輸血的臨床應(yīng)用課件

1、輸血的臨床應(yīng)用輸血的臨床應(yīng)用輸 血 警 語(yǔ)輸血可以挽救生命，但如果沒(méi)有安全有效、科學(xué)合理的管理，它便會(huì)成為邪惡與死亡的載體。輸血從本質(zhì)上是器官移植。輸 血 警 語(yǔ)一、輸血在臨床應(yīng)用中的發(fā)展1、輸血要100%安全，一旦出問(wèn)題沒(méi)有糾正的余地，我們要在法律的框架內(nèi)把工作做好做細(xì)。我國(guó)目前的相關(guān)法律法規(guī)：中華人民共和國(guó)刑法、獻(xiàn)血法、傳染病防治法 衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、血液制品管理?xiàng)l例、中國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范、輸血科質(zhì)量管理規(guī)范 衛(wèi)生廳山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程、山東省醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）基本標(biāo)準(zhǔn)等等一、輸血在臨床應(yīng)用中的發(fā)展1、輸血要10

2、0%安全，一旦出問(wèn)題一、輸血在臨床應(yīng)用中的發(fā)展2、輸血學(xué)作為交叉學(xué)科正在飛速發(fā)展，如何把人類有限的血液資源合理利用是一門(mén)研究空間廣闊的學(xué)問(wèn)。輸血醫(yī)學(xué)的四大轉(zhuǎn)變從輸全血轉(zhuǎn)向輸成分血從補(bǔ)償性輸血到治療性輸血從血源性制品到生物技術(shù)制品從異體輸血到自體輸血一、輸血在臨床應(yīng)用中的發(fā)展2、輸血學(xué)作為交叉學(xué)科正在飛速發(fā)展3、輸血的發(fā)展也帶來(lái)了糾紛，合理、安全輸血是醫(yī)療安全的重中之重2002623某醫(yī)院一宮外孕病人，21歲，主訴上午輕度腹疼，下午3：00左右疼痛劇烈，確診為宮外孕，手術(shù)治療，術(shù)中輸血出現(xiàn)反應(yīng)，此時(shí)出血量約2000mL，咨詢?nèi)绾屋斞?。分析：病人出血量較大，盡管交叉配血不合，但此時(shí)病人不輸血只有等

3、待死亡，且病人失血量已達(dá)3000mL左右，只要同型輸注，是不會(huì)出現(xiàn)輸血反應(yīng)的，因?yàn)椴∪说牧馨图?xì)胞隨著失血也失去了許多。回訪：由于醫(yī)師害怕承擔(dān)輸血責(zé)任，在術(shù)中沒(méi)有輸血，最后導(dǎo)致病人死在手術(shù)室。3、輸血的發(fā)展也帶來(lái)了糾紛，合理、安全輸血是醫(yī)療安全的重中之2003417某醫(yī)院一產(chǎn)后出血病人，29歲，輸血4500ml，病人出現(xiàn)輕度DIC，臨床醫(yī)師又輸注AHG2u，病人出血加重，咨詢。分析：產(chǎn)后出血病人，一般伴有輕度DIC，且病人的抗凝物質(zhì)含量較高，輸注大量血液后，應(yīng)考慮止血問(wèn)題，因此時(shí)病人處于DIC早期，輸入AHG后會(huì)增加病人的DIC癥狀，應(yīng)首先輸注血小板2個(gè)治療量，然后再輸注AHG810U，這樣才能

4、達(dá)到止血的目的?；卦L：按照提供的方案輸注后，病人出血得以糾正，痊愈。2003417某醫(yī)院一產(chǎn)后出血病人，29歲，輸血450二、輸血前的準(zhǔn)備1、如果我是醫(yī)生，輸血前需要考慮的是：WHAT原則W -Whether needed? （是否需要）H-How much required?（需要多少）A-Actual component required?（需要什么）T-Time of duration transfision ?（輸血時(shí)間）二、輸血前的準(zhǔn)備1、如果我是醫(yī)生，輸血前需要考慮的是：WHA二、輸血前的準(zhǔn)備2、輸血的種類：全血: 新鮮血、庫(kù)血、自體血 二、輸血前的準(zhǔn)備2、輸血的種類：成分血：紅細(xì)

