術(shù)前麻醉訪視詳細(xì)版

1、麻醉訪視及術(shù)前準(zhǔn)備 注意事項(xiàng) 鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院麻醉科 黃東第1頁(yè)一、普通情況1、年紀(jì)：（1）65歲：提議行心臟彩超，如有異常，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；（2）12歲：是否患先天性疾?。唤粋€(gè)月內(nèi)是否患上感（重度咽炎 咳嗽 咳痰）等疾?。?、體重/體重指數(shù)（BMI）：BMI28（1）是否為病理性肥胖，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；（2）是否并存睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），必要時(shí)請(qǐng)麻醉科會(huì)診；第2頁(yè)二、禁食水時(shí)間食物種類最短禁食時(shí)間清飲料2母乳4嬰兒配方奶粉6牛奶等液體乳制品6淀粉類固體食物6油炸、脂肪及肉類食物可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，普通應(yīng)8第3頁(yè)注：上述推薦提議適合用于接收擇期手術(shù)健康患者（包含嬰幼兒、兒

2、童），不適合用于孕婦，急診手術(shù)患者視病情、并存疾病、禁食水情況等綜合判斷；清飲料包含清水、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸類飲料、清茶等，但不包含含酒精類飲品；牛奶等乳制品胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)。第4頁(yè)三、并存疾病1.高血壓?。?）基線血壓控制在180/110mmHg以下，若血壓連續(xù)偏高，考慮暫緩手術(shù)并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；_x000D_（2）雖尚存爭(zhēng)議，但還是更推薦術(shù)前停用ACEI和ARB類藥品24h，改用CCB類藥品；（3）受體阻滯劑：術(shù)前長(zhǎng)久口服者繼續(xù)服用；有3種以上修訂后心臟危險(xiǎn)指數(shù)者以及心肌缺血中、高?；颊?，術(shù)前開始應(yīng)用是合理；不應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日開始應(yīng)用。依據(jù)校正心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)制訂臨床危險(xiǎn)原因缺血性心臟?。?/p>

3、心絞痛和/或陳舊性心肌梗死）心力衰竭卒中和一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）腎功效不全（肌酐170umol/L和2mg/dL或肌酐去除率60ml/min/1.73m2）需胰島素治療糖尿?。?）對(duì)于利尿劑，是繼續(xù)使用還是停用2-3天尚存爭(zhēng)議，但不論怎樣都強(qiáng)烈提議監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；（2）交感神經(jīng)抑制劑，如可樂(lè)定，為防止突然停藥誘發(fā)血壓嚴(yán)重反跳，提議術(shù)前無(wú)須停藥；_x000D_（3）術(shù)前停用利血平（如利血平片、復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)）1周以上。第5頁(yè)2.冠心病（1）明確是否并存冠心?。翰∈贰⒂盟幨?、癥狀體征、心電圖、心臟彩超、 CTA、冠脈造影檢驗(yàn)、支架植入等，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；（2）有顯著癥狀者，暫緩手術(shù)，請(qǐng)心

4、內(nèi)科會(huì)診；（3）心梗3月，延期手術(shù)（限期手術(shù)應(yīng)4周）；（4）對(duì)于疑似冠心病患者，按冠心病處理。3.心功效不全（1）請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；（2）明確患者活動(dòng)當(dāng)量，是否存在心功效不全、心功效分級(jí)（NYHA分級(jí)）和類型（EF值降低/中間值/保留）；（3）心臟彩超、BNP（NT-proBNP）；（4）對(duì)新診療為心衰患者，提議中、高危非心臟手術(shù)推遲至心衰治療后3月；第6頁(yè)4.瓣膜疾?。?）心臟彩超，心內(nèi)科會(huì)診；（2）有癥狀嚴(yán)重瓣膜疾病者，提議治療瓣膜疾病后再行非心臟手術(shù)。5.心律失常詳細(xì)問(wèn)詢病史及癥狀表現(xiàn)，常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。（1）室性心律失常提議術(shù)前繼續(xù)口服抗心律失常藥品；單

