靜脈血栓栓塞癥的防治

1、靜脈血栓栓塞癥（VTE）第1頁靜脈血栓栓塞癥概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE包含：深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE也可了解為： 一個(gè)疾病兩個(gè)階段肺栓塞深靜脈血栓形成第2頁深靜脈血栓形成份型DVT最常見于下肢（約為90%）按發(fā)生部位，分為：遠(yuǎn)端DVT：低于膝蓋（腘靜脈以下）近端DVT：膝蓋以上（腘靜脈及以上靜脈）近端DVT造成PE風(fēng)險(xiǎn)更高！吳在德等，第七版外科學(xué)：617-618。Fields JM,et al. Emerg Med Clin North Am ;26:649683第3頁DVT臨床分期及治療階段中國深靜脈血栓形成

2、診療和治療指南（第2版）臨床分期急性期（發(fā)病14天以內(nèi)）亞急性期（發(fā)病1530天）慢性期（發(fā)病30天）治療階段臨床上通常把急性期和亞急性期合稱為早期慢性期中國深靜脈血栓形成診療和治療指南第4頁VTE發(fā)病率高世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1美國：每年造成約 300,000 例死亡 2歐盟：每年超出100 萬癥狀性VTE 3中國： 高危人群DVT發(fā)病率高Hawkins D, Pharmacotherapy ;24:179S.Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. :28:387-391.Cohen AT, et al. Throm

3、b Haemost. ;98:756764.孫葵葵, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 ;84:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 ;89(2):137-138.余楠生, 等. 中國骨科 ;1:44-48.第5頁VTE死亡風(fēng)險(xiǎn)高死亡人數(shù)為前四者總和的 2 倍多歐洲每年VTE死亡超出由交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病造成死亡總和2倍歐洲死亡人數(shù)(萬)Cohen AT, et al, Thromb Haemost ; 98:756764.死亡人數(shù)之和VTE死亡患者數(shù)艾滋病 乳腺癌 前列腺癌交通意外 21第6頁VTE發(fā)生機(jī)制維柯氏三特征VTE發(fā)生三個(gè)主要原因，被稱為”維柯氏三特征”Kroegel C

4、,et al. Respiration ;70:730.循環(huán)瘀滯：房顫、左心室功效障礙癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成靜脈閉塞血管壁損傷：心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化癥高凝狀態(tài)：惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療易栓癥第7頁 DVT癥狀和體征DVT可能是“隱匿性”，不表現(xiàn)出任何癥狀或體征。有癥狀或體征DVT大約只有28%1近50%有癥狀DVT患者伴有沒有癥狀PE1DVT癥狀：無特異性小腿或大腿會(huì)出現(xiàn)以下一至多項(xiàng)：腫脹感觸覺異常疼痛2DVT體征：單側(cè)水腫 皮膚發(fā)紅皮膚溫?zé)釅和此ㄈo脈繩索樣硬化“Homans征”(足背屈時(shí)小腿疼痛)2但不是特異性單側(cè)水腫1.Kruit W H,

5、et al.J Inter Med 1991; 230:333339.2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26() 649-683第8頁DVT早期特點(diǎn)：易蔓延、易加重和復(fù)發(fā)、易脫落新形成血栓易蔓延，形成新血栓與機(jī)化血栓相比，更易軟化溶解部分軟化后被血液沖擊，易脫落機(jī)化血栓*相對不易溶解，不易脫落易加重和復(fù)發(fā)易發(fā)生肺栓塞復(fù)發(fā)危險(xiǎn)原因中國深靜脈血栓形成診療和治療指南（第2版）李玉林，等. 病理學(xué). 第七版.第9頁VTE長久并發(fā)癥復(fù)發(fā)性VTE血栓后綜合癥(post-thrombotic syndrome，PTS)慢性血栓栓塞性肺高壓(chronic thro

6、mboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)復(fù)發(fā)性VTE主要發(fā)生在首次發(fā)作后6-12個(gè)月，但其危害連續(xù)多年1研究顯示：5年VTE復(fù)發(fā)率為24.3%，8年VTE復(fù)發(fā)率為29.7%2PTS多表現(xiàn)為水腫、疼痛、靜脈曲張，有些甚至表現(xiàn)為腿部疼痛性潰瘍3血栓后綜合癥發(fā)病率約為23%-65%3CTEPH常發(fā)生于PE與復(fù)發(fā)性PE之后，假如未能及時(shí)接收治療，CTEPH可能會(huì)造成右心室功效不全，最終造成右心衰3研究顯示，PE后，CTEPH發(fā)生率，6個(gè)月為1.0%，1年為3.1%，2年為3.8%41.Heit,JA et al. Arch Intern Med. ;160:76

