高血壓與腦卒中

1、高血壓與腦卒中第1頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防第2頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五高血壓的后果高血壓大腦心臟腎臟終末期腎病心肌梗死,猝死心力衰竭腦卒中, 癡呆1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Fr

2、ancis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.第3頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五高血壓嚴重危害人群健康全球30% 的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62的卒中事件由高血壓直接導致49的心肌梗死由高血壓直接導致 導致

3、導致30%62%49%2006年 第21屆國際高血壓學會( ISH 2006) 福岡宣言卒中心梗高血壓第4頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五中國人群：更應重視腦卒中的問題中國人群腦卒中和冠心病死亡在總心血管死亡中所占比例第5頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五 冠心病 腦卒中 總 缺血型危險因素 RR PAR % RR PAR % RR PAR % 高血壓 4.02 33.5 5.28 41.7 5.36 42.1糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.1吸煙 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.7高膽固醇 1.1

4、5 1.2 1.47 3.7 1.63 4.9相對危險(RR)，人群歸因危險度百分比(PAR)高血壓發(fā)生腦卒中的相對危險高于冠心病高血壓是腦卒中最重要的危險因素中華流行病學雜志. 2005; 26(1):58-61 多因素回歸分析高血壓和腦卒中的關系PRC-USA 合作前瞻性研究第6頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五高血壓血脂異常冠心病卒中血管病第7頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五高血壓是腦卒中的重要危險因素高血壓是腦卒中公認的危險因素高血壓的主要轉(zhuǎn)歸是腦卒中高血壓未經(jīng)治療，腦卒中的危險增加7倍腦出血的80%由高血壓引起第8頁，共80頁，2022年

5、，5月20日，0點41分，星期五 血壓對卒中危險的影響Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81第9頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五三.腦血管病分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 腦梗死出血性: 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血第10頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可

6、能可能肯定很可能可能第11頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五高血壓與腦出血腦出血的主要危險因素年齡： RR 1.97 (95% CI, 1.79 to 2.16)男性： RR 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25)高血壓： OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)大量飲酒：OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)第12頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五年齡組發(fā)生率人群危險度相對危險度治療減少5020%40%4.0 38%6030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%

7、01.0高血壓與缺血性卒中第13頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五頸動脈狹窄病人血壓對卒中危險的影響狹窄組=170雙側(cè)=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)第14頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時血壓的狀態(tài)緊密相關Kamei等觀察了3700例卒中發(fā)生時血壓情況，發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血最常發(fā)

8、生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段時間內(nèi)夜間0:00-3:00發(fā)病率最低與腦力或體力活動密切相關血壓的短暫升高是出血性腦卒中的直接誘因高血壓對腦卒中發(fā)病的影響第15頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五 什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？單純收縮期高血壓波動性血壓（短時的血壓波動）凌晨高血壓第16頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五凌晨高血壓腦卒中風險大大增加第17頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預

9、防第18頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五20ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦組織對血流的依賴性820第19頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五高血壓對腦循環(huán)的影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應）：人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動，但通過自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓的容許變動范圍：平均動脈壓(MAP) =60140mmHgMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)腦灌注壓（CPP）：CPP=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）第20頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，

10、星期五Bayliss效應020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/min第21頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五高血壓對腦循環(huán)的影響當血壓220/120mmHg或220/120180/105200/110維持180/105歐洲220/120180/110180/105美國220/120180/110180/105日本220/MAP130180/105180/105 (MAP130)新西蘭220/120180/110MAP130第51頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五EUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療血壓水平（

11、mmHg）處理收縮壓180-220/舒張壓105-120不需治療收縮壓220/舒張壓120-140反復測量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉貝洛爾5-20mg,iv烏拉地爾10-50mg,iv,然后4-8mg/h, iv可樂定0.15-0.3mg,iv/sc雙肼苯達嗪5mg,iv，加倍他樂克10mg舒張壓140硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普鈉1-2mg第52頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五AHA急性缺血性卒中指南的降壓治療A.不適合溶栓者收縮壓220或舒張壓220或舒張壓121-140舒張壓140拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 m

12、in，每10 min可重復或加倍使用，最大劑量300 mg；或尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，直到達到預期效果；目標是使血壓降低10%-15%硝普納0.5 g/（kgmin）靜滴，連續(xù)監(jiān)測血壓,降低10%-15%第53頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五B.溶栓治療者溶栓前 收縮壓185或舒張壓110拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重復或加倍使用，或硝酸甘油貼膜1-2英寸如血壓未降低或不能維持在預期水平（收縮壓185和舒張壓110），則不能進行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.監(jiān)測血壓2.舒

13、張壓1403.收縮壓230 或舒張壓121-1404.收縮壓180-230或舒張壓121-140每15 min測血壓1次，共2 h，然后每30 min測血壓1次共6 h，然后1 h測血壓1次共16 h硝普納0.5 g/（kgmin）靜滴直至理想血壓拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重復或加倍使用，最大劑量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，如血壓還未控制，考慮用硝普納 拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重復或加倍使用，最大劑量300mg；或初始團注后2-8mg/min

14、靜滴第54頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點藥物劑量起效時間維持時間副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血壓可樂定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血壓硝酸鹽0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、頭痛雙肼苯達嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、頭痛普萘洛爾1-10mg,iv1-2min3-6h支氣管痙攣、心輸出量減少、心動過緩拉貝洛爾20-80mg,2mg

