手足口病護(hù)理和查房-(2)課件

1、手足口病護(hù)理查房 兒一科陳磊內(nèi)容概要病史匯報輔助檢查、治療和護(hù)理手足口病的概念臨床表現(xiàn)、危重病例識別治療、處理、預(yù)防病史匯報現(xiàn)病史：83床，羅伊涵，女，2歲，因“發(fā)熱1天” 于2016年6月26日以“1、手足口病2、 顱內(nèi)感染”收入院，患兒神志清，精 神差，咽部充血，咽峽部未見皰疹， 手心、足心可見皮疹，內(nèi)含渾濁液體，周圍伴紅暈，瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，頸軟，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音粗，查體：T：38.3 R：28次/分BP：100/70mmhg P：130次/分 律齊，第一心音低鈍，腹軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音可，四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2016.6.26

2、17:30主因發(fā)熱1天收入院。查體：T38.3、P130次/分、R28次/分P100/70mmhg，咽峽部、手掌心、足底可見皰疹，周圍有紅暈，兩肺呼吸音粗，心音有力，腹平軟，腸鳴音正常存在。肝脾未觸及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。6.2621:45患兒體溫降至正常，仍有易驚及肢體抖動，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀，無鮮血及咖啡樣物質(zhì)，測血糖7.1mmol/L,加用呋塞米靜注減輕腦水腫，靜注人免疫球蛋白靜點(diǎn)抗感染。22:40患兒體溫37.5、心率150次/分、呼吸40次/分、血壓130/85mmhg，仍有易驚及肢體抖動，進(jìn)食水差，時有惡心無嘔吐，走路不穩(wěn)，根據(jù)上述癥狀診斷為：手足口?。ㄖ匕Y）、顱

3、內(nèi)感染。遵醫(yī)囑給予心電血氧飽和度監(jiān)測、病重、重癥監(jiān)護(hù)并將甘露醇每6小時一次改為每4小時一次，將呋塞米改為每4小時一次與甘露醇交替使用減輕腦水腫。病史匯報6.27患兒神志清楚，精神稍差，發(fā)熱2次，體溫最高38.3，給予退熱處理后可降至正常，仍有易驚及肢體抖動，進(jìn)食水一般，時有惡心，無嘔吐，血壓110/70mmhg，走路無力。心率在130-150次/分，呼吸在30-40次/分，未吸氧下測血氧飽和度在90%以上。今日繼續(xù)給予靜注人免疫球蛋白靜點(diǎn)。6.28患兒神志清楚，精神一般，偶有易驚，無肢體抖動，進(jìn)食水一般，無惡心及嘔吐，心率120-140次/分，呼吸30-40次/分，未吸氧下測血氧飽和度在90%

4、以上。病史匯報6.29患兒精神好，體溫正常，進(jìn)食水好，無惡心及嘔吐。無易驚及肢體抖動，心率110-120次/分，呼吸25-30次/分，血壓血糖正常，遵醫(yī)囑停重癥監(jiān)護(hù)。7.5患兒痊愈出院。治療患兒入院時遵醫(yī)囑給予炎琥寧清熱解毒頭孢呋辛鈉（二代）消炎利巴韋林抗病毒賴氨匹林退熱地塞米松抗炎20%甘露醇降低顱內(nèi)壓臨床表現(xiàn)一般病例急性起病，發(fā)熱 口腔黏膜：小皰疹多見，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍 手足部：斑丘疹多見，主要分布于手背、指間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，不留痂,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀 皰疹性咽峽

5、炎，一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈 臨床表現(xiàn)重癥病例3歲小兒 可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭、急性遲緩性麻痹等 神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體抖動、無力或癱瘓， 嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝呼吸系統(tǒng) 呼吸淺促、困難，口唇發(fā)紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰；肺部聞及痰鳴音或濕羅音循環(huán)系統(tǒng) 面色蒼白、心率增快或緩慢，四肢發(fā)涼，肢端發(fā)紺，血壓升高或下降。 治療原則臨床治療：分四階段（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好皮膚和口腔護(hù)理對癥處理（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段控制顱內(nèi)高壓；靜脈注射免疫球蛋白；酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；其他對癥處

6、理 治療原則（三）心肺衰竭階段保持呼吸道通暢、吸氧、維持生命體征的穩(wěn)定、藥物治療、呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣；保護(hù)重要臟器功能（四）生命體征穩(wěn)定期做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；支持療法和促進(jìn)臟器功能恢復(fù)；功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療 ！手足口病概念：手足口病一種常見及輕微、但傳染度頗高的傳染病，可由多種的腸道病毒引致，4歲以下易得。夏秋之交都有發(fā)病，58月是高峰期。，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個別重癥患兒如果病情發(fā)展快，會導(dǎo)致死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中以柯薩奇病毒A組16型（CA16）和腸道病