5、形性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、循環(huán)穩(wěn)定且無(wú)癥狀者可考慮手術(shù)；多形性VT、有癥狀且存在循環(huán)不穩(wěn)定者，延期手術(shù)，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。（2）室上性心律失常和房顫繼續(xù)口服抗心律失常藥品；房顫患者行心臟彩超檢驗(yàn)明確是否存在附壁血栓；第7頁(yè)有癥狀房顫者，靜息心率控制在80bpm以下；有癥狀房顫且左室EF值保留者，心率控制可適當(dāng)放寬（平靜心率110bpm）。（3）傳導(dǎo)阻滯、遲緩性心律失常動(dòng)態(tài)心電圖，電生理檢驗(yàn)；度及以上房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴（多）束支傳導(dǎo)綜合征，心內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)放置暫時(shí)起搏器;心內(nèi)科會(huì)診，確定是否為病竇綜合征，必要時(shí)放置暫時(shí)起搏器。（4）心肌病心臟彩超檢驗(yàn)；心內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)延期手術(shù)。第8頁(yè)合并呼吸

6、系統(tǒng)疾?。?）COPD戒煙（越早越好），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，康復(fù)訓(xùn)練；氧療，維持靜息PaO260mmHg或SpO290%；影像檢驗(yàn)（DR、CT），肺功效檢驗(yàn)，血?dú)夥治?，術(shù)前連續(xù)使用支氣管擴(kuò)張劑慢阻肺患者推薦維持吸入至手術(shù)當(dāng)日；有明確咳嗽、咳痰者推薦使用祛痰藥；COPD急性加重者，加用抗生素；推薦術(shù)前一周使用“糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑”（首選吸入）；請(qǐng)呼吸科會(huì)診，必要時(shí)延期手術(shù)。第9頁(yè)（2）哮喘戒煙（越早越好）；明確哮喘類型、分期、分級(jí)、可能誘因、發(fā)作后有效治療藥品、最終一次發(fā)作情況，若處于急性發(fā)作期，則延期手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)呼吸科會(huì)診；肺功效檢驗(yàn)，血?dú)夥治?；連續(xù)用藥患者連續(xù)用藥至手術(shù)當(dāng)日，術(shù)前給予糖皮質(zhì)

7、激素和沙丁胺醇（吸入）；（3）呼吸系統(tǒng)感染（上感、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎等）戒煙，抗感染治療；提議擇期手術(shù)推遲至完全治愈1-2周后；（4）肺心病、其它肺疾病影像學(xué)檢驗(yàn)，心臟彩超，肺功效檢驗(yàn)，血?dú)夥治?；?qǐng)呼吸科會(huì)診，必要時(shí)延期手術(shù)。第10頁(yè)腦功效及神經(jīng)系統(tǒng)（1）有短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腦卒中、腦梗塞病史者，提議行頸動(dòng)脈彩超、腦部CT、MRI檢驗(yàn)，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)行腦血管CT或造影、支架植入；（2）近期（3個(gè)月）腦卒中或腦梗塞患者，不提議行擇期手術(shù)；（3）不提議術(shù)前常規(guī)使用苯二氮卓類藥品和抗膽堿能藥品，尤其是老年患者，尤其是術(shù)前即存在認(rèn)知功效障礙（如輕度認(rèn)知功效障礙（MIC）

8、、阿爾茨海默癥等）者。第11頁(yè)（4）帕金森、癲癇明確患者用藥情況（藥品種類、劑型、劑量、服藥時(shí)間），防止突然停藥，盡可能確保按平時(shí)服藥計(jì)劃服藥，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診；帕金森患者防止使用可促發(fā)帕金森病癥狀藥品（如甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和抗毒蕈堿藥品）；防止使用琥珀酰膽堿；對(duì)正在接收司來(lái)吉蘭治療患者，禁止使用哌替啶；明確其它與病情及患者所服藥品相關(guān)禁忌藥品，必要時(shí)請(qǐng)藥師會(huì)診；盡可能明確癲癇原因（繼發(fā)性？特發(fā)性？）；手術(shù)盡可能安排在當(dāng)日第一臺(tái)。第12頁(yè)（5）精神疾病明確患者病種（如抑郁癥、雙向性精神障礙、精神分裂癥等）、病史、用藥情況等，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師及藥師會(huì)診。三環(huán)類抗憂郁藥（SSRI

