病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查時(shí)間：檢查者：得分：.醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作工程 基本要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（C級(jí)）考評(píng)結(jié)果 檢查方法存在問題1-1領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作作為“一把手”工程，成立專門組織機(jī)構(gòu)，制定切實(shí)可行的方案，明確各部門職責(zé)分工，實(shí)施目標(biāo)管理1-2護(hù)士數(shù)量 護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及模式一致，滿足護(hù)理工作需求1-3人文環(huán)境 醫(yī)院重視人文環(huán)境建設(shè)，對(duì)護(hù)士實(shí)施“人文關(guān)懷”，護(hù)士能夠獲得與其從事 的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)1-4儀器設(shè)備 護(hù)理工作所需的必備儀器設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、 流程、預(yù)案1-5后勤部門和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作

2、的支持和保障力度，形成全院工作服務(wù)于臨床的 格局1-6信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床護(hù)理服務(wù)提供支持1-7護(hù)理薪酬 有全院護(hù)士的薪酬、待遇、保險(xiǎn)等制度，落實(shí)同工同酬，護(hù)士對(duì)本職工作 滿意度較高L有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可行方案。定期專題研 究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問題，制定可行措施，實(shí)施目標(biāo)管理.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理開展方向一致；規(guī)劃中表達(dá)優(yōu) 質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別是落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理和實(shí)施護(hù)理崗位管理的目標(biāo)、計(jì)劃、具體實(shí)施方案.人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃、方案的主要內(nèi)容護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)29

3、0%醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2. 53:1手術(shù)室護(hù)士與開放手術(shù)間之比不低于3:1.護(hù)士有良好的工作環(huán)境.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定.護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài).有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程.護(hù)士知曉使用制度與操作流程的主要內(nèi)容.有后勤部門和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障的制度及落實(shí)情況.有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái).建立基于醫(yī)院信息平臺(tái)的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能 滿足臨床護(hù)理需求.有聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)定

4、，并符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）.聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定.護(hù)士每年離職率10%實(shí)地查看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展落實(shí)情況；訪談分管院長(zhǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展情況，存在問題 分析，對(duì)策，解決進(jìn)度；護(hù)士長(zhǎng)以上護(hù)理管理者知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容；查閱規(guī)劃、計(jì)劃 方案、總結(jié)，落實(shí)情況的檢查考核、追蹤分析和改進(jìn)措施2、加強(qiáng)了對(duì)陪客及吸煙人員的管理，為病人創(chuàng)造了安靜、整潔、舒適、平安的就 醫(yī)環(huán)境。3、加強(qiáng)病床管理，病人出院后及時(shí)更換清潔的床單、被套，備好備用床，縮短了 病人等待的時(shí)間。（三）深化服務(wù)內(nèi)涵，提升護(hù)士的綜合素質(zhì)1、根據(jù)護(hù)理部的護(hù)士分層培

5、訓(xùn)手冊(cè)，科室制訂了護(hù)士的分層培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)后有考試 考核，合格率95%2、每月進(jìn)行了 12項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練：本季度完成了化療藥物外滲、化療藥物外溢、 消防應(yīng)急演練等，提高了護(hù)士應(yīng)急能力。通過演練，使護(hù)理人員充分了解應(yīng)急情況 下應(yīng)該采取的處理程序，從而在護(hù)理工作中遇到各種突發(fā)事件時(shí)，能采取各種得力 措施和有效方法，熟練使用各種急救技術(shù)和裝備、做到規(guī)范處置，及時(shí)化解危機(jī)。（四）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，確?；颊咂桨?、對(duì)每位入院病人都進(jìn)行了墜床/跌倒、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估率為100%。并在每個(gè) 病房衛(wèi)生間門上粘貼了防跌倒的溫馨提示；在護(hù)士站大廳墻上貼了防墜床跌倒的宣 傳海報(bào)；開水房鋪墊了防滑墊；本季度科室無墜床跌

6、倒、壓瘡事件發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)危 重病人的管理。2、對(duì)科室出現(xiàn)不良事件組織護(hù)士進(jìn)行討論、分析，吸取教訓(xùn)，提出防范措施與改進(jìn)措 施。3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，提高護(hù)理質(zhì)量。每日四查房，檢查工作中存在的問題 并加以指導(dǎo)，參加危重病人的搶救護(hù)理。每日深入病房，進(jìn)行催促檢查，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng) 管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)指出及時(shí)更改。每個(gè)人都把自己負(fù)責(zé)的病人護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自 查，大家把自己作為質(zhì)量控制一份子，更好地確保護(hù)理平安，提高護(hù)理質(zhì)量。（五）優(yōu)化了排班模式，繼續(xù)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。1、將責(zé)任護(hù)士分為了兩大組，由高年資護(hù)士帶一位組員對(duì)分管的病人提供入院到出院 的、連續(xù)性、全程的護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在日常工作中落實(shí)好整體護(hù)理