7、毒71型（EV71）最為常見。傳染源：患者和隱性感染者 傳播途徑：呼吸道傳播：咽喉分泌物唾液 接觸傳播：唾液、皰疹液、 糞便污染的生活用品 消化道傳播：接觸飲用被病 毒污染的水或食物經(jīng)口感染 醫(yī)源性傳播:交叉感染、口腔器械消毒不嚴(yán)傳播潛伏期:多為210天，平均35天。易感人群：主要是幼兒感染，5歲以下兒童 所占比例高?？稍诙嗄挲g組一起感染， 可反復(fù)感染而發(fā)病。 EV71感染發(fā)病機(jī)制EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡

8、沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱危重病例早期識別持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良血壓升高血糖升高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高早期處理：有以上情況者，進(jìn)行留觀、住院治療 嚴(yán)密監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血糖、血?dú)夥治?、中心靜脈壓、乳酸、尿量、四肢循環(huán)等 予以小劑量激素，如甲潑尼龍琥珀酸鈉每日12mg/kg，氫化可的松每日35mg/kg，地塞米松每日0.20.5mg/kg，12次。 靜脈注射丙種球蛋白，總量2g/kg分12d 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者予以小劑量20%甘露醇0.250.5g/kg降顱壓q812h。 （6）其它對癥處理：如降溫、止驚、控制入量、控制

9、血糖、抗病毒等。返回大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療指征 （一）出現(xiàn)腦干腦炎者 （二）出現(xiàn)肺出血、肺水腫者 （三）出現(xiàn)心肌損害、心功能不全者 （四）出現(xiàn)四肢濕冷、血壓升高者。甲強(qiáng)龍沖擊治療 甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊療法：每日1020mg/kg，分12次，使用23d。應(yīng)用沖擊療法時注意血糖、血壓監(jiān)測和防止胃潰瘍發(fā)生。手足口病的預(yù)防 目前該病尚未特殊的預(yù)防方法， 但是做到十五方針：勤洗手、喝開水、 吃熟食、勤開窗、曬衣被可以有效 降低手足口病的發(fā)生。護(hù)理診斷有傳播感染的危險 與病毒的排出有關(guān)口腔黏膜改變 與咽峽部皰疹有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與食欲差有關(guān)有受傷的危險 與易驚、年齡較小有關(guān)潛在并發(fā)癥 神經(jīng)性肺水

10、腫、顱內(nèi)壓增高家長焦慮 與擔(dān)心患兒的病情有關(guān)知識缺乏 與家長對疾病相關(guān)的 知識不了解有關(guān)8.體溫過高 與病毒感染、肺部炎癥有關(guān)評價予入院第4天，患兒體溫正常，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。消毒隔離措施，疾病未在病區(qū)內(nèi)傳播。患兒住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。患兒住院期間未受傷?？谇磺鍧嵭l(wèi)生，黏膜完整。患兒住院期間營養(yǎng)狀況良好。家屬對相關(guān)知識有一定了解。家屬焦慮減輕，住院期間能 理解病情危重，積極配合診療 護(hù)理措施。 3. 嚴(yán)格消毒措施：患兒在病室中，勿隨意外出 病室開窗通風(fēng)每日12次，不少于30min患 兒排泄物分泌物等含氯消毒液作用30min后倒入 廁所或按醫(yī)療廢物處理醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后 按七步洗手法或手消毒或戴

11、一次性手套，處理水 泡分泌物、糞便污染的物品必須戴手套和醫(yī)用口 罩。醫(yī)療器械用含氯消毒液擦拭。 醫(yī)療廢物雙層黃袋分層扎袋口， 外標(biāo)傳染性廢物并寫上日期及科室。 返回 4. 做好口腔和皮膚護(hù)理：進(jìn)食前后應(yīng)漱口，也可用口腔消毒噴霧劑，每天23次，作用5min。保持口腔清潔，觀察口腔皰疹情況，如皰疹出現(xiàn)破潰、潰瘍，及時通知醫(yī)生 給予相應(yīng)治療和護(hù)理。皮護(hù)液擦拭手、口周、足、臀部及全身有皰疹的部位，每天34次，作用十分鐘。禁忌擦眼角、口內(nèi)、耳等部位，防止液體進(jìn)入內(nèi)部引起不適。 5. 給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡， 易消化 的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；餐具專用， 保持清潔，注意飲食衛(wèi)生，不吃辛辣、 生冷、甜食等刺激性的食物以免腸道感染。 返回 必要時靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。準(zhǔn)確記錄出入量，評估患兒機(jī)體需要量是否補(bǔ)足。6. 囑其家長防墜床、跌倒、注意安全。7. 知識宣教：講解疾病的病因、傳播途徑、表現(xiàn)等相關(guān)知識；告知飲食、活動、用藥等相關(guān)注意事項(xiàng)；解釋各項(xiàng)操作、治療的目的和意義，取得配合；指導(dǎo)觀察患兒病情變化，如發(fā)生異常及時告知護(hù)士或醫(yī)生。心理護(hù)理：通過有效溝通緩解家長焦慮，使家長熟悉環(huán)境，了解病情，信任醫(yī)務(wù)人員，能夠積極配合 治療和護(hù)理。返回健康教育 教育孩子養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣和飲食習(xí)慣，如飯前便后洗手，勤洗澡等，要飲開水，不喝生水，不吃生冷食物，剩飯