高血壓的社區(qū)干預(yù)

1、高血壓的社區(qū)干預(yù)第1頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五生物心理社會(huì)健康 疾病 康復(fù)生 死 全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式 個(gè)體化 綜合性 持續(xù)性 協(xié)調(diào)性 可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù)第2頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五中美兩國(guó)心血管病流行趨勢(shì)對(duì)比標(biāo)化死亡率 1/10萬(wàn)1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006)年年死亡率 1/10萬(wàn)NHLBI Chartbook 2007冠心病拐點(diǎn)!第3頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五拉美39.0

2、%亞太地區(qū)15.2% 東歐 38.0%中東23.0%西歐37.3%印度20.5%非洲27.5% 高血壓流行病學(xué)中國(guó) 21.0% Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223全球20歲以上人群平均患病率26.4%, 患病人數(shù)9.72億第4頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五中國(guó)各地高血壓患病率西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)華東19%(0.3)Circulation. 2008;118:2679-2686中國(guó)心血管病報(bào)告2006年華北27%(1.2)第5頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1

3、點(diǎn)0分，星期五 中國(guó)人群高血壓患病率持續(xù)升高1.2005中國(guó)高血壓指南2.中國(guó)高血壓防治指南(2009 年基層版)19591980199120020246810121416182020.05.17.712.6高血壓患病人數(shù) (%)(年)201018.8第6頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五2025年全球高血壓患者將超過(guò)15億中國(guó)將達(dá)3億Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23. 成熟的市場(chǎng) 印度 拉美及加 中東地區(qū) 中國(guó) 其他亞洲 撒哈拉南 經(jīng)濟(jì)國(guó)家 勒比地區(qū) 及島國(guó) 非洲國(guó)家高血壓患者數(shù)(百萬(wàn))2000年2025

4、年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234第7頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五我國(guó)高血壓流行現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)2004年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告 三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超過(guò)1.6億）增長(zhǎng)趨勢(shì)高危害性高治療率低知曉率低控制率低第8頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五仍然較低的知曉率、治療率和控制率2002年我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%目前我國(guó)約有2億高血壓患者每10個(gè)成年人中就有2人

5、患有高血壓約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5第9頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化第10頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五一、高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高第11頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五490萬(wàn) 死于吸煙的后果260萬(wàn)死于超重或肥胖的后果440萬(wàn)死于總膽固醇水平升高的后果710萬(wàn)死于血壓升高的后果2005年全球死亡原因膽固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%煙草12%不活動(dòng)11

6、%收縮壓大于115mmHg 45%膽固醇超過(guò)3.8mmol/L 28%煙草12第12頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五中國(guó)35-64歲人群隊(duì)列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP =4個(gè)RF中國(guó)門診高血壓患者合并多重心血管危險(xiǎn)因素高達(dá)95.1%高血壓患者單存性血壓高極少見(jiàn)，常合并其他多種心血管危險(xiǎn)因素。 第29頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五高血壓動(dòng)脈粥樣硬化病理過(guò)程動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

7、血管內(nèi)皮功能受損炎癥、氧化應(yīng)激高血壓吸煙，肥胖血脂異常糖尿病第30頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五 2005ASH高血壓新定義 高血壓是一個(gè)有許多病因引起的、復(fù)雜的、處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。該綜合征往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)，不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)血壓讀數(shù)。第31頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五高血壓：是一種心血管綜合征 高血壓是一種涉及多器官、多組織的心血管綜合征, 血壓讀數(shù)高僅是這一綜合征的表象之一，或冰山一角。BP第32頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五血壓水平心血管危險(xiǎn)因素高血壓診斷不能只看血

8、壓值，要關(guān)注是否合并其他危險(xiǎn)因素情況第33頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五血壓水平心血管總體風(fēng)險(xiǎn)高血壓評(píng)估第34頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五2010中國(guó)高血壓防治指南心血管危險(xiǎn)分層 血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危 II 12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III 3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素第35頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期

9、五相同的血壓水平150/100mmHg心血管疾病的 風(fēng)險(xiǎn)一定相同嗎？第36頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五高血壓治療降壓治療血管管理第37頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五傳統(tǒng)觀念孤立看待指標(biāo)目前觀念綜合管理風(fēng)險(xiǎn)血脂水平血壓水平關(guān)注血管本質(zhì)，倡導(dǎo)綜合管理心血管風(fēng)險(xiǎn)性別血脂血壓糖尿病吸煙年齡血糖水平第38頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五“Treating Arteries Instead of Risk Factors”為更好防治心血管疾病提供了新思路危險(xiǎn)因素控制管理動(dòng)脈粥樣硬化轉(zhuǎn)變治療觀念第39頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日

10、，1點(diǎn)0分，星期五從關(guān)注“指標(biāo)表象”到“關(guān)注血管病變本質(zhì)”內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈事件斑塊破裂 血栓形成 （缺血性事件）血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)了嗎？AS病變改善了嗎？第40頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)總體風(fēng)險(xiǎn)高血壓治療的目的,不是單純降低血壓讀數(shù),而是最大程度的降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。 綜合干預(yù)第41頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五同時(shí)降壓降脂治療后仍殘存較高風(fēng)險(xiǎn)冠脈事件的獲益卒中事件的獲益事件下降率27%36%020406080100Lancet 2003;361:1149-58.降壓基礎(chǔ)上加他汀治療仍殘存較高心腦血管風(fēng)險(xiǎn)殘存風(fēng)險(xiǎn)64%殘存風(fēng)