7、，把生活護(hù)理、 病情觀察、病人診治、康復(fù)指導(dǎo)融為一體。組長(zhǎng)還要負(fù)責(zé)所在組的護(hù)理質(zhì)量檢查和 對(duì)年輕護(hù)士工作指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士姓名掛在每個(gè)病房的墻壁上，便于病人知道。2、排班形式：實(shí)行了三個(gè)A、P、N的排班模式，并安排了二線班，以備在緊急情況 立即投入病人護(hù)理工作。根據(jù)病人的數(shù)量、危重病人數(shù)及病人需求實(shí)行了護(hù)士8小 時(shí)工作，24小時(shí)負(fù)責(zé)制的連續(xù)化整體護(hù)理。護(hù)士在病房與病人的交流，護(hù)理時(shí)間增 多了。3、病區(qū)走廊上有圖文并茂的健康教育宣傳欄，有健康宣傳手冊(cè)，以使病人和家屬掌握 更多的健康教育知識(shí)。4、科室購(gòu)置了便民箱，放置了病人在住院期間常用的物品，為病人提供力所能及的幫 助。（六）落實(shí)健康教育1、為患者

8、提供健康教育、康復(fù)指導(dǎo)，心理護(hù)理。2、健康教育形式多樣化：床旁的個(gè)別指導(dǎo)、形象直觀的圖片、墻報(bào)、健康教育手冊(cè)等。3、每月一次公休座談會(huì)，對(duì)病人采取PPT的形式進(jìn)行專科知識(shí)宣講。對(duì)患者及家屬?gòu)V 泛征求意見建議，了解患者的感受，及時(shí)解答，加強(qiáng)與患者的溝通?？剖覍?duì)質(zhì)量好、 服務(wù)好的護(hù)理人員給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)服務(wù)遭到投訴的及時(shí)查處并積極整改，不斷 的改進(jìn)工作。4、高年資，溝通技巧好的護(hù)士示范健康教育，指導(dǎo)年輕護(hù)士如何進(jìn)行健康教育。5、每月對(duì)出院病人開展隨訪工作，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，把護(hù) 理服務(wù)延伸到院外。（七）落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與績(jī)效掛鉤，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性1、為了充分調(diào)動(dòng)全體

9、護(hù)理人員的積極性，科室討論修訂了績(jī)效工資量化分配方案，征 求護(hù)士的意見和建議，修訂方案。使護(hù)理人員積極性有所提高，服務(wù)更加主動(dòng)、熱情。2、以工作能力，工作量，工作質(zhì)量，崗位風(fēng)險(xiǎn)，病人滿意度為考核指標(biāo)，打破大 鍋飯局面，表達(dá)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。3、鼓勵(lì)高年資護(hù)士上夜班。表達(dá)工作能力強(qiáng)工作出色的護(hù)士的價(jià)值、并為年輕護(hù) 士起到表率和典范的作用、年輕護(hù)士有了學(xué)習(xí)目標(biāo)和動(dòng)力。二、活動(dòng)成果1、護(hù)理人員理念改變：以病人為中心，滿足病人需求2、護(hù)理排班模式改變：彈性排班，減少交接班次數(shù)，實(shí)施全程無縫隙護(hù)理。3、工作模式改變：實(shí)行責(zé)任分組，所有護(hù)理工作落實(shí)到人，增加了責(zé)任意識(shí)。責(zé)任護(hù) 士對(duì)病人病情全面了解，提高