7、1-7682. Paolo P et al. Haematologica 1997; 82:423-4283.Bosque J Jr,et al. Orthopedics. Mar;35(3):228-334.Vittorio Pengo et al. N Engl J Med ;350:2257-64.第10頁DVT診療和治療第11頁診療DVT常見輔助檢驗(yàn) DVT不能僅依據(jù)臨床表現(xiàn)做出明確診療，還需要輔助檢驗(yàn)證實(shí)：D 二聚體：敏感性高，有效排除工具彩超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，無創(chuàng)，慣用確實(shí)診檢驗(yàn)，髂股靜脈以上使用受限。螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時(shí)檢驗(yàn)下肢以外其它部位磁共振靜脈成像：主干

8、靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈血栓效果欠佳靜脈造影術(shù)：準(zhǔn)確率高，金標(biāo)準(zhǔn)，普通僅用于研究。中國深靜脈血栓形成診療和治療指南（第2版）第12頁DVT治療：抗凝是基本治療抗 凝溶栓治療手術(shù)取栓下腔靜脈濾器中國深靜脈血栓形成診療和治療指南（第2版）第13頁我院抗凝藥品方案1：低分子肝素q12h+華法林2.5mg qd方案2：利伐沙班10mg bid第14頁溶栓、手術(shù)取栓、濾器合并抗凝：常規(guī)抗凝進(jìn)行血栓去除(包含導(dǎo)管、系統(tǒng)溶栓和手術(shù)取栓)急性DVT患者抗凝強(qiáng)度及療程與未進(jìn)行血栓去除患者相同(1B)采取IVC濾器替換抗凝治療急性近端DVT患者，假如出血風(fēng)險(xiǎn)已消除，提議采取常規(guī)抗凝治療(2B)?？鼓煶膛c未植入IV

9、C濾器者相同。1.CHEST ; 141(2)(Suppl):e419Se494SACCP91第15頁中國DVT診療指南早期治療：慣用抗凝劑推薦（不分先后）：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接IIa因子抑制劑（如阿加曲班）間接Xa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）VKA（如華法林）直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）長久治療：抗凝藥品：VKA、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。中國深靜脈血栓形成診療和治療指南（第2版）VKA：維生素K拮抗劑第16頁Kearon C, et al. Chest. ;141(2 Suppl):e419S-94SKearon C, et al. Che

10、st. .11.026 doi:10.1016/j.chest.11.026抗凝療程推薦等級(jí)下肢遠(yuǎn)端DVT3個(gè)月1B(首發(fā)無誘因且低至中出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)首發(fā)下肢近端DVT繼發(fā)于手術(shù)原因或非手術(shù)原因3個(gè)月1B(繼發(fā)于非手術(shù)原因且低至中出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)無誘因長久治療(低至中出血風(fēng)險(xiǎn))2B3個(gè)月(高出血風(fēng)險(xiǎn))1B再發(fā)無誘因VTE長久治療(低至中出血風(fēng)險(xiǎn))1B(中出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)3個(gè)月(高出血風(fēng)險(xiǎn))2B合并活動(dòng)性癌癥下肢DVT長久治療1B (高出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)抗凝時(shí)間第17頁人群華法林低分子肝素利伐沙班首選心臟血栓及換瓣術(shù)后惡性腫瘤患者合并血栓孕婦患者保胎者大多數(shù)血栓患者優(yōu)缺點(diǎn)價(jià)格廉價(jià)，但藥效易受飲食

11、及體重影響，需監(jiān)測INR使用方便，出血風(fēng)險(xiǎn)小，但無法監(jiān)測抗凝是否達(dá)標(biāo)安全、有效、快捷，費(fèi)用貴血小板降低出血傾向（血小板降低及血小板功效病等）是華法林禁忌若發(fā)生血小板降低癥，應(yīng)權(quán)衡抗凝風(fēng)險(xiǎn)和獲益來決定是否終止治療在嚴(yán)密監(jiān)視出血情況下可慎重使用抗凝藥品第18頁溶栓治療溶栓治療是指經(jīng)過藥品使血凝塊分解(溶解)溶栓藥品包含r-tPA（重組組織型纖溶酶原激活物）、鏈激酶和尿激酶等導(dǎo)管溶栓CDT系統(tǒng)溶栓溶栓提升血栓溶解率并發(fā)癥少中國深靜脈血栓形成診療和治療指南（第2版）Kearon C et al. Chest ;141:419S494S優(yōu)勢：快速消除血栓，預(yù)防血栓后綜合征（PTS）發(fā)生局限：增加出血風(fēng)險(xiǎn)；不改變VTE危險(xiǎn)原因，仍需后續(xù)抗凝以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)全身用藥，出血風(fēng)險(xiǎn)高于CDT第19頁手術(shù)取栓快速去除血栓，解除靜脈梗阻，例如：“股青腫”不改變VTE危險(xiǎn)原因，術(shù)后仍需抗凝因存在手術(shù)損傷及相關(guān)并發(fā)癥，已極少采取中國深靜脈血栓形成診療和治療指南（第2版）Kearon C et al. Chest ;141:419S494S第20頁下腔靜脈濾器(IVC)適合用于有抗凝禁忌者，或充分抗凝治療仍發(fā)生PE者不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器介入放射學(xué)雜志5月第20卷第5