高血壓患者合并高尿酸血癥的對策

1、高血壓患者合并高尿酸血癥的對策 第1頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四1 李漢沖簡介南京醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授血液內(nèi)科/腫瘤內(nèi)科/免疫內(nèi)科主任醫(yī)師第2頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四2內(nèi)容摘要 高血壓的概述高血壓合并高尿酸血癥簡介高血壓合并高尿酸血癥的防治氯沙坦的特點對控制血壓的新認(rèn)識第3頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四3一、高血壓概述第4頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四4 高血壓為國人第一殺手全球高血壓患者超過10億人，我國目前過2.6億人。死亡原因前三位的疾?。盒呐K病、惡性腫瘤、腦血管

2、病。有兩個和高血壓密切相關(guān)。高患病率、高致殘率、高死亡率讓高血壓成為中國人健康的“第一殺手”。 第5頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四5患病率高最新中國心血管病年報顯示，目前我國高血壓人群已超過2.6億。高血壓在成人中的發(fā)病率為20%，兒童患高血壓的比例也在逐年提高，其中繼發(fā)性高血壓占到60%-80%。第6頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四6致死率高臨床統(tǒng)計：高血壓患者死于腦溢血占41%，冠心病占42%，心力衰竭占28%、腎衰竭占12%。每年死于高血壓和心血管病的患者占總死亡人數(shù)的41%每年200萬人死亡與高血壓有關(guān)。第7頁，共176頁，20

3、22年，5月20日，18點25分，星期四7至殘率高我國每年新發(fā)中風(fēng)患者200萬其中2/3致死或至殘現(xiàn)有中風(fēng)患者700萬第8頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四8第9頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四9心腦血管疾病每5秒便會奪去一個中國人的生命。 第10頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四10第11頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四11（一）如何測血壓？第12頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四12131313 查血壓計，安置被檢者肘部位置正確。 先檢查水銀柱是否在“0”點

4、，被檢者肘部置于心臟同一水平。(臥位,坐位 )。第13頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四13141414*血壓計氣袖中央位于肱動脈表面。氣袖均勻緊貼皮膚， 松緊度適宜， 纏于上臂（充氣皮管向上，向下均可），其下緣在肘窩以上約2-3cm。第14頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四14151515*聽診器胸件（或稱體件）放置部位正確。 胸件置于肘橫紋上肱動脈搏動處（塞在氣袖下不得分）.第15頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四15161616*測量過程流暢： 向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高30mm

5、Hg后，緩慢放氣（水銀柱下降速度約為23mmHg/秒，雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置先報收縮壓，后報舒張壓?？脊購?fù)測收縮壓差10mmHg, 舒張壓差5mmHg扣2分。第16頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四16（二）什么是高血壓？第17頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四17181818 年齡在18歲以上成人，采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日血壓達(dá)到或超過140/90mmHg，或僅舒張壓達(dá)到或超過90mmHg即可認(rèn)為高血壓，收縮壓達(dá)到或超過140mmHg為收縮期高血壓。第18頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四18

6、多數(shù)人血壓有明顯的晝夜節(jié)律，一般白天血壓有兩個峰值，即上午6-10時，下午3-6時。兩個低谷：中午，凌晨1-2時最低；在這兩個峰時測血壓可以了解一天中血壓的最高點；以免遺漏高血壓診斷；第19頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四19收縮壓而不是舒張壓隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長收縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)dapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816. 血壓 (mm Hg) 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 85

7、99年齡組(歲)SBPDBP1601401201008060第20頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四隨著收縮壓的升高, 冠心病的危險性增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓 (mm Hg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率第21頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四 高血壓患者的收

8、縮壓控制率低人口數(shù) (百萬)SBP (mm Hg)0.02.04.06.08.010.012.014.0809010111012113014115016117018119020121022123024125066% 未達(dá)標(biāo)！34%達(dá)標(biāo) Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.第22頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四（三）脈壓的概念第23頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四23脈壓大于40mmHg為脈壓增大，見于甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全。第24頁，共176頁，2022年，5月20日，1

9、8點25分，星期四24脈壓小于30mmHg為脈壓減小，見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴(yán)重衰竭。第25頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四25伴高脈壓者(58mmHg) 脈壓是CVD疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因子，其預(yù)測作用大于SBP和DBP！脈壓大的心腦血管病危險Benetos A, et al. J Hypert 1999,17(Suppl):S21第26頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四 脈壓大的危險（心力衰竭）平均年齡為77.9歲，有高血壓、糖尿病、房顫、瓣膜病、冠心病，無心衰(CHF), n=1621, 隨訪3.8年脈壓每升高10mmHg,