10、了治療水平，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生，縮短了患者住 院時(shí)間，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。4、護(hù)患關(guān)系改變：和諧了護(hù)患關(guān)系，形成良好的護(hù)理工作氣氛。本季度收到病人錦旗 一面，表?yè)P(yáng)信3封。5、病人及醫(yī)務(wù)人員滿意度提高了：本季度病人滿意度一直均在96%以上。本季度護(hù)士 滿意度為82%,醫(yī)生為90%。6、充分發(fā)揮年輕護(hù)士聰明才智，讓每位護(hù)士都參與到科室管理。7、病房的環(huán)境更加整潔了，安靜了。8、護(hù)士的上進(jìn)心增強(qiáng)了，責(zé)任心增加了，更加細(xì)心了。三、存在的問題1、科內(nèi)年輕護(hù)士多，?？浦R(shí)不扎實(shí)。2、基礎(chǔ)護(hù)理有時(shí)還是未落實(shí)到位。3、護(hù)士的護(hù)理服務(wù)還不夠規(guī)范。4、病人多，護(hù)士少，病房的呼叫器呼叫次數(shù)過多。5、護(hù)士還承當(dāng)著局部

11、護(hù)理工作以外的事情。如總務(wù)科、配藥房等未完全實(shí)行下收、下 送，護(hù)士需用相當(dāng)?shù)臅r(shí)間執(zhí)行治療護(hù)理之外的工作。四、整改措施1、對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)?？浦R(shí)學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，責(zé)任到人。3、規(guī)范護(hù)理服務(wù)：要求護(hù)士主動(dòng)熱情，微笑服務(wù)，接待患者做到“五主動(dòng)”主動(dòng)起立、 接物、問候、自我介紹、健康宣教。耐心解釋做到“四個(gè)不”：不直呼床號(hào)、對(duì)詢 問不說不知道、對(duì)難辦的不說不行、對(duì)患者主訴不說沒事。4、加強(qiáng)巡視，合理安排工作，減少呼叫器呼叫次數(shù)。5、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，提高護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量跟蹤，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改 進(jìn)。把人人作為質(zhì)量控制點(diǎn)，監(jiān)督檢查，職責(zé)落實(shí)，完善了護(hù)理質(zhì)量管理體系。形 成人人參

12、與質(zhì)量管理，各司其職，各負(fù)其責(zé)的局面。6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作雖取得了一點(diǎn)成績(jī)，但仍存在許多不適之處。我們將遵循護(hù)理質(zhì)量、 優(yōu)質(zhì)服務(wù)的科學(xué)管理原那么，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、 提供滿意服務(wù)“為工作目標(biāo)，升華我們的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)士的整體素質(zhì)。我相信, 我們優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作會(huì)做的越來越好！內(nèi)一科實(shí)地查看護(hù)士配置比例是否符合要求；查看技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大、工作量大的科室，實(shí)際 護(hù)士人力配置是否符合要求；科室各班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(xué)訪談護(hù) 士對(duì)科室人力配置是否了解；查閱護(hù)士花名冊(cè)，是否數(shù)量配備合理；查看護(hù)理員上崗證和培 訓(xùn)記錄實(shí)地查看護(hù)士工作環(huán)境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療

13、保健措施；訪談護(hù)士，了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)醫(yī) 療保健措施的落實(shí)情況查閱相關(guān)制度。規(guī)章。實(shí)地查看各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況，醫(yī)院醫(yī)工科對(duì)臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備 的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記錄；查看護(hù)士日常儀器設(shè)備維護(hù)記錄和操作正確性；有應(yīng)急預(yù)案演 練記錄或儀器設(shè)備故障處理流程實(shí)地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤 部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時(shí)性和有效性，實(shí)地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、平安、有效率 實(shí)地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況；查閱人事處、財(cái)務(wù)處、護(hù)理部、科室護(hù)士薪酬的相 關(guān)制度和記錄；護(hù)士離職率，護(hù)士滿意度調(diào)查

14、等相關(guān)資料，訪談護(hù)士對(duì)本職工作是否滿意 3.實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理工程 基本要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（C級(jí)）考評(píng)結(jié)果 檢查方法 存在問題2-1組織體系建立扁平化的護(hù)理管理組織體系，明確并落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)2-2相關(guān)制度根據(jù)責(zé)任整體護(hù)理要求，健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī) 范和標(biāo)準(zhǔn)，并有效落實(shí)2-3科學(xué)設(shè)崗按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者平安和臨床護(hù)理質(zhì)量的原那么合理設(shè)置護(hù) 理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件2-4護(hù)士調(diào)配2-4-1對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，動(dòng)態(tài)管理2-4-2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案2一5培訓(xùn)與考核2-5-1根據(jù)要求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及?？谱o(hù)士培訓(xùn)2-5-2