5、胞：濃集紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、去白紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冷凍紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞、粒細(xì)胞：血小板：血漿：冷沉淀：成分血：紅細(xì)胞：濃集紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、去白紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì) 主要血液制品比較血液成分名稱性質(zhì)去白細(xì)胞全血懸浮在血漿中的紅細(xì)胞去白懸浮紅細(xì)胞移去上層血漿，加入添加劑去白洗滌紅細(xì)胞反復(fù)用生理鹽水洗滌冰凍紅細(xì)胞20甘油，120保存新鮮冰凍血漿全部凝血因子，豐富的血漿蛋白普通冰凍血漿凝血因子和因子部分失去活性冷 沉 淀因子和因子X(jué)、纖維蛋白原新鮮機(jī)采血小板血小板數(shù)2.51011個(gè)濃縮血小板血小板數(shù)2.41010個(gè) 主要血液制品比較各種成分血的作用及注意事項(xiàng)全血：目前的全血是指庫(kù)血，“全血不全”，

6、急性大量失血時(shí)能夠在補(bǔ)充紅細(xì)胞的同時(shí)補(bǔ)充膠體，提高血容量。但殘存于血漿中的死亡的白細(xì)胞及血小板碎片的危害較大，同時(shí)不利于節(jié)約資源。紅細(xì)胞懸液：是目前最常用的補(bǔ)充紅細(xì)胞的成分血。攜帶氧氣。保養(yǎng)液的改進(jìn)保存期由全血的21天增至35天。應(yīng)該注意的是并不是越新鮮越好，新鮮血中有一些如巨細(xì)胞病毒等沒(méi)有失活，而處理過(guò)程中留下的抗A、抗B等效價(jià)還高，而抗原抗體反應(yīng)的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于傳染病。一般是放置1421天為最好，但也要注意，放久的紅細(xì)胞懸液血鉀、血氨升高，PH下降對(duì)如腎病、肝病及惡性腫瘤不適合。去白紅細(xì)胞：用過(guò)濾的方法在制作紅細(xì)胞懸液時(shí)把白細(xì)胞過(guò)濾掉。洗滌紅細(xì)胞：和去白紅細(xì)胞的過(guò)濾不同，它是洗去紅細(xì)胞表面的白

7、細(xì)胞的同時(shí)洗去血漿，效果好，但洗滌的時(shí)間長(zhǎng)，急癥不易用到，放置時(shí)間短，易造成細(xì)菌污染。各種成分血的作用及注意事項(xiàng)全血：目前的全血是指庫(kù)血，“全血不各種成分血的作用及注意事項(xiàng)冷凍紅細(xì)胞：一般用于RH陰性血的補(bǔ)充，在有效期內(nèi)用甘油處理冷凍，需要時(shí)解凍洗滌備用。洗滌和解凍紅細(xì)胞大家會(huì)認(rèn)為細(xì)胞膜會(huì)破壞，攜氧能力會(huì)下降，這是正確的。但紅細(xì)胞本身有自體修復(fù)功能，通常體外72小時(shí)輸注五天內(nèi)會(huì)修復(fù)，比起其他反應(yīng)引起的疾病，這個(gè)副作用要小得多。還有一點(diǎn)，洗滌過(guò)程中紅細(xì)胞要破壞一些，量要少一些。輻照紅細(xì)胞：解決的是抗宿主病的問(wèn)題，用鈷60，是一次放療量的34倍的量。殺滅紅細(xì)胞中殘存的淋巴細(xì)胞。粒細(xì)胞：臨床基本不用