10、 CHF的危險升高14；高脈壓者(67mmHg) 發(fā)生CHF的危險高于低脈壓者(54mmHg) 55；脈壓的預(yù)測作用強(qiáng)于SBP，并獨立于DBP。第27頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四（四）兩上肢血壓差異問題第28頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四28雙上肢BP差異，一般右上肢高于左上肢，其原因是右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗，右側(cè)BP比左側(cè)高。第29頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四29提問有一病人, 多次測得兩上肢血壓 (收縮壓)差超過10

11、mmHg,問多見于何種病?(舉兩個病)第30頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四30313131 多見于多發(fā)性大動脈炎(1分) 或先天性的動脈畸形(1分)第31頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四31(五）血壓水平的定義 和分類（中國高血壓防治指南2010修訂版）第32頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四32血壓水平的定義和分類（中國高血壓防治指南2010修訂版） 收縮壓(mmHg) 舒張(mmHg）正常血壓 120 80正常高值 120-139 80-89高血壓1 級高血壓(輕度) 140-159 90-99 2 級高血

12、壓(中度) 160-179 100-1093 級高血壓(重度) 180 110單純性收縮期高血壓 140 90第33頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四33(六)高血壓治療目標(biāo)第34頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四34高血壓治療目標(biāo)一般高血壓人群 血壓140/90mmHg老年高血壓患者 血壓150/90mmHg糖尿病及腎病患者 血壓130/80mmHg第35頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四35非藥物治療措施減輕體重，BMI 采用合理膳食 *限制鈉鹽每人每日 克 *減少脂肪占總熱量的以下 *增加蔬菜、水果和鮮奶 *控

13、制飲酒 每日酒精量133,女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周圍血管疾病 高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫第49頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四49 二、高血壓合并 高尿酸血癥 簡介第50頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四50（一）什么是高尿酸血癥？第51頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四51高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥(hyperuricemia)與痛風(fēng)(gout)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。但痛風(fēng)發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、

14、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，才稱之為痛風(fēng)。 內(nèi)科學(xué)第七版P830第52頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四52作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸(uric acid)主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。人體中尿酸80來源于內(nèi)源性瞟呤代謝，而來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物僅占20。 第53頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四53 男性和絕經(jīng)后女性血尿酸420molL(70mgd1)、絕經(jīng)前女性350molL (58mgd1)可診斷為高尿酸血癥。 第54頁，共176頁，2022

15、年，5月20日，18點25分，星期四54（二）高血壓合并高尿酸血癥第55頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四551、高血壓合并高尿酸血癥簡介原發(fā)性高血壓患者中，高尿酸血癥的患病率在30-35，尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者，血尿酸增高可高達(dá)約58。第56頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四56慢性腎臟疾病(CKD)在全球發(fā)病率呈增加趨勢,已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、糖尿病之后又一個威脅人類健康的重要疾病。高尿酸血癥是CKD的并發(fā)癥之一。第57頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四57血尿酸水平每增加1mg/dl,發(fā)生高血壓的危險就增

16、加23,男性血尿酸水平提高3 mg/dl, 發(fā)展為高血壓的可能性為87。第58頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四58基礎(chǔ)血尿酸水平是高血壓發(fā)病的最強(qiáng)的獨立預(yù)報因子。第59頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四59國內(nèi)由中科院阜外醫(yī)院的流行病學(xué)研究顯示：收縮壓、舒張壓水平均與高尿酸呈極度顯著正相關(guān)，尤其是舒張壓升高與血尿酸水平直接相關(guān)。第60頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四60 高血壓 高尿酸血癥第61頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四612、血尿酸水平升高導(dǎo)致高血壓的機(jī)制第62頁，共176頁，

17、2022年，5月20日，18點25分，星期四62血尿酸水平升高導(dǎo)致高血壓的機(jī)制血清高尿酸水平 刺激腎素分泌 引起腎素-血管緊張素激活 抑制NO合酶 引發(fā)動脈平滑肌細(xì)胞增殖而導(dǎo)致高血壓。第63頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四63尿酸還可激活血小板5-羥色胺、ADP等血管活性物質(zhì)釋放增多，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞而加速脂質(zhì)沉積；同時血尿酸增高還可促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化和脂質(zhì)過氧化，促進(jìn)氧自由基產(chǎn)生增加，并促進(jìn)血小板的黏附和聚集。第64頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四64尿酸在血液中的物理溶解度很低，當(dāng)發(fā)生高尿酸血癥時，尿酸鹽微結(jié)晶容易析出而沉積于血管

