墜積性肺炎護(hù)理疑難病例討論

1、疑難病例討論墜積性肺炎第1頁(yè)簡(jiǎn)明病史 普通資料床號(hào)： 19 床 患者姓名：黃XX性別: 女性 年紀(jì)：101歲 住院號(hào)：第2頁(yè)入院診療1、墜積性肺炎2、雙側(cè)胸腔積液3、高鉀、低鈉、低氯血癥4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5、房顫6、心功效二級(jí)7、多發(fā)腔隙性腦梗死8、左側(cè)陳舊性股骨頸骨折第3頁(yè)簡(jiǎn)明病例匯報(bào) 家人代訴：患者于年1月排倒致左側(cè)股骨頸骨折，行保守治療，長(zhǎng)久臥休，生活不能自理，大小便失禁。此次于202月13 日下午18點(diǎn)左右無(wú)顯著誘因咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)胸悶、氣喘，未治療，202 月14日晨起10點(diǎn)左右顯著咳嗽加重，伴惡心、嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。測(cè)體溫37.8攝氏度，家眷撥打120來(lái)我院急診

2、科就診，急門診以“墜積性肺炎”為診療于202月14日21時(shí)15分收住我科。第4頁(yè)查 體 入院查體 T ：37.4 、P ：128 次/分 BP: 164 / 94 mmHg R 22 次/分 血氧飽和度 98 %，心率118次/分，患者呈嗜睡狀，查體欠合作，全身皮膚及粘膜未見(jiàn)黃染:胸部對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，未聞及胸膜摩擦首:心率116次/分，心律不齊，未聞及心臟雜音及心包摩撩音:腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，左下肢呈屈膝外展位，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在。消瘦體質(zhì)，全身皮膚完好骶尾部皮膚壓紅，壓之可褪色，會(huì)陰區(qū)淹漬發(fā)紅，Braden評(píng)分9分，給予懸掛警示標(biāo)識(shí)，護(hù)理上保持床單位平整清潔，定

3、時(shí)幫助翻身叩背，墊軟枕，保持皮膚干燥；班班交接皮膚。第5頁(yè)既往史 平素健康情況尚可，年1月摔倒后致左側(cè)股骨頸骨折，否定高血壓、糖尿病、冠心病病史。否定藥品、食物過(guò)敏史。 第6頁(yè)輔助檢驗(yàn) 頭顱、肺CT超示： 腦白質(zhì)疏松癥；腦萎縮；腦室擴(kuò)張；左側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔積液，左肺下葉基底段不足肺不張。右肺上葉后段、下葉基底段不足炎癥、纖維化?？紤]肝左外葉小囊腫。主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化第7頁(yè)入院后主要醫(yī)囑 入院后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，報(bào)病危，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，患者呼吸稍喘，連續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，流質(zhì)飲食，壓瘡護(hù)理：防褥瘡氣墊床使用，幫助翻身扣背每?jī)尚r(shí)一次，治療給予抗炎、補(bǔ)液、平喘、化痰、對(duì)癥處理。

4、第8頁(yè) 患者為一 老年女性，既往有既往冠心病、外傷病史。長(zhǎng)久臥床，此次以臥床1年余，咳嗽伴發(fā)燒1日“人院。查體:患者嗜睡狀，心率116次分，心律不齊，住院期間三次出現(xiàn)氣喘癥狀，結(jié)合患者癥狀及既往史，醫(yī)囑考慮患者為心功效不全，并給予西地蘭0.4mg一次靜推，速尿20mg一次靜推，患者并在一小時(shí)后氣喘癥狀有所緩解。病人住院后病情演變及治療與護(hù)理第9頁(yè)入院后主要檢驗(yàn)值對(duì)比 檢驗(yàn)項(xiàng)目入院時(shí)住院期間當(dāng)前正常值范圍單位血紅蛋白11812363110-150g/L白細(xì)胞11.810.893.97-9.15109/L白蛋白24.32022.035-55g/L氯8810410595-110mmol/L鈉130.

5、6139142136-148mmol/L鉀3.0144.693.5-5.5mmol/L第10頁(yè) 住院第10天，治療連續(xù)給予抗炎、平喘化痰、霧化吸入治療，營(yíng)養(yǎng)欠佳，心理評(píng)定無(wú)法進(jìn)行，預(yù)后較差。治療護(hù)理仍在進(jìn)行中。于入院后第11天出院，行健康宣傳教育。第11頁(yè)護(hù)理診療 護(hù)理診療清理呼吸道無(wú)效 感染有皮膚完整性受損危險(xiǎn)有便秘危險(xiǎn)有深靜 脈血栓 形成 危險(xiǎn)電解質(zhì)紊亂 有廢用綜合征危險(xiǎn) 意識(shí) 障礙第12頁(yè)1. 感染 相關(guān)原因：機(jī)體抵抗力下降、臥床時(shí)間較長(zhǎng)，墜積性肺炎，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等原因相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：感染較前好轉(zhuǎn)或控制。護(hù)理辦法：(1)、評(píng)定可能引發(fā)患者感染原因, 定時(shí)翻身、拍背排痰，促進(jìn)痰液排出。(2)

