨髓微環(huán)境和骨細(xì)胞存在緊密的聯(lián)系免疫細(xì)胞活性影響成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞對骨礦化和吸收的調(diào)控樹突細(xì)胞和破骨細(xì)胞，來源于共同骨髓前體細(xì)胞，均由一系列炎癥因子、轉(zhuǎn)錄因子等調(diào)控骨與免疫系統(tǒng)的聯(lián)系第十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨免疫破骨: IL-1、 IL-6、 TNF-a破骨前體細(xì)胞增生促進(jìn)已分化破骨細(xì)胞活化IL-1：RA關(guān)節(jié)炎癥和破壞第十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月O

7、PG/RANK/RANKL系統(tǒng)骨保護(hù)素(OPG)：抑制破骨細(xì)胞（OC）分化和增加骨密度。NF-B受體活化因子配體(RANKL)：被OC識別并通過該分子 與成骨/基質(zhì)細(xì)胞發(fā)生作用，促進(jìn)OC分化成熟，活化OC，增 強(qiáng)OC功能，促進(jìn)骨吸收。NF-B 受體活化因子(RANK)：與RANKL結(jié)合，介導(dǎo)OC的分 化成熟。在穩(wěn)態(tài)下，RANKL與OPG 是平衡的，保持著活性破骨細(xì)胞數(shù) 量的穩(wěn)定。第十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞因子對OPG系統(tǒng)的影響目前認(rèn)為許多細(xì)胞因子和激素都是通過對OPG/RANK/RANKL的調(diào)控而影響 活性O(shè)C的數(shù)量。在穩(wěn)態(tài)下，RANKL與OPG與平衡保持著活性O(shè)C數(shù)

8、量的穩(wěn)定一個或多個上游因子的變化，將導(dǎo)致RANKL與OPG平衡破壞，導(dǎo)致活化OC 數(shù)量增多或減少促進(jìn)RANKL表達(dá)的細(xì)胞因子有：IL-1， IL-6、 IL-11，IL-17， TNF-促進(jìn)OPG表達(dá)抑制RANKL表達(dá)的細(xì)胞因子：IL-12， IL-18， TGF-、 BMP-2、雌激素第十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)濕免疫病導(dǎo)致骨密度下降Clin Rheumatol(2003)22:213-217第十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)濕免疫病人骨形成標(biāo)志物 血清骨鈣素下降Clin Rheumatol (2003) 22:213-217第十九張，PPT共六十一頁，

9、創(chuàng)作于2022年6月用或不用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕免疫病患者同樣出現(xiàn)骨密度下降Clin Rheumatol(2003)22:213-217第二十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月RA和SLE通過多個途徑引起骨量的流失Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.破骨細(xì)胞：聚集 、分化骨形成骨吸收Oxidized LDL明顯增高骨量丟失SLERAIL-17 升高OPG下降 對RANKL的活化TNF-、 IL-1對破骨細(xì)胞的直接作用破骨細(xì)胞成熟 成骨細(xì)胞成熟活化 第二十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月RA及SLE骨質(zhì)疏松發(fā)病

10、相關(guān)因素RA與SLE骨質(zhì)疏松1、性別2、年齡3、女性絕經(jīng)1、營養(yǎng)2、活動減少3、疾病活動藥物：激素避光（SLE）第二十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月RA與骨質(zhì)疏松癥RA患者，OP是臨床常見合并癥，也是其最早期的改變之一。OP在RA患者普遍存在，RA患者OP發(fā)生率是正常人的2倍。RA患者同時存在的兩種OP形式： 局部和區(qū)域性：主要表現(xiàn)在近關(guān)節(jié)面周邊以及關(guān)節(jié)臨近骨的骨丟失，以手和前臂為代表。 全身性的OP：主要表現(xiàn)在腰椎和股骨頸的骨丟失。 Haugeberg G, Uhlig T, filch JA, et al. Bone mineral density and frequency

11、 of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: result from 394 patients in the olso county rheumatoid arthritis register J Arthritis Rheum,2000,43:522-530Gukasian DA, Nasonov EL, Balabanova RM, et al. Bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis J. Ter Arkh,2001,73;68-7

12、0第二十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月未使用激素治療的RA患者其骨形成減少是引起全身骨量減少的主要原因疾病活動和長期使用激素引起全身骨量減少的原因是由于骨吸收增加早期活動性RA骨轉(zhuǎn)換增加，炎癥控制后可以緩解RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點(diǎn)第二十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月RA患者與同年齡性別正常人骨密度和椎體骨折比較Ragnhild E et al.Arch Intern Med. 2004;164:420-425骨密度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)比例第二十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨吸收標(biāo)志物水平的升高骨代謝標(biāo)志物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎N=184健康對

13、照組N=118P值吡啶諾林52430.002脫氧吡啶諾林16130.001N-端肽 44370.009C-端肽I型膠原 190151 2000g/天，若干 年后同樣會導(dǎo)致嚴(yán)重OP 隔日1次給藥同樣也會導(dǎo)致OP，隔日給藥并無益處 短期大劑量沖擊治療似乎比持續(xù)性口服激素治療更 易于發(fā)生。改變給藥途徑與方法也會導(dǎo)致OP Frediani B, et al. J Rheumatol,2004, 31:10831087.Gourlay M，et alClin Rheumatol,2007,26:144-153第三十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GIOP面臨的現(xiàn)狀GIOP診斷率低：糖皮質(zhì)激素