18、壁，直接損傷血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，觸發(fā)動脈粥樣硬化。第65頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四65高尿酸通過胰島素抵抗而致血循環(huán)中內(nèi)皮素增高，而內(nèi)皮素又可致血管內(nèi)皮功能改變，外周阻力增加，導(dǎo)致高血壓。第66頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四663、高血壓致高尿酸的發(fā)病機(jī)制第67頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四67高血壓致高尿酸的發(fā)病機(jī)制 腎血流動力學(xué)紊亂：高血壓患者腎血管阻力增加；高血壓患者多見微量白蛋白尿，而后者與血尿酸增高有明顯相關(guān)；高血壓患者伴有嚴(yán)重腎臟和全身血管損害者，血尿酸增高更為顯著；伴有家族性高尿

19、酸血癥腎病者，腎血流動力學(xué)異常先于尿酸代謝失常的出現(xiàn)。第68頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四68高血壓致高尿酸的發(fā)病機(jī)制 微血管病變：高血壓患者由于微血管病變導(dǎo)致組織缺氧，抑制離子交換轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使腎小管分泌尿酸被抑制而導(dǎo)致高尿酸血癥。第69頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四69高血壓致高尿酸的發(fā)病機(jī)制（3）胰島素抵抗：長期高血壓可能存在胰島素抵抗，發(fā)生繼發(fā)性高胰島素血癥，增高的胰島素可影響尿酸的排泄，使尿酸升高。第70頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四70高血壓致高尿酸的發(fā)病機(jī)制（4）高血壓患者采用利尿劑，特別是與

20、噻嗪類和袢利尿劑治療，血容量減少，尿酸重吸收增加。第71頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四71高血壓致高尿酸的發(fā)病機(jī)制（5）腎灌注不足；長期高血壓可導(dǎo)致腎灌注不足，促發(fā)良性腎小球動脈硬化。腎小管因缺氧而導(dǎo)致此部位的乳酸生成增加，而乳酸對尿酸的排泄有競爭抑制作用，使尿酸排除減少，造成尿酸潴留，進(jìn)而引起高尿酸血癥。第72頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四72三、高尿酸合并高血壓的危害第73頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四73高尿酸合并高血壓的危害多項研究證實，合并高尿酸血癥的高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險性也增加。有報

21、道其發(fā)生心腦血管事件的危險為尿酸水平正?；颊叩?-5倍。尿酸每增加50umol/L,心血管死亡危險增加14。第74頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四74NHANESIII研究顯示，血尿酸水平357 umol/L（6mg/dl）是冠心病的獨立危險因素。血尿酸水平417umol/L（7mg/dl）是腦卒中的獨立危險因素。第75頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四75四、高血壓合并高尿酸血癥與慢性腎?。–KD）的關(guān)系第76頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四76僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀高血壓顯著增加CKD的發(fā)病率非高血壓的患者

22、高血壓的患者Shan Y, et al., Nephrology 2010;15:354361.第77頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四77僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀RAAS激活是高血壓與CKD伴發(fā)的主要原因高血壓腎臟損害RAAS系統(tǒng)激活陳香美等.中華腎臟病雜志 2005;21:563-565.張婧等.中國血液凈化 2010;9: 103-105.ARB阻斷RAAS系統(tǒng)RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)第78頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四78CKD持續(xù)進(jìn)展直至終末期腎衰第79頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四7

23、92013 ESH/ESC指南血壓危險分層血壓（mmHg）其他危險因子或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 級高血壓SBP 140159或 DBP 90992 級高血壓SBP 160179或 DBP 1001093 級高血壓SBP180或 DBP110無其他危險因子平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因子低危低危中危中危極高危3個危險因子MS 糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危第80頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四80痛風(fēng)性腎病起病隱匿，早期僅有間歇性蛋

24、白尿，隨著病情的發(fā)展而呈持續(xù)性，伴有腎濃縮功能受損時夜尿增多，晚期可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎衰竭。 第81頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四81CKDESRD CVDCKD人群同時面臨ESRD和CVD的雙重威脅Hostetter T. N Engl J Med. 2004;351:1344-6.第82頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四82五、高尿酸血癥的防治1h第83頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四83在中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織起草的無癥狀高尿酸血癥合并心

25、血管疾病診治建議專家共識(草案)指出理想的血尿酸濃度應(yīng)控制在6mg/dl以下。第84頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四841.改變生活方式（1）控制飲食總熱量： 限制飲酒和高嘌呤食物(如心、肝、腎等)的大量攝入； 第85頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四852、大量飲水：每天飲水2000rnl以上以增加尿酸的排泄； 第86頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四863、避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等。 第87頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四872.藥物治療：目的是使血尿酸維持正常水平。 第88