9、）：防止突然停用，尤其是帕羅西汀和氟伏沙明，以免引發(fā)停藥綜合征盡可能防止聯(lián)合使用哌替啶、曲馬多、單胺氧化酶抑制劑等，慎重使用5-HT受體阻滯類止吐藥（如格拉司瓊）、阿片類藥品等可能引發(fā)五羥色胺綜合征藥品。三環(huán)類抗憂郁藥（TCA）：防止聯(lián)合使用氯胺酮、哌替啶、含腎上腺素局麻藥等。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：防止聯(lián)合使用哌替啶、曲馬多、SSRI等藥品；局麻時(shí)防止添加腎上腺素；提議擇期手術(shù)前2周停用，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師及藥師會(huì)診。鋰制劑（Li）：監(jiān)測(cè)心電圖和鋰濃度是防止鋰中毒必要辦法；為預(yù)防鋰在腎臟大量重吸收，能夠合理給予靜脈含鈉溶液；合并使用非甾體類抗炎藥和ACEI會(huì)增加鋰中毒風(fēng)險(xiǎn)；禁止使用噻嗪

10、類利尿劑。第13頁(yè)骨骼肌肉神經(jīng)相關(guān)疾?。?）強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎了解病情及用藥情況，對(duì)長(zhǎng)久使用激素治療患者，圍術(shù)期繼續(xù)使用，術(shù)前可考慮給予“應(yīng)激激素”；提議術(shù)前常規(guī)行頸部影像學(xué)評(píng)定（側(cè)位伸屈位片），充分進(jìn)行氣道評(píng)定，不論何種手術(shù)，都需做好困難氣道插管準(zhǔn)備；清醒下纖支鏡引導(dǎo)氣管插管可能是最安全選擇；提議術(shù)前行肺功效檢驗(yàn)；第14頁(yè)（2）脊髓損傷急性脊髓損傷a.仔細(xì)了解病史及可能存在其它傷情，完善檢驗(yàn)，明確脊髓損傷節(jié)段及程度，在進(jìn)行任何操作或處理時(shí)必須防止二次損傷；b.優(yōu)先確保氣道及呼吸安全，必要時(shí)可氣管插管或氣管切開；c.可給與甲潑尼龍減輕神經(jīng)損傷；d.脊髓損傷24h后，禁止使用琥珀酰膽堿

11、。慢性脊髓損傷a.進(jìn)行病史回顧和體格檢驗(yàn)，明確脊髓損傷情況及可能存在并發(fā)癥（如呼吸功效受限、腎功效不全、深靜脈血栓等）；第15頁(yè)b.對(duì)于呼吸貯備有限患者應(yīng)慎用術(shù)前藥，防止采取肌間溝神經(jīng)阻滯等可能影響呼吸功效麻醉方式；c.擬在脊髓損傷平面（尤其是T10以上）以下進(jìn)行手術(shù)前，尤其是擬行膀胱和腸操作時(shí)，應(yīng)該給與有效麻醉（全麻、椎管內(nèi)、局麻等），謹(jǐn)防出現(xiàn)植物神經(jīng)反射亢進(jìn)癥，并提前準(zhǔn)備好血管擴(kuò)張藥和阿托品等藥品；d.禁用琥珀膽堿。第16頁(yè)肝臟疾?。?）肝臟影像檢驗(yàn)，心臟彩超、血常規(guī)、肝、腎功、凝血、電解質(zhì)等檢驗(yàn)，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診；（2）監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖；（3）監(jiān)測(cè)凝血，必要時(shí)可給與維生素K、血液制品等糾

12、正凝血狀態(tài)；（4）防止非必要食道內(nèi)操作（尤其是已明確存在食道胃底靜脈曲張者），如留置胃管；第17頁(yè)腎臟疾?。?）完善血常規(guī)、凝血、腎功、電解質(zhì)等各項(xiàng)輔助檢驗(yàn)，確定腎臟去除率，明確腎臟功效，必要時(shí)請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診；（2）防止常規(guī)使用術(shù)前藥品（安定、阿托品），禁止使用哌替啶止痛；（3）對(duì)于腎功效不全患者，盡可能防止使用可能加重腎臟損害藥品（如：非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類、造影劑等）；（4）透析患者應(yīng)在術(shù)前24h進(jìn)行充分血液透析，且盡可能防止或降低使用肝素，手術(shù)當(dāng)日血鉀水平控制在5.5mmol/L以下。第18頁(yè)胃腸道（1）胃潰瘍、應(yīng)激性胃潰瘍（胃炎）防止使用可能損傷胃黏膜藥品（如非甾體類抗炎藥）；術(shù)前給