14、治療患者BMD檢查率不足10%GIOP治療率低：糖皮質(zhì)激素治療患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療的比例為38%GIOP引起的骨折常常不易被發(fā)現(xiàn)，研究顯示：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率高達(dá)37GIOP引起骨折的BMD閾值更低：基線BMD是椎體骨折的決定因素糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者在任一BMD水平的椎體骨折危險均明顯高于不使用糖皮質(zhì)激素者第三十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)與原發(fā)骨質(zhì)疏松相似，早期無明顯臨床癥狀，后期可出現(xiàn)乏力、骨痛、骨骼變形、身高縮短、骨折部分患者可出現(xiàn)無菌性骨壞死、與骨丟失有關(guān)的疾病皮質(zhì)醇增多癥特有的體征在GIOP患者多不明顯第三十七張，

15、PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T-Score（T值）骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)1、世界衛(wèi)生組織（WHO）工作組：基于DXA（雙能X線吸收）測定，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差或更多2、分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（ Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）第三十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、BMD、DXA目前男性也采用該標(biāo)準(zhǔn)與健康成人骨

16、峰值比較T值正常BMD -1 SD-1骨量低下 -2.5SD 3個月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素即可診斷為GIOP有風(fēng)濕病史即可診斷為風(fēng)濕病相關(guān)的繼發(fā)性骨松第三十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨折風(fēng)險的評估42542名GIOP患者M(jìn)eta分析，GIOP骨折相對風(fēng)險性與骨密度無明顯相關(guān)性。該研究動搖了BMD作為評價骨折風(fēng)險的基礎(chǔ)。*骨密度（BMD）不再被認(rèn)為是唯一可以依賴判斷骨折風(fēng)險的指標(biāo)。2008年，F(xiàn)RAX工具推出，通過12項(xiàng)指標(biāo)綜合評價，計算骨折相對風(fēng)險。* Kanis JA. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture

17、 risk. J Bone Miner Res,2004, 19:893-899第四十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月FRAX中明確的骨折危險因素年齡：骨折風(fēng)險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：19kg/m2既往脆性骨折史父母髖部骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個月或更長時間抽煙過量飲酒是否絕經(jīng)合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第四十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)險分級使用FRAX ，計算得出10年內(nèi)骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險低風(fēng)險：計算值20%或者 T2次）C營養(yǎng)建議每日補(bǔ)充鈣和維生素DC跌倒風(fēng)險評價CDEXA（雙能X線檢測）C血中25羥基維生素D水

18、平C基線期身高測點(diǎn)C普遍的骨折風(fēng)險評價C對于開始或計劃5mg/日潑尼松治療的患者，通過椎體X線影像進(jìn)行骨折風(fēng)險評估C鈣 1200-1500mg/日A維生素D 補(bǔ)充A第五十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月建議論據(jù)水平考慮連續(xù)的BMD檢查C考慮每年檢查血中25-OH-維生素D水平C每年測量身高C事件的脆弱性骨折風(fēng)險評價C骨質(zhì)疏松藥物依從性評價C生活方式的建議-已經(jīng)開始接受GC治療3個月第五十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月背部鍛煉：增加背部肌肉力量上肢和軀干的鍛煉：增加靈活性第五十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月對于GC治療的低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險的“絕經(jīng)后婦女

19、”和“50歲男性”的建議（2010年ACR指南）第五十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月建議論據(jù)水平低風(fēng)險患者利塞膦酸鈉 每日潑尼松7.5mgA阿侖膦酸鈉 每日潑尼松7.5mgA唑來膦酸 每日潑尼松7.5mgB中風(fēng)險患者 利塞膦酸鈉 任何劑量糖皮質(zhì)激素A 阿侖膦酸鈉 任何劑量糖皮質(zhì)激素A唑來膦酸 每日潑尼松7.5mgB高風(fēng)險患者（任何劑量，無論GC治療期長短）利塞膦酸鈉A阿侖膦酸鈉 A唑來膦酸 B特立帕肽B絕經(jīng)期女性或50歲的男性預(yù)計開始GC治療3個月，或已經(jīng)進(jìn)行GC治療至少3個月第五十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月對于“絕經(jīng)前婦女”和“50歲以下的男性”的建議（2010年ACR指南）第五十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月建議推薦級別糖皮質(zhì)激素治療1-3個月無生育計劃利塞膦酸鈉 每日潑尼松5mgA阿侖膦酸鈉 每日潑尼松5mgA 唑來膦酸 每日潑尼松7.5mgB有生育計劃缺少足夠推薦依據(jù)糖皮質(zhì)激素治療3個月無生育計劃 利塞膦酸鈉 任何劑量糖皮質(zhì)激素A 阿侖膦酸鈉 任何劑量糖皮質(zhì)激素A 唑來膦酸 任何劑量糖皮質(zhì)激素B 特拉帕肽 任何劑量糖皮質(zhì)激素B有生育計劃利塞膦酸鈉 每日潑尼松7.5mgC阿侖膦酸鈉 每日