11、險(xiǎn)73%第42頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五多危險(xiǎn)因素干預(yù)治療降低高血壓患者10年CHD風(fēng)險(xiǎn)作用顯著優(yōu)于一般治療前瞻性、開(kāi)放性、多國(guó)研究，納入年齡介于35-79歲的無(wú)心血管疾病高血壓患者1531例，隨訪52周。主要終點(diǎn)為52周時(shí)計(jì)算的10年CHD風(fēng)險(xiǎn)。P 0.001Curr Med Res Opin 2011; 27:82133一般治療多因素治療第43頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五BMJ 2003;326:141923薈萃分析：綜合防治能實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)研究顯示通過(guò)調(diào)脂、降壓、阿司匹林及降低血漿同型半胱氨酸在內(nèi)的四項(xiàng)綜合治療可減少超過(guò)80%的心

12、血管疾病的發(fā)生。危險(xiǎn)因素藥物風(fēng)險(xiǎn)降低率%（95%CI）缺血性心臟事件腦卒中低密度膽固醇他汀類61（51-71）17（9-25）血壓3類降壓藥46（39-53）63（55-70）血漿同型半胱氨酸葉酸16（11-20）24（15-33）血小板功能阿司匹林（75mg/d）32（23-40）16（7-25）總體療效88（84-91）80（71-87）第44頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五人類高血壓治療史，策略的演變伴隨著對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)理念的轉(zhuǎn)變不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療ABCAA+BA+B+C更多獲益更優(yōu)獲益綜合治療策略第45頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1

13、點(diǎn)0分，星期五 高血壓治療的基本原則綜合干預(yù)：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。終身治療：抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)：定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓第46頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五高血壓治療的主要目的1、最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)2、同時(shí)干預(yù)所有其他的可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等）3、適當(dāng)處理并存的各種臨床情況。第47頁(yè)，共7

14、0頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五高血壓治療的降壓目標(biāo)20052010一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰竭130/80高血壓伴腦卒中140/90老年高血壓SBP150SBP150第48頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五生活方式干預(yù)所有患者都應(yīng)采用降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重不吸煙不過(guò)量飲酒體育運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力，保持心理平衡高血壓是一種“生活方式病”第49頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期

15、五高血壓的藥物治療目的：有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生基本原則：小劑量開(kāi)始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用、個(gè)體化第50頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五降壓治療原則小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓2010中國(guó)高血壓防治指南第51頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)

16、0分，星期五個(gè)體化降壓目標(biāo)降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn) 2010中國(guó)高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標(biāo)140/90mmHg能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)，應(yīng)引起關(guān)注降壓并非越快越好對(duì)老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應(yīng)該慢一點(diǎn)更強(qiáng)調(diào)和緩降壓理念第52頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五常用降壓藥的種類 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻

17、滯劑 低劑量復(fù)方制劑第53頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五降血壓藥物的評(píng)價(jià)原則療效確切，使血壓降至正常范圍 長(zhǎng)效、低毒、不產(chǎn)生耐藥性24小時(shí)內(nèi)降壓作用平穩(wěn)，T/P比值50%可逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)：左室肥厚、中層/管腔 比可改善腎功能可提高生活質(zhì)量可與其他抗高血壓藥方便聯(lián)合應(yīng)用降低心血管并發(fā)癥和死亡率價(jià)格便宜第54頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國(guó)高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；AC

18、EI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑第55頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五設(shè)立健康（疾?。┕芾韼煟▎T）建議有條件的單位設(shè)立專職健康管理師(員)或疾病管理師，對(duì)高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)期的面對(duì)面的教育,具體指導(dǎo)患者的膳食、運(yùn)動(dòng)和生活方式;密切醫(yī)患關(guān)系,定期隨訪,改善治療依從性。第56頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五不同人群健康教育內(nèi)容正常人群高危人群已確診的高血壓患者什么是高血壓高血壓的危害健康的生活方式定期監(jiān)測(cè)血壓什么是高血壓高血壓的危害健康的生活方式定期監(jiān)測(cè)血壓什么是高血壓高血壓的危害健康的生活方式定期監(jiān)測(cè)血壓高血壓的危險(xiǎn)因素針對(duì)性的

19、行為糾正和生活方式指導(dǎo)高血壓的危險(xiǎn)因素針對(duì)性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)非藥物治療與長(zhǎng)期隨訪的重要性和堅(jiān)持終身治療的必要性高血壓危險(xiǎn)分層的意義和方法正確認(rèn)識(shí)藥物的療效和副作用第57頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五高血壓社區(qū)干預(yù)評(píng)估與考核指標(biāo)管理覆蓋率規(guī)范管理率血壓控制率高血壓防治知識(shí)知曉率第58頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五促進(jìn)患者堅(jiān)持降壓治療的措施盡量減少患者花費(fèi)，簡(jiǎn)化就醫(yī)內(nèi)容大力提倡推廣非藥物治療如無(wú)特殊需要不必經(jīng)常復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)用藥物從小劑量開(kāi)始，降壓速度不宜過(guò)快及時(shí)調(diào)整治療方案，加藥每次只加一種教育患者，使其了解疾病與治療的有關(guān)知識(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)

20、行家庭血壓監(jiān)測(cè)第59頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第60頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五雙向轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?；減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。第61頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件： 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害； 患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)； 懷疑繼發(fā)性高血壓的患者； 妊娠和哺乳期婦女； 可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。 因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。第62頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件 按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者； 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者； 血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者； 隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況； 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。 難治性高血壓第63頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件： 高血壓的診斷已明確； 治療方案已確定； 血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。第64頁(yè)，共70頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)0分，星期五雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容高血壓急癥和亞急癥就近緊急處理，降壓至16