26、頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四88對于高尿酸血癥合并心血管危險因素并且血尿酸471umol/L的患者以及無合并癥但血尿酸值530umol/L的患者，應(yīng)接受降尿酸藥物的治療。第89頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四89高血壓合并高尿酸血癥的病人可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用促進(jìn)尿酸排泄的藥物。如果病人已經(jīng)合并有痛風(fēng)，則還應(yīng)針對痛風(fēng)進(jìn)行治療。第90頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四90（1）排尿酸藥：抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率30mlmin時無效；已有尿

27、酸鹽結(jié)石形成，或每日尿排出尿酸鹽357mmol(600mg)時不宜使用；用藥期間應(yīng)多飲水，并服碳酸氫鈉36gd；劑量應(yīng)從小劑量開始逐步遞增。 第91頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四91常用藥物：苯溴馬隆(benzbr-omarone)： 25lOOmgd，成人每次口服50mg(1片)，每日一次，早餐后服用。該藥的不良反應(yīng)輕，一般不影響肝腎功能；少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過敏性皮炎、發(fā)熱少見。用藥13周檢查血清尿酸濃度 。 內(nèi)科學(xué)第7版第92頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四92丙磺舒(probenecid，羧苯磺胺)：初始劑量為025g，每日2次；

28、兩周后可逐漸增加劑量，最大劑量不超過2gd。約5的患者可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應(yīng)。 內(nèi)科學(xué)第7版 第93頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四93苯磺唑酮【又名】硫氧唑酮，苯磺保泰松，磺胺吡啶二酮，磺吡宗， Sulfinpyrazonum, Anturane【作用】本品為保泰松的衍生物，具有強(qiáng)力抑制腎小管對尿酸的重吸收的作用，從而促進(jìn)尿酸的排泄。一次服藥作用持續(xù)10小時。適用于慢性痛風(fēng)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?！居梅ù危?-4次/日。本品有較強(qiáng)的抗血小板凝集和粘附作用。常用于缺血性心臟病、腦血管疾病。還可以防止瓣膜性心臟病的動脈栓塞并發(fā)癥；用于血液透析的病人，可預(yù)防血栓

29、的發(fā)生。臨床用于預(yù)防心肌梗塞后的復(fù)發(fā)療效良好。用法：每次0.2g，每日4次，連服數(shù)月?！静涣挤磻?yīng)及注意點】同丙磺舒，能抑制造血功能，長期應(yīng)用時應(yīng)定期檢查血象。【劑型】片劑：0.1g（第七版內(nèi)科學(xué)無此藥）第94頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四94高血壓合并高尿酸的防治（ 2）抑制尿酸生成藥物： 別嘌呤醇：通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥物者。每次 l00mg，每日24次， 最大劑量600mgd，待血尿酸降至360umolL以下，可減量至最小劑量或別嘌呤醇緩釋片250mg/d。不良反應(yīng)有胃腸道刺激、皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑

30、制等，腎功能不全者劑量減半。第95頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四95 （3）堿性藥物： 碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結(jié)晶。成人口服36gd，長期大量服用可致代謝性堿中毒，并因鈉負(fù)荷過高致水腫。第96頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四96高血壓合并高尿酸的防治3、高血壓合并高尿酸血癥的病人不宜使用噻嗪類利尿劑及水楊酸類藥物治療。常用的噻嗪類利尿藥有雙氫克尿塞、氯噻嗪等。常用的水楊酸類藥有阿司匹林（乙酰水楊酸）、賴氨匹林等。第97頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四97高血壓合并高尿酸的防治4、高血壓及

31、高尿酸血癥均可損害腎臟。因此，高血壓合并高尿酸血癥的病人在選用降壓藥時，應(yīng)使用對腎臟有保護(hù)作用的藥物。對腎臟有保護(hù)作用的降壓藥有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑 ACEIARB 等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑包括卡托普利（巰甲丙普酸）、依那普利、西拉普利、培垛普利等。血管緊張素受體拮抗劑包括氯沙坦、纈沙坦等。第98頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四98據(jù)報道，氯沙坦是目前唯一的一種既能降低血壓又能降低血尿酸水平的藥物。并且氯沙坦的降壓作用持久、平穩(wěn)，它對心、腦、腎等臟器均有保護(hù)作用。因此，氯沙坦是高血壓合并高尿酸血癥病人的首選降壓藥。第99頁，共176頁，20

32、22年，5月20日，18點25分，星期四99高血壓合并高尿酸的防治既往研究顯示利尿劑和受體阻滯劑可能增加尿酸水平，但對于鈣離子拮抗劑、ACEIARB類藥物報道不一，曾有報道血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦有助于降低血尿酸水平，其他的ARB是否同樣不清楚。第100頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四1002012年1月英國醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的一項研究報道提示，鈣離子拮抗劑和血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦具有降低血尿酸作用，而利尿劑、受體阻滯劑、ACEI以及除了氯沙坦之外的其他ARB類藥物則顯示增加血尿酸水平。第101頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四101 六、