15、培訓(xùn)?？谱o(hù)士，能夠表達(dá)?？铺厣?，真正發(fā)揮?？谱o(hù)士作用2-6調(diào)動(dòng)積極性 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要 素的科學(xué)績(jī)效考核和分配制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性.根據(jù)（護(hù)士條例）和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系.各級(jí)護(hù)理管理崗位有崗位說明，職責(zé)明確.健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等.有培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn).按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者平安和臨床護(hù)理質(zhì)量的原那么合理設(shè)置護(hù)理崗位.根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需 護(hù)士的任職條件.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)和任職條件.有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈性

16、調(diào)配的人員儲(chǔ)藏.有以患者為中心保障實(shí)施人力資源彈性調(diào)配的實(shí)施方案.各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程.醫(yī)院有各級(jí)護(hù)士和專科護(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培訓(xùn)臨床所需的?？谱o(hù)士.醫(yī)院有?？谱o(hù)士培訓(xùn)使用制度.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障4按照?？谱o(hù)士培訓(xùn)要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績(jī)效考核方 案.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分

17、征求護(hù)士意見實(shí)地查看病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實(shí)情況，以評(píng)判其協(xié)調(diào)機(jī)制 的有效性；查閱護(hù)理管理和相關(guān)資料（護(hù)理管理組織構(gòu)架圖等）訪談各級(jí)護(hù)理管理人員，崗 位職責(zé)是否明確；臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理管理的滿意度實(shí)地查看護(hù)理相關(guān)制度等如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)：查閱護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記 錄實(shí)地查看各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)：訪談護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件：查閱 醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位說明書實(shí)地查看病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)排班，病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理，是否以患者為中心實(shí)施人力資源 彈性調(diào)配，訪談護(hù)士長(zhǎng)其結(jié)合本?？铺攸c(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長(zhǎng)期、 短期和特殊情況下的排

18、班具體做法：查閱護(hù)理人力資源相關(guān)資料實(shí)地查看根據(jù)儲(chǔ)藏人員名單，隨機(jī)抽取、根據(jù)培訓(xùn)要點(diǎn)或技術(shù)工程，考核其業(yè)務(wù)能力：訪談 護(hù)士對(duì)護(hù)理應(yīng)急調(diào)配的了解，設(shè)計(jì)一個(gè)緊急事件情境，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)問答如何申請(qǐng)人力支援的流 程，查閱相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等：儲(chǔ)藏人員資質(zhì)設(shè)定、 儲(chǔ)藏人員數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄實(shí)地查看護(hù)士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度，護(hù)士的實(shí)際工作能力和護(hù)士長(zhǎng)的管理能力：訪談 護(hù)士接受培訓(xùn)的情況：查閱護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn) 記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支表實(shí)地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)、內(nèi)容、結(jié)合臨床，看?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)和使用制度, 包

19、括?？祁悇e、數(shù)量、使用相關(guān)政策等實(shí)地查看績(jī)效考核的落實(shí)情況：訪談護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的知曉情況：查閱護(hù)理部、科室兩級(jí)護(hù) 士績(jī)效考核相關(guān)資料.改善臨床護(hù)理服務(wù)工程 基本要求 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（C級(jí)） 考核結(jié)果 檢查方法 存在問題3-1落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理3-1-1實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士分管患者, 在正確評(píng)估患者的前提下，知曉并掌握患者病情變化及護(hù)理重點(diǎn)，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的 護(hù)理服務(wù)3-1-2為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo)3-1-3注重護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和患者溝通，促進(jìn)患者盡早康復(fù).根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實(shí)施方案.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)W8人.

20、有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用.護(hù)士知曉主要內(nèi)容.通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者.根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等文件要求，護(hù)士能夠正確、規(guī)范實(shí)施治療、密 切觀察、評(píng)估患者病情和專業(yè)照顧等職責(zé).護(hù)士在履行上述職責(zé)過程中，能夠表達(dá)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價(jià)值實(shí)地查看責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況：所管患者的護(hù)理措施落實(shí)情況，是否符合 整體護(hù)理要求，根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士平均分管患者人數(shù)是否多于8 人：訪談相關(guān)管理人員指導(dǎo)改進(jìn)的機(jī)制：查閱檢查資料實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個(gè)體化需求；治療飲食由醫(yī) 院統(tǒng)一配制