8、?？刂聘腥?。血站制備的通常是白細(xì)胞的混懸液，有太多的人體不適的物質(zhì)，危險(xiǎn)性大，建議醫(yī)生用集落刺激因子代替，容易有并發(fā)癥，如輸血相關(guān)性急性肺損傷，癥狀就像非典。各種成分血的作用及注意事項(xiàng)冷凍紅細(xì)胞：一般用于RH陰性血的補(bǔ) 各種成分血的作用及注意事項(xiàng)血小板：有富集血小板和單采血小板兩種。目前我們常用單采血小板 作用就是補(bǔ)充血小板。由于是22度震蕩保存，是細(xì)菌最易生長(zhǎng)的溫度，要注意不要被細(xì)菌污染。 血漿：有普通冰凍血漿和新鮮冰凍血漿兩種。前者有穩(wěn)定的凝血因子和蛋白質(zhì)，后者有多種凝血因子和蛋白質(zhì) 冷沉淀：內(nèi)含大量的凝血因子，80國(guó)際單位/每袋。尤以V因子和VIII因子為主。并且有豐富的纖維蛋白原。vW

9、F .用于低纖維蛋白原血癥，甲型血友病，VIII因子缺乏癥以及纖連缺乏癥等 各種成分血的作用及注意事項(xiàng)血小板：有富集血小板和單采血二、輸血前的準(zhǔn)備、血液應(yīng)用急性失血（外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科）嚴(yán)重貧血其他疾病二、輸血前的準(zhǔn)備、血液應(yīng)用、輸血適應(yīng)證紅細(xì)胞：一般用于急性失血或嚴(yán)重貧血 急性失血：失血量在15%30%的可擴(kuò)容，但不一定輸血 失血量在30%40%的迅速擴(kuò)容，可能要輸血。 失血量大于40%的是致命性出血，迅速擴(kuò)容，必須輸血。 急性失血的輸血指征：血紅蛋白小于70g/l 嚴(yán)重貧血的輸血指征：血紅蛋白小于60g/l粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染。能不輸則不輸。血小板：外科手術(shù)：大于50*109/L，大手術(shù)：大于

10、60*109/L婦產(chǎn)科好一些，尤其是產(chǎn)婦，一般是高凝狀態(tài)，但也要注意。 內(nèi)科：50*109/L是安全線，30*109/L是適應(yīng)癥底線血漿：一定是補(bǔ)充凝血因子。冷沉淀：越來(lái)越多、輸血適應(yīng)證紅細(xì)胞：一般用于急性失血或嚴(yán)重貧血5、輸血的方法 （1）輸血途徑： 1）靜脈輸血： 最常用 經(jīng)四肢周圍淺靜脈輸入，必要時(shí)可插管至中心靜脈輸 2）動(dòng)脈輸血： 已很少用 在緊急情況下采用，可迅速補(bǔ)充失血，恢復(fù)心肌和中樞神經(jīng)系供血，升壓效果明顯?，F(xiàn)已為經(jīng)中心靜脈輸血取代 （2）血液過(guò)濾： 帶有過(guò)濾器的輸血器輸入，防止細(xì)胞聚集或纖維蛋白塊進(jìn)入血管 （3）輸血速度： 根據(jù)出血速度、出血量及心臟功能而定。 一般成人每分鐘5

11、-10ml。老人、小兒和心功能較差者減低速度。急性大出血時(shí)，應(yīng)快速、大量、可加壓輸血5、輸血的方法6、輸血流程：6、輸血流程：7、輸血注意事項(xiàng) （1）嚴(yán)格查對(duì)： 輸血前要查對(duì)供、受血者姓名、血型、交叉配血報(bào)告，檢查血袋有無(wú)破損滲漏、顏色、保存時(shí)間。 （2）不加藥物： 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。血內(nèi)不可加入其他任何藥物，生理鹽水（NS）除外 輸血前，要將血漿與血細(xì)胞充分混合，輕輕搖動(dòng)。 （3）加強(qiáng)觀察： 輸血過(guò)程中，要觀察病人的反應(yīng)，體溫、脈搏、 呼吸及尿的顏色。輸血后的血袋應(yīng)送回血庫(kù)保存一天，以備必要時(shí)復(fù)查 （4）輸血完后要繼續(xù)觀察病人反應(yīng)（延遲反應(yīng)發(fā)生）。 （5）快速大量輸血、