33、氯沙坦鉀討論第102頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四102病例報告 一般信息： 廖* 男 38歲 工人主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5個月。 現(xiàn)病史：5個月前常規(guī)查體時發(fā)現(xiàn)血肌酐231umol/L，尿蛋白3+ 潛血1+，腎臟超聲：左腎82*38mm,右腎75*38mm,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎小球腎炎，腎功能不全，給予口服腎衰寧膠囊、復(fù)方丹參片及中藥制劑治療。病情相對平穩(wěn)，入院前10天在寧遠(yuǎn)縣醫(yī)院復(fù)查尿蛋白3+尿潛血3+，肌酐256umol/L，尿素氮13.37mmol/L,為求進(jìn)一步診治來院。 第103頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四103腎臟B超的

34、正常值為：左腎長徑8111厘米，橫徑557厘米，厚度45厘米;右腎長徑79105厘米，橫徑557厘米，厚度45厘米。第104頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四104病例報告 既往史：高血壓病史1年，血壓最高180/100mmHg, 曾間斷服用卡托普利、復(fù)方利血平、厄貝沙坦膠囊等藥物，血壓控制130/90mmHg左右；否認(rèn)家族遺傳史第105頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四105病例報告體格檢查 血壓:162/97mmHg 精神可，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜略蒼白,雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率96次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，未聞及血管雜音，雙

35、下肢無水腫。第106頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四106 病例報告實驗室檢查 血 生 化：BUN 9.7mmol/L Cr286umol/L UA 491umol/L 尿蛋白定量：1956 mg/24h 血 常 規(guī)： HGB 95g/L 第107頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四107病例報告 輔助檢查 眼底檢查：正常。 B超顯示：雙腎彌漫性病變伴輕度萎縮。 同位素腎圖顯示：雙腎位置、形態(tài)及大小未見明顯異常，雙腎血流灌注減低。 腎小球濾過率（GFR）：31.5ml/min 左腎：14.7ml/min,右腎：16.8ml/min。第108頁

36、，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四108病例報告 臨床診斷 1.慢性腎小球腎炎2.慢性腎臟病3期腎性貧血 3.高血壓3級 極高危4.高尿酸血癥第109頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四109控制血壓和蛋白尿是延緩CKD進(jìn)展的手段降低血壓降低蛋白尿治療靶點降低ESRD危險降低心血管并發(fā)癥最終目標(biāo)第110頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四110CKD -3期的診治要點是評價和治療并發(fā)癥1 、 CKD 患者血壓控制目標(biāo)： 24小時尿蛋白1g/d，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下 24小時尿蛋白 1g/d，則血壓應(yīng)控制在1

37、25/75mmHg以下 該患者24小時尿蛋白定量為：1956mg/24h2、 控制蛋白尿0.5g/24h 3、 積極糾正貧血、鈣磷代謝紊亂。第111頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四111治 療 方 案1. 生活方式的改變 低鹽、低蛋白飲食平均每日每公斤體重能量和蛋白質(zhì)攝入(DEI、DPI) DPI 0.6-0.75g/(kgd) DEI 35kcal/(kgd)第112頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四112治 療 方 案2 藥物治療 氯沙坦鉀片 100mg,Qd 苯磺酸氨氯地平 5mg,Bid 復(fù)方酮酸片 3.15g Tid 葉酸片 10

38、mg Tid 琥珀酸亞鐵片 0.1 Bid第113頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四113治療結(jié)果指標(biāo) 治療前 治療后（10天后）治療后（30天隨訪）血壓 162/97mmHg121/70mmHg126/75mmHg尿蛋白定量1956mg/24h 954mg/24h-尿酸491umol/L 416umol/L369umol/L尿素氮9.7mmol/L7.10mol/L6.40mol/L肌酐286umol/L216umol/L193umol/L第114頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四114僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀高血壓伴CKD患者的降壓治療目

39、標(biāo)血壓：130/80mmHg首選藥物：ARB/ACEI中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.第115頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四115ARB在CKD治療中具有明確地位與作用糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者,無論是否伴有高血壓,，均應(yīng)選擇一種ARB或ACEI類藥物治療。 ARB可有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進(jìn)展。ARB和ACEI對糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護(hù)作用, 該類藥物應(yīng)常規(guī)用于降壓聯(lián)合治療中。K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JNC82013ESC/ESH高血壓指南第116頁，共176