6、、各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行。(3)、做好壓瘡護(hù)理、及時(shí)翻身扣背。(4)、保持室內(nèi)清潔、空氣清新,保持床單位潔凈、整齊。定時(shí)消毒病室、嚴(yán)格限制探視。(5)、親密觀察體溫改變，每4小時(shí)測(cè)體溫一次。評(píng)價(jià)：感染較前好轉(zhuǎn)。第13頁(yè)2. 清理呼吸道無(wú)效 相關(guān)原因：與間斷意識(shí)障礙相關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：住院期間呼吸道保持通暢。護(hù)理辦法：(1)、評(píng)定吸痰時(shí)機(jī)，痰液粘稠度、性狀、量。(2) 、幫助患者改變體位每2小時(shí)一次，定時(shí)叩背、排痰。(3) 、保持患者呼吸道黏膜濕潤(rùn)，預(yù)防痰液粘稠，不易咳出，堵塞氣道。評(píng)價(jià)：呼吸道通暢，雙肺呼吸音清楚。第14頁(yè)3.電解質(zhì)紊亂 相關(guān)原因：與飲食失衡相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：電解質(zhì)保持

7、平衡辦法 ：(1)、 遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測(cè)各化驗(yàn)指標(biāo)。(2) 、按醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，高濃度鉀和鈉靜脈輸注時(shí)需從深靜脈進(jìn)入，預(yù)防損壞靜脈和局部皮膚壞死。(3) 、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)尿量。(4) 、遵醫(yī)囑按時(shí)送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報(bào)及時(shí)通知醫(yī)生。評(píng)價(jià)：鉀離子、氯離子、鈉離子正常第15頁(yè)4. 皮膚完整性受損 相關(guān)原因：飲食差、營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)久臥床等原因相關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生新壓瘡，原有壓瘡好轉(zhuǎn)或愈合。護(hù)理辦法：(1)、評(píng)定引發(fā)患者皮膚完整性受損危險(xiǎn)原因及預(yù)防方法。(2)、消除壓瘡發(fā)生原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。(3)、幫助患者每2小時(shí)變換體位、防止局部長(zhǎng)久受壓。(4)、保持室內(nèi)空氣清新、床鋪及衣

8、物平整、清潔、干燥、柔軟。(5)、經(jīng)常檢驗(yàn)受壓部位皮膚、早預(yù)防、早發(fā)覺(jué)、早治療。(6)、給予壓瘡危險(xiǎn)性動(dòng)態(tài)評(píng)定并給予警示標(biāo)識(shí)。評(píng)價(jià)：病人無(wú)新壓瘡發(fā)生，原有壓瘡無(wú)好轉(zhuǎn)。第16頁(yè)5.有便秘危險(xiǎn) 相關(guān)原因：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持大便通暢辦法：(1)、幫助患者進(jìn)行腹部按摩,輔助腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便。(2)、遵醫(yī)囑使用食醋灌腸。評(píng)價(jià):經(jīng)灌腸后，患者解出大便。第17頁(yè)6.有深靜脈血栓形成危險(xiǎn)相關(guān)原因：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者不出現(xiàn)深靜脈血栓護(hù)理辦法：（1）、注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因腫脹，應(yīng)引發(fā)重視，并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）、幫助患者主動(dòng)肢體功效鍛煉，天天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并抬高低肢10

9、-15度。（3）、定時(shí)觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時(shí)作出對(duì)應(yīng)處理。評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)深靜脈血栓。第18頁(yè)7. 意識(shí)障礙相關(guān)原因：腦萎縮預(yù)期目標(biāo)：意識(shí)程度好轉(zhuǎn)護(hù)理辦法：（1）、嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征改變，發(fā)覺(jué)異常，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。（2）、保持病人臥位舒適，確保病人呼吸道通暢。作好病人口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，保持床單位整齊，幫助病人翻身，預(yù)防感染，壓瘡。（3）、加床檔，預(yù)防墜床。評(píng)價(jià):患者意識(shí)清醒時(shí)間較前延長(zhǎng)。第19頁(yè)8、有廢用綜合征危險(xiǎn)相關(guān)原因：與長(zhǎng)久臥床，缺乏鍛煉相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者關(guān)節(jié)肌肉未出現(xiàn)僵硬護(hù)理辦法：(1)、采取適當(dāng)體位，置患肢于功效位。(2)、適當(dāng)抬高肢體，促進(jìn)靜脈回流。(3)、循序漸進(jìn)進(jìn)行功效鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。 (4)、穿丁字鞋，預(yù)防足