12、新生兒輸血要預(yù)熱（32）7、輸血注意事項(xiàng) 輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)各種反應(yīng)和并發(fā)癥，重者危及生命，要盡力防治。只要遵守輸血規(guī)則，大多并發(fā)癥是可預(yù)防的。 （一）按發(fā)病時(shí)間分類：速發(fā)性輸血反應(yīng)：輸血后立即或24小時(shí)內(nèi)發(fā)生遲發(fā)性輸血反應(yīng)：輸血后24小時(shí)發(fā)生三、輸血不良反應(yīng)類型 輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)各種反應(yīng)和并發(fā)癥，重者危及生命三、輸血不良反應(yīng)類型（二）按病因?qū)W分類：1、免疫因素名稱免疫因素溶血反應(yīng)紅細(xì)胞血型不合發(fā)熱反應(yīng)血小板、白細(xì)胞等抗體過(guò)敏反應(yīng)IgA等抗體輸血后紫癜血小板同種抗體移植物抗宿主病具有免疫能力的淋巴細(xì)胞急性肺損傷白細(xì)胞抗體三、輸血不良反應(yīng)類型（二）按病因?qū)W分類：名稱免疫因素溶血反應(yīng)三、輸血不良

13、反應(yīng)類型（二）按病因?qū)W分類：2、非免疫因素名稱非免疫因素感染性休克細(xì)菌感染充血性心衰輸注過(guò)多或過(guò)快含鐵血黃素沉著癥多次輸血（100次以上）枸櫞酸鹽中毒輸大量抗凝血高血鉀血癥輸大量?jī)?chǔ)存血三、輸血不良反應(yīng)類型（二）按病因?qū)W分類：名稱非免疫因素感染性（一）發(fā)熱反應(yīng)：輸血中或輸血后1-2小時(shí)內(nèi)。體溫升高1或以上，有時(shí)伴頭痛、煩躁、皮膚潮紅等。1.原因1）致熱原引起：致熱原（蛋白質(zhì)、死亡的細(xì)菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物）污染貯血器、輸血器或庫(kù)存液2）免疫反應(yīng)：常見(jiàn)經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血的人，已經(jīng)存在白細(xì)胞抗原再次輸血時(shí)發(fā)生抗原 抗體反應(yīng)而發(fā)熱2.臨床表現(xiàn)主要是畏寒、寒戰(zhàn)和高熱。體溫可達(dá)39-40度，血壓可無(wú)變化。持

14、續(xù)1-2小時(shí)。少數(shù)病人可出現(xiàn)抽搐、呼吸困哪，血壓下降、昏迷四、輸血不良反應(yīng)的識(shí)別（一）發(fā)熱反應(yīng)：輸血中或輸血后1-2小時(shí)內(nèi)。體溫升高1或以 四、輸血不良反應(yīng)的識(shí)別3.治療減慢輸血速度、或停止輸血，應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥、肌注杜冷?。ㄟ咛驵ぃ?0mg或異丙嗪25mg,靜脈入壺地塞米松5-10mg，畏寒時(shí)注意保暖，高熱時(shí)可物理降溫4.預(yù)防1）嚴(yán)格消毒輸血用具，提倡使用一次性用品2）對(duì)多次輸血者或經(jīng)產(chǎn)婦可輸入不含白細(xì)胞和血小板的血 四、輸血不良反應(yīng)的識(shí) 四、輸血不良反應(yīng)的識(shí)別（二）過(guò)敏反應(yīng)：蕁麻疹、皮疹、哮喘、腹瀉、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。1.原因：較復(fù)雜，主要是抗原抗體反應(yīng)，發(fā)生率3%1）過(guò)

15、敏體質(zhì)者對(duì)血中蛋白質(zhì)過(guò)敏2）受血者多次輸入血漿制品，產(chǎn)生抗血清抗體2.臨床表現(xiàn) 只輸入幾毫升血液或血漿后就會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢或蕁麻疹，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氣管痙攣、血管神經(jīng)水腫，表現(xiàn)突然發(fā)生喘鳴、咳嗽、呼吸困難、面色潮紅、腹痛腹瀉、神志不清、過(guò)敏性休克，可危及生命。3.治療1）反應(yīng)嚴(yán)重者立即停輸血，皮下注射腎上腺素0.5-1.0mg2）喉頭水腫、呼吸困難者：應(yīng)適時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)4.預(yù)防1）有過(guò)敏史者：輸血前半小時(shí)口服抗過(guò)敏藥物如苯海拉明 25mg或氯雷他定10mg和靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素2）多次輸血者：可輸洗滌紅細(xì)胞3）過(guò)敏體質(zhì)者不宜獻(xiàn)血 四、輸血不良反應(yīng)的識(shí)別（二）過(guò)敏反應(yīng)四、輸血不良反應(yīng)的識(shí)別（三）