40、頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四116血壓與基線的變化 (mm Hg)氯沙坦鉀50 100 mg (n=2217) 厄貝沙坦 150 300 mg (n=610)纈沙坦80 160 mg (n=855)坎地沙坦8-32 mg(n=593)替米沙坦20 160 mg(n=442)Conlin,PR。 J Clin Hypertens 2000;2:253257Eprosartan400-1200mg(n=441)各組間收縮壓和舒張壓均無顯著性差異（P=NS）薈萃分析51項臨床研究證實：氯沙坦鉀強(qiáng)效降壓從未被超越第117頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四1

41、17RENAAL研究證實氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿 月蛋白尿與基線的變化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P0.0013個月3.5年1年6個月安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療第118頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四118月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P (+ CT)L (+ CT)751714 625 375 69762715 610 34742Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.

42、 28%P=0.002RENAAL研究氯沙坦可更顯著降低終末期腎臟病(ESRD)危險 ESRD發(fā)生率%第119頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四119 纈沙坦 厄貝沙坦 替米沙坦糖尿病腎病微量白蛋白尿 無 大量蛋白尿 無 無顯著性差異* ESRD硬終點 無 無顯著性差異* 無 非糖尿病腎病微量白蛋白尿 無 無 無 蛋白尿 無 無 無 ESRD硬終點 無 無 無比較大型臨床試驗顯示：氯沙坦既有降低蛋白尿的證據(jù)又有明確降低終末期腎臟病(Endstagerenaldisease，ESRD)的證據(jù)氯沙坦是唯一一個經(jīng)大型臨床實驗證實的可顯著降低ESRD危險的ARB第120頁，共

43、176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四120第121頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四121日本人群中，使用氯沙坦鉀治療可顯著降低尿酸水平J-HEALTH研究：基線時血清尿酸高于7mg/dl（ 420um/l ）的患者， 即使未用降尿酸藥物，尿酸水平降低1.3 （78um/l ） mg/dlHiroaki Naritomi, et al. Hypertens Res 2007; 30: 807-8147.0，用藥854533542465417646265061224364860月13107117295815146463177.0105245386601

44、55107461364629417.0，不用藥平均血清尿酸水平(mg/dL)0246810基線時尿酸水平7.0，且采用降低尿酸的藥物7.0基線時尿酸水平7.0，且用氯沙坦鉀基線時尿酸水平7.0第122頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四122氯沙坦具有獨特的降低尿酸的作用自基線的變化,mol/L0.040.020-0.02-0.04-0.06-0.08P0.01氯沙坦氯沙坦 纈沙坦Rayner BL, et al. AJH 2006; 19:208213.59例高血壓患者，入選時血尿酸水平7mg/dL,，隨機(jī)接受氯沙坦50-100mg或纈沙坦8-16mg治療24周，檢測

45、兩種藥物對于血尿酸水平的影響32例高血壓患者，隨機(jī)接受氯沙坦50mg或坎地沙坦8mg治療1個月，檢測兩種藥物對于血尿酸水平的影響Hamada1 T, et al. Am J Hypertens 2008; xx:xxxxxx.自基線的變化,mg/dL0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8氯沙坦氯沙坦 坎地沙坦第123頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四123氯沙坦具有獨特的降低尿酸的作用Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-508氯沙坦 厄貝沙坦周7006005004003002000基線4n=351, 伴高尿酸血癥的

46、中國高血壓患者血清尿酸(mol/L)P0.001P0.001第124頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四124藥理學(xué)課本對于氯沙坦的介紹氯沙坦有促進(jìn)尿酸排泄的作用，對減輕高血壓病人運(yùn)用利尿劑后可能引起的高尿酸血癥是有利的。第七版藥理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 226第125頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四125氯沙坦降低尿酸重吸收，增加其排泄1. Sica DA and Schoolwerth AC. Curr Opin Nephrol Hypertens 11:475482.2. Burnie M, et al. Kidney Internatio

47、nal. 1996,49:1787-1 790.正常氯沙坦治療后濾 過 重吸收 分泌 分泌后重吸收 排泄尿酸鹽urate重吸收XX氯沙坦尿酸鹽x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羥丁酸, 乙酰乙酸, 煙酸鹽等 氯沙坦治療后，腎小球?qū)τ谀蛩岬臑V過、重吸收、分泌、分泌后重吸收以及排泄的百分率下降第126頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四126氯沙坦鉀片特點1.血管緊張素II是腎素-血管緊張素。用于治療原發(fā)性高血壓；2.口服吸收良好，24小時平穩(wěn)降壓，藥效持久；3.治療3至6周可達(dá)到最大降壓效果。第127頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四127氯