21、，護(hù)士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)：指導(dǎo)方式多樣，資料方便使用：訪談護(hù)士 對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況：查閱相關(guān)資料實(shí)地查看護(hù)士是否能夠正確、規(guī)范履行護(hù)理職責(zé)，并落實(shí)到位。查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形 成“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)合作模式。訪談患者與責(zé)任護(hù)士溝通交流情況3-1-4深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式1.在病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門（急）診、手術(shù) 室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度2.注重對(duì)患者的健康教育和指導(dǎo)，表達(dá)人文關(guān)懷實(shí)地查看門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，訪談患者感受。 訪談出院患者 是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。實(shí)地查看醫(yī)院是否開展延伸護(hù)理服務(wù)，查 閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料表

22、達(dá)延伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮的作用3-2滿意度評(píng)價(jià) 病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者?；颊邔?duì)護(hù)理服 務(wù)滿意；醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作配合.病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率280%,護(hù)士知曉率100%實(shí)地查看護(hù)理措施是否具有專科特點(diǎn)，是否符合病人個(gè)性化的實(shí)際需求，是否開展出院病人 隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%,訪談護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士責(zé)任制整體 護(hù)理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容；隨機(jī)詢問醫(yī)師對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的看法及對(duì)護(hù)士的滿意度; 查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)資料；3年內(nèi)市級(jí)以上第三方患者滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果4.

23、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量4-1管理組織 4-1-1有健全的護(hù)理質(zhì)控體系，人員職責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)護(hù)理.有全員護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)實(shí)地查看護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；訪談護(hù)理管理人員對(duì)質(zhì)控實(shí)施情況的了解；質(zhì)控 護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及 資料4-1-2有護(hù)理質(zhì)量與平安管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施.在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與平安管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確.有年度護(hù)理質(zhì)量與平安工作計(jì)劃實(shí)地查看科室質(zhì)量與平安措施落實(shí)情況；訪談質(zhì)量平安委員會(huì)成員，了解質(zhì)控思路及管理措 施；查閱相關(guān)資料

24、4-1-3定期監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)數(shù)據(jù)有分析并整改.定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、 人工氣道意外拔出）的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)地查看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施及落實(shí)情況，訪談護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo) 的了解情況，查閱監(jiān)測(cè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料4-2有效落實(shí) 4-2-1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患 者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和平安防范措施.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、平安護(hù)理制度和措施.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容實(shí)地查看危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況；訪談

25、護(hù)士對(duì)危重患 者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉，查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量檢測(cè)指 標(biāo)4-2-2護(hù)士具備危重患者的相關(guān)知識(shí)與操作技能.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情 評(píng)估與處理、緊急處置能力等實(shí)地查看護(hù)士對(duì)危重患者的照顧能力，責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者病情是否相符合，病區(qū) 護(hù)士人力配置是否合理，查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料4-2有效落實(shí)4-2-3有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并有效執(zhí)行.有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并有效執(zhí)行對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)

26、后的解釋和教育工作，有記錄實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否將為手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實(shí)到位，查閱主管部門監(jiān)管資 料4-2-4執(zhí)行查對(duì)制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù).有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對(duì)制度、用藥護(hù)理的過程，如有問題追溯三級(jí)護(hù)理質(zhì)控過程，查閱 相關(guān)資料4-2-5遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血資料服務(wù).有護(hù)理平安輸血制度、輸血查對(duì)制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定 及流程2,有輸血反響處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程實(shí)地

27、查看責(zé)任護(hù)士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實(shí)到位，訪談護(hù)士對(duì)輸血規(guī)范、 流程、制度的知曉，查閱輸血記錄與質(zhì)控資料4-3風(fēng)險(xiǎn)控制4-3-1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施.實(shí)行非懲罰性護(hù)理平安（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理平安（不良）事件的教育培訓(xùn).有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理平安（不良）事件實(shí)地查看護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng),護(hù)理不良事件報(bào)告有上報(bào)一分析一責(zé)任確認(rèn)一系統(tǒng)整改一 落實(shí)反響等完整流程和制度，相關(guān)制度與流程是否有利于主動(dòng)報(bào)告，查閱全員護(hù)理不良事件 上報(bào)情況4-3-2有針對(duì)護(hù)理平安（不良）事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制.護(hù)理平安（不良）事件有原因分析.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行平安警示教育實(shí)地查看改進(jìn)的制度、流程、落實(shí)情況，查閱資料，了解通過不良事件追溯質(zhì)量平安環(huán)節(jié)的 過程，修訂的流程、制度案例4-3-3有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等.重點(diǎn)制定患者身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各環(huán)節(jié)的平安工作程