16、輸血后紫癜：輸血一周后出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)、黏膜出血、血小板減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)內(nèi)臟和顱內(nèi)出血。（四）輸血相關(guān)急性肺損傷：常在輸血后30-60分鐘內(nèi)突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、干咳、哮喘、呼吸急促窘迫、紫紺，伴有血壓下降、休克、腎功能衰竭。（五）肺微血管栓塞：臨床表現(xiàn)為突然煩躁，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧。（六）環(huán)超負(fù)荷：循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過(guò)重，大量輸血或受血者心功能不全時(shí)，輸血可致心衰、肺水腫，嚴(yán)重者則可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。這是由于輸血過(guò)多過(guò)快、超過(guò)患者的正常血容量所致。（七）輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）：常發(fā)生于輸血后2-30天，發(fā)熱、紅斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)紅皮病、水皰和皮膚剝脫，多伴有全血細(xì)胞減少。四、輸血不良反應(yīng)的

17、識(shí)別（三）輸血后紫癜：輸血一周后出現(xiàn)瘀斑、（八）溶血反應(yīng)： 速發(fā)型溶血反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背痛、惡心、呼吸困難、血紅蛋白尿、尿少，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC和急性腎功能衰竭，全麻下手術(shù)區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重出血及低血壓。 遲發(fā)性溶血反應(yīng)：輸血后1天以后出現(xiàn)低熱、黃疸、血紅蛋白尿。（九）細(xì)菌性輸血反應(yīng)：低血壓、發(fā)熱、發(fā)冷、呼吸困難、嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿、休克，發(fā)生DIC。四、輸血不良反應(yīng)的識(shí)別（八）溶血反應(yīng)：四、輸血不良反應(yīng)的識(shí)別五、發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序（一）懷疑病人溶血性輸血不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)急措施：1、立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；同時(shí)觀察剩余血外觀；2、通知臨床醫(yī)師對(duì)癥處理，搶救；同時(shí)通知輸血

18、科檢測(cè)分析；3、兩名醫(yī)護(hù)人員再次共同核對(duì)病人輸血記錄單、血袋標(biāo)簽、交叉配合實(shí)驗(yàn)記錄及病史各項(xiàng)內(nèi)容；4、采集病人血樣及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送輸血科檢測(cè)分析；五、發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序（一）懷疑病人溶血性輸血不良5、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；6、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；7、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清間接膽血紅素含量。五、發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序5、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，五、發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序觀察患者輸血前和輸血后臨

19、床癥狀發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)減慢會(huì)或停止輸血，及時(shí)通知醫(yī)師和輸血科對(duì)癥處理討論記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)處護(hù) 士護(hù) 士臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)輸血科工作人員輸血科工作人員臨床醫(yī)師輸血科工作人員五、發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序觀察患者輸血前和輸血后臨床癥【應(yīng)急預(yù)案】立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥嚴(yán)密觀察病情變化做好記錄必要時(shí)填寫(xiě)輸血反映報(bào)告卡，上報(bào)輸血科懷疑溶血等嚴(yán)重輸血反映時(shí)保留血袋抽取患者血樣送往輸血科 按有關(guān)流程對(duì)輸血器進(jìn)行封存【應(yīng)急預(yù)案】立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水報(bào)告醫(yī)生并【流程】報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑給藥更換輸液管立即停止輸血改換生理鹽水嚴(yán)密觀察并記錄填寫(xiě)輸血反映報(bào)告卡上報(bào)輸血科懷疑嚴(yán)重反映時(shí)保留血袋抽取患者血樣輸血器具封存檢驗(yàn)【流程】報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑給藥更換輸液管立即停止輸血改換生理鹽水輸血的臨床應(yīng)用輸血的