48、沙坦鉀治療高血壓伴高尿酸血癥臨床效果觀察對60例高血壓伴高尿酸血癥患者,采用氯沙坦鉀治療6周,觀察患者用藥前后血壓及血尿酸水平變化。結(jié)果 60例患者血壓舒張壓平均下降了9.28%,收縮壓平均下降了14.1%;血尿酸平均下降了36.11%。結(jié)論科素亞在降血壓的同時具有降尿酸作用。 李世穩(wěn):醫(yī)藥論壇雜志2011年 第13期第128頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四128血液中尿酸99% 以上可自由透過腎小球，但濾過的尿酸又幾乎完全被近曲小管重吸收(分泌前再吸收)。腎小管也主動分泌尿酸(約50%)至小管腔，分泌的尿酸部分(約40%44% )被重吸收(分泌后再吸收)，最后隨尿

49、排除的尿酸僅為腎小球濾過量的6%12%左右。第129頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四129氯沙坦能阻斷近端小管參與尿酸重吸收的陰離子交換途徑，減少尿酸重吸收，從而增加尿酸排泄。此特點是其母體藥物所獨有，與其活性代謝產(chǎn)物E-3174無關(guān)。第130頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四130有研究發(fā)現(xiàn)氯沙坦在生理pH值下是以單價陰離子選擇性轉(zhuǎn)移體形式存在，這與促進(jìn)尿酸分子的丙磺舒相同，因此稱為“丙磺舒樣”作用。但同為單價陰離子占優(yōu)勢存在的伊貝沙坦并未發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。因此，是否氯沙坦降低血尿酸的作用為所有沙坦類藥物的共性，現(xiàn)有研究并無定論。第131頁，

50、共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四131國內(nèi)現(xiàn)有研究顯示纈沙坦80mg也顯降低血尿酸作用(盡管機(jī)制并不確切)，筆者有理由認(rèn)為降低血尿酸并非氯沙坦所獨有，可能是沙坦類藥物的共性，但機(jī)制有待進(jìn)一步探究。第132頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四132據(jù)有關(guān)報道它在健康人體中也能增加尿酸排泄，通常人體尿酸在腎臟經(jīng)腎小球濾過重吸收被分泌至近端小管，其中被重吸收，被排泄而產(chǎn)生尿尿酸，氯沙坦能阻斷近端小管參與尿酸重吸收的陰離子交換途徑，減少尿酸重吸收而增加尿酸排泄，此特點是其母體形成藥物所獨有，與其活性代謝產(chǎn)物無關(guān)。第133頁，共176頁，2022年，5月2

51、0日，18點25分，星期四133氯沙坦治療重度高血壓聯(lián)合使用噻嗪類藥物使降壓作用增強(qiáng)時，氯沙坦的促尿酸排泄作用有助于限制利尿藥物引起的血尿酸濃度升高，達(dá)到減少高血壓危險因素的作用，這也是其他同類藥物所欠缺的優(yōu)點。第134頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四134此外，上述觀察還體現(xiàn)出氯沙坦減少尿蛋白排泄作用，可能與它們能有效地改善腎血流有關(guān)，從而對腎臟達(dá)到保護(hù)作用，因此氯沙坦在不同程度的腎功能不全患者的降壓降尿酸治療中有重要地位。第135頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四135在觀察過程中還發(fā)現(xiàn)氯沙坦副反應(yīng)少，病人有良好的耐受性，這對臨床治療也

52、有很重要的意義。由此可見，氯沙坦具有降血尿酸作用，尤其適用于高血壓合并高尿酸血癥治療，同時能對腎臟有保護(hù)作用。第136頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四136專家最近指出，中國人鉀的攝入量明顯不足，鉀是維持人體生命的必需元素。我國膳食中鉀攝入量普遍偏低，膳食鈉/鉀比為3比1，因此與我國高血壓患病率居高不下可能有關(guān)。第137頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四137這是因為鉀會使動脈擴(kuò)張、降低外周血管阻力;促進(jìn)尿鈉排泄，誘導(dǎo)鈉利尿，減少體內(nèi)液量，降低心血管負(fù)擔(dān)，降低血壓，同時可能使高血壓患者的動脈壁增厚有所減輕。第138頁，共176頁，2022年

53、，5月20日，18點25分，星期四138需要注意的是高血壓者在服用排鉀利尿的降壓藥后，排尿增多，鉀隨之排出體外。第139頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四139 補(bǔ)鉀的方式不外乎藥補(bǔ)和食補(bǔ)兩種，其中以食補(bǔ)較為安全。每天補(bǔ)鉀60毫摩爾，可使平均收縮壓降低4.4毫米汞柱，平均舒張壓降低2.4毫米汞柱;第140頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四140 補(bǔ)鉀對高血壓者和鈉攝入量高者的降血壓效果更為顯著。西方國家每日攝鉀量為34克，我國規(guī)定成人每日攝鉀量為23克。第141頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四141小結(jié)高血壓治療的