13、于抑酸劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。（2）反流性食管炎防止常規(guī)使用抗膽堿能藥品；術(shù)前給于抑酸劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。（3）促胃腸蠕動(dòng)藥、胃酸分泌抑制劑、抗酸藥及止吐藥使用提議：誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高患者，能夠在術(shù)前使用上述藥品；對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明確增高患者，不推薦常規(guī)或聯(lián)合使用上述藥品；不推薦將抗膽堿能藥品用于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)來(lái)使用。第19頁(yè)內(nèi)分泌疾病糖尿病明確病程、治療方案，監(jiān)測(cè)血糖（餐前后）、糖化血紅蛋白（HbA1C）；提議術(shù)前空腹血糖10mmol/L，隨機(jī)或餐后血糖12mmol/L；HbA1C8.5%者提議推遲擇期手術(shù)：當(dāng)出現(xiàn)血糖控制不佳或并存顯著外周血管、神經(jīng)并發(fā)癥者，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，必要時(shí)延遲手術(shù)；

14、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）者推遲擇期手術(shù)！手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑；磺脲類和格列奈類藥品可能引發(fā)低血糖，術(shù)前最好停用 24 小時(shí)；腎功效不全或使用靜脈造影劑患者術(shù)前停用二甲雙胍 2448 小時(shí)；停藥期間使用普通胰島素控制血糖；無(wú)需禁食水短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。第20頁(yè)內(nèi)分泌疾病甲狀腺功效異常行甲狀腺手術(shù)者，鑒于我院當(dāng)前主要是全麻，術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)外科全麻手術(shù)要求準(zhǔn)備；行非甲狀腺擇期手術(shù)者，術(shù)前一定確保甲狀腺功效正常，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；對(duì)于甲狀腺腫大顯著者，提議行CT檢驗(yàn)明確氣管受壓情況；術(shù)前給予地塞米松（2mg/6h）是合理，不論是否為急

15、診；術(shù)前防止使用抗膽堿能藥品（如阿托品）。第21頁(yè)急診創(chuàng)傷（休克）（1）詳細(xì)了解患者病史及體格檢驗(yàn)，親密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫、尿量、神志、皮膚及疼痛等生命體征，盡快評(píng)定患者氣道（A）、呼吸（B）和循環(huán) （C），并注意頸部脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，并盡可能確?；颊唧w溫正常，需強(qiáng)調(diào)是，整個(gè)圍術(shù)期都必須對(duì)傷情進(jìn)行連續(xù)地動(dòng)態(tài)評(píng)定。（2）連續(xù)全方面評(píng)定：親密關(guān)注病情改變，快速完善相關(guān)檢驗(yàn)，如全方面血液檢驗(yàn)、心電圖、各部位CT掃描、核磁共振成像等；對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)顯著反應(yīng)休克患者，可經(jīng)過(guò)超聲對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)定，有利于了解是否有胸、腹部?jī)?nèi)出血。（3）建立多條有效靜脈通路（必要時(shí)可建立中心靜脈通路），盡可能確保輸注液體

16、溫?zé)?，首選晶體液，必要時(shí)可給與膠體、白蛋白，準(zhǔn)備足量血制品（RBC、FFP、PLT等），條件允許者可考慮自體血回輸；但面對(duì)可能大出血時(shí)，提議開啟大量輸血機(jī)制。第22頁(yè)（4）存在活動(dòng)性出血患者，可考慮采取限制性容量復(fù)蘇策略，詳細(xì)控制目標(biāo)：無(wú)腦損傷患者，在大出血控制之前實(shí)施允許性低血壓。應(yīng)將SBP維持在80-90mmHg；合并嚴(yán)重腦損傷（GCS8分）患者，應(yīng)維持MAP80mmHg。（5）當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克患者存在或懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)，提議盡快給予氨甲環(huán)酸（首劑1g，后續(xù)1g輸注最少連續(xù)8h）；但假如受傷超出3h，防止靜脈使用氨甲環(huán)酸，除非有證據(jù)證實(shí)患者存在纖溶亢進(jìn)。（6）創(chuàng)傷時(shí)胃排空停滯，均應(yīng)按飽胃處理；可給予質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥品保護(hù)胃黏膜，防治應(yīng)激性胃潰瘍。（7）可考慮給予糖皮質(zhì)激素、烏司他丁控制炎癥。第23頁(yè)膿毒癥與感染性休克（1）除了需控制感染源手術(shù)，普通要求盡快有效處理感染后再考慮手術(shù)治療。（2）防止行椎管內(nèi)麻醉。第24頁(yè)風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病（1）明確病史、用藥史及各系統(tǒng)受累情況；（2）改進(jìn)病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）圍術(shù)期管理參考ACR/AAHKS指南：服用抗