15、/min,iv5-10min3-5h低血壓、心動過緩、支氣管痙攣烏拉地爾10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血壓可樂定0.075mg,po5-10min3-5h初期血壓、鎮(zhèn)靜第55頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦卒中急性期降壓藥的選擇北美常推薦應用短效血管擴張劑，如靜脈給予硝普鈉或拉貝洛爾等歐洲則逐漸更多應用烏拉地爾英國學者推薦使用口服的短效血管擴張劑，如卡托普利，如患者有吞咽困難時可經(jīng)舌下或鼻飼管給藥依那普利為另一首選藥物，它對顱內(nèi)壓和自動調(diào)節(jié)也無影響，特別是伴有心力衰竭者第56頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦卒中

16、急性期降壓藥的選擇因硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性腦出血列為禁用推薦藥為烏拉地爾、尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑拉貝洛爾（柳安芐心定）禁用于腦出血、哮喘、心衰、嚴重心臟傳導異常和心動過緩者第57頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦卒中急性期降壓藥的選擇避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服鈣拮抗劑（硝苯地平），因為它可以迅速吸收引起繼發(fā)性低血壓，導致腦缺血避免用血漿半衰期長的降壓藥，如肼苯噠嗪，其可致腦血管擴張，進一步損害腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)功能第58頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦卒中急性期降壓藥

17、的選擇可樂定和甲基多巴也不宜使用，因其對全腦功能有抑制作用應用利尿劑應注意監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，以免進一步加重腦組織的損害ACEI可用于急性腦卒中患者的降壓治療，無影響腦血流的副作用第59頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦梗死急性期血壓管理收縮壓在180220mmHg或舒張壓在105120mmHg之間可不急于降血壓治療但應嚴密觀察血壓變化如果220/120mmHg以上應緩慢降血壓治療并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低出血性腦梗死多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后應使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg溶栓治療前后 收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，

18、應及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血最好使用微輸液泵靜滴硝普鈉，也可酌情選用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、烏拉地爾等第60頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦梗死急性期血壓管理選擇降壓藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范原則有效、緩和、持久、穩(wěn)定降壓不至影響重要器官的灌流量常用藥物-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（CCB）腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）其他：ARB第61頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦出血急性期血壓管理對出血性卒中，一般建議比缺血性卒中更積極控制血壓理論上降低血壓能減少小動脈再出血的危險性；相反，過度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷加重，特別是

19、顱內(nèi)壓升高時為了平衡以上2個理論原理，有高血壓病史的患者，血壓水平應控制平均動脈壓在130mmHg以下第62頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦出血的指南血壓處理推薦意見 收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（a，B )（新推薦）根據(jù)目前的腦出血血壓干預的研究結(jié)論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標見表，僅供參考（b，C）第63頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五表.高血壓的ICH患者降壓推薦意見SBP200mmHg或MAP150mmHg，建議持續(xù)靜脈用降壓藥快速降壓，5

20、min測血壓1次SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在顱高壓，可考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈用降壓藥降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg，且沒有顱高壓證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)用降壓藥溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min監(jiān)測血壓1次II b，C第64頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓管理多伴有不同程度的血壓升高，可逐步將血壓降至正常水平一般常規(guī)靜滴尼莫地平，其既可有效降壓，又可防止腦動脈痙攣加強脫水降顱壓治療也可達到抑制反射性血壓升高的效果第65頁，

21、共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預防第66頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五收縮壓每降低10mmHg，舒張壓每降低5mmHg，卒中發(fā)病的相對危險減少40%降壓治療可使卒中復發(fā)危險減少28%如何預防卒中控制血壓是關鍵教育知識要點，中國疾病預防控制中心，2006-01-16理想血壓120mmHg第67頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五高血壓是預防腦卒中最關鍵的可控因素 不可糾治年齡 60 歲腦卒中家族史男性曾有TIA或腦卒中可糾治高血

22、壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙第68頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五中國心血管防治的重點是腦卒中 中國高血壓防治指南 中國高血壓防治指南（2005年修訂版）P2. 第69頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦卒中的預防目前有三種手段：改變生活方式：改變危險因素藥物治療：改變危險因素(抗高血壓藥、抗血小板藥物、他汀類降脂藥)外科治療(頸動脈內(nèi)膜切除術)第70頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦卒中一級預防血壓：血壓降至 140/90mmHg，糖尿病和腎病降至 130/80mmHg吸煙：禁煙5年后危險性明顯下降房顫：增加卒中危險

23、6倍，隨年齡增加而發(fā)病增多，檢查甲狀腺功能和ECG糖尿?。簛喬貐^(qū)糖尿病協(xié)作組建議：空腹血糖6.1（5.6）mmol/l；隨機血糖（7.8）mmol/l；HbA1c6.5%膽固醇：治療同冠心病頸動脈狹窄：常規(guī)聽診，如果有雜音或TIA做超聲檢查Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25第71頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五腦卒中二級預防血壓：PROGRESS研究顯示不管起始血壓，使用ACEI可以減少5年卒中28%吸煙：同一級預防房顫：同一級預防糖尿病：同一級預防膽固醇：目前沒有證據(jù)；遵循一級預防抗血小板聚集：阿司匹林、潘生

24、丁、氯吡格雷、西洛他唑頸動脈狹窄：頸動脈狹窄超過70%，考慮內(nèi)膜剝脫術；狹窄50-69%，在少部選擇病例考慮手術Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25第72頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五降壓對卒中的預防作用預后試驗事件例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01第73頁，共80頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五T = 降壓治療C = 對照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人數(shù)020040060080010001200對比下降%腦卒中38%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2%降壓治療對心腦血管事件的作用第74頁，共80