54、目的是避免高血壓相關(guān)性靶器官損害。最大限度地降低心腦血管病的死亡和病殘(如癱瘓等)的危險，并減少其他并發(fā)癥的發(fā)生。合并高尿酸血癥的高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險性為尿酸水平正?；颊叩?-5倍。氯沙坦是目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的一種既能降低血壓又能降低血尿酸水平的藥物。第142頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四142七、對控制血壓的新認(rèn)識第143頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四143（一）血壓輕度升高也要治療嗎？第144頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四1441 999年世界衛(wèi)生組織提出了”輕度高血壓“ 的概念。輕度高血壓患者

55、的特點包括： 總患病率高； 不積極治療的病人容易進(jìn)展為2、3級(中、重度)高血壓，出現(xiàn)靶器官的損害， 因此對人類危害很大。第145頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四145 (1)血壓在140 1599099毫米汞柱，無靶器官損害且無糖尿病危險因素在02個的患者，首先采用改善生活方式來調(diào)理血壓。如果效果不佳或血壓升高即要考慮藥物治療。第146頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四146 (2)血壓在上述水平伴有3個或3個以上心血管危險因素、糖尿病和或有心、腦、腎損害，特別是心血管病患者。這些病人屬于高?；驑O高危人群須要立即接受藥物治療。第147頁，

56、共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四147 (3)伴有心血管疾病或靶器官損害的正常高值血壓者也應(yīng)接受抗高血壓藥物治療。第148頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四148 (4)應(yīng)強(qiáng)調(diào)所有病人都要接受非藥物治療控制吸煙堅持運(yùn)動減肥限酒、限鹽與限制膳食飽和脂肪等。第149頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四149（二）血壓難控制，怎么辦？第150頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四150(1)高血壓患者的伴隨情況未及時消除。 如患者的體重增加、鈉鹽攝入過多、飲酒過量、患者處于高度緊張狀態(tài)等，其血壓往往難以控

57、制。第151頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四151 (2)繼發(fā)性高血壓疾患未得到病因治療。 有些繼發(fā)性高血壓疾病，由于癥狀不典型或檢查選擇不合理結(jié)果判斷不準(zhǔn)確，而未能及時診斷。由于不能針對病因治療 當(dāng)然高血壓也難以控制。第152頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四152 另外診斷明確的繼發(fā)性高血壓患者，由于病變特殊，原發(fā)疾病無法根治時血壓亦難以控制。第153頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四153(3)高血壓腎損害對高血壓治療的影響。 高血壓患者易發(fā)生腎臟損害 而 腎臟損害本身又是高血壓的原因。因此高血壓患者如未及時

58、有效地治療，容易造成腎功能受損，此時再不合理使用利尿劑 體內(nèi)過多的水和鹽就不能排出體外更加重高血壓，這就造成血壓難以控制。第154頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四154 (4)“白大衣高血壓“。 有些病人在醫(yī)師診所測量血壓總是高于正常 甚至用幾種藥物也難以控制到正常而病人在家里自己測量血壓是正常的，同時檢查心、腦、腎等重要臟器無嚴(yán)重的損害，醫(yī)學(xué)上稱為“白大衣高血壓“。第155頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四155(5)急進(jìn)型惡性高血壓。 這是一種特殊類型的高血壓，其臨床特點是，血壓顯著升高收縮壓和舒張壓可達(dá)200130毫米汞柱以上且持續(xù)升

59、高：第156頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四156 癥狀多且明顯如劇烈頭痛、嘔吐、眼花、呼吸困難：可出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官的嚴(yán)重?fù)p害。診斷這類高血壓的關(guān)鍵是患者一定要及時就診住院接受系統(tǒng)治療以保護(hù)心、腦、腎。第157頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四157(6)抗高血壓治療不當(dāng)。 如有的高血壓患者，由于治療不合理也會出現(xiàn)血壓控制不滿意的情況。第158頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四158 有一位青年女性患者平臥位時血壓升高明顯我們診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤、繼發(fā)性高血壓3級屬于極高危人群。給予該患者充分治療手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤后血壓恢復(fù)正常。第159頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四159（三）對J形曲線的認(rèn)識第160頁，共176頁，2022年，5月20日，18點25分，星期四1601987年Cruickshank等提出高血壓患者在降壓治療中可能出現(xiàn)J型曲線(J shaped curv