口服降糖藥和胰島素的使用教學方法

1、 內科學 （Internal medicine) 第八篇 代謝疾病和營養(yǎng)疾病 內科教研室 第二章 糖 尿 病 diabetes mellitus 龍應香 學時數 3學時 教學課型：臨床理論課教學目的要求：1掌握糖尿病的臨床表現和常見的并發(fā)癥,糖尿 病的診斷、鑒別診斷及治療原則2掌握口服降糖藥和胰島素的使用3. 掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據和治療原則熟悉:熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機制 糖尿病的分類 教學重點與教學難點 重點:1.糖尿病的臨床表現，并發(fā)癥及防治 糖尿病酮癥酸中毒診治原則 難點:口服降糖藥和胰島素的使用教學方法：課堂講授、結合臨床病案討論教學手段：多媒體教學

2、概 述 糖尿病是一種臨床綜合癥，是由于胰島B細胞分泌胰島素相對或絕對不足，及靶細胞對胰島素敏感性降低或胰島素本身存在作用缺陷，引起體內代謝失調及高血糖。糖尿病目前發(fā)病情況： 隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變，近年來糖尿病發(fā)病率逐年上升，其中最快的是發(fā)展中國家 我國糖尿病發(fā)病率由來已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中國現有糖尿病患者估計約4000萬 全球糖尿病人已超過1.9億,糖尿病最多的國家是印度,其次是中國，第三是美國(6%) 發(fā)病率最高的是南太平洋島國瑙魯，50歲以上的人群幾乎2個人就有1人患糖尿病 2010年11月14日 世界糖尿病日 控制糖尿病 刻不容緩 糖尿病分

3、類根據1997年ADA建議，分為4個類型： 一 1型糖尿病 該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向; 年齡主要是幼年及青少年，較瘦小 患者胰島B細胞破壞引起胰島素絕對缺乏 免疫介導糖尿病 本型是由于胰腺B細胞發(fā)生細胞介導的自身免疫反應損傷而引起自身免疫反應標志有： 胰島細胞自身抗體（ICA） 胰島素自身抗體（IAA） 谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD）約8590%的病例有一種或幾種自身抗體陽性 特發(fā)性糖尿病 較少見，具有1型糖尿病表現而無明顯病因學發(fā)現始終沒有自身免疫反應的證據，胰島素缺乏的表現明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒 二 2型糖尿病 此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多.主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌

4、缺陷 本型較少發(fā)生酮癥酸中毒 對磺脲類口服降糖藥有效 有較強的遺傳易感性 三 其他特殊類型糖尿病 1. B細胞功能遺傳性缺陷B細胞功能中的單基因缺陷,有代表性的是青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）2. 胰島素作用遺傳性缺陷 胰島素敏感性降低與受體缺陷有關3. 胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)4. 內分泌疾病 如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)性糖尿病 四 妊娠期糖尿?。℅DM） 妊娠時發(fā)現葡萄糖耐量減低或明確的糖尿病，均可診斷為GDM。在妊娠結束后6周按血糖水平再評估 糖尿病 空腹血糖過高（IFG） 糖耐量減低（IGT） 正常血糖 病因和發(fā)病機制 一、1型糖尿病 1型糖

5、尿病的發(fā)生應具備: 易感基因和環(huán)境因素； 在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島B細胞自身免疫引起胰島B細胞損傷 在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應導致糖尿病 二 2型糖尿病 1、遺傳因素 研究發(fā)現，有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的340倍其父或其母有糖尿病或雙親皆有糖尿病的患者，均有很大遺傳傾向2型糖尿病具有更強的遺傳傾向糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳易發(fā)生糖尿病的體質.臨床上稱之為易感性2、環(huán)境因素（1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要的誘發(fā)因素，特別是中心型肥胖，是決定糖尿病危險因素的一個

6、重要原因（2）飲食 飲食結構的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增加、營養(yǎng)過剩，成為糖尿病的發(fā)生因素 3. 體力活動減少 西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動，上班期間有自動化設施，業(yè)余時間看電視，家務勞動半自動化4. 應激狀態(tài) 隨著社會發(fā)展人們承受的應激機會增多，易使人情緒緊張波動，造成心理壓力 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是 2型糖尿病發(fā)病機制的兩個基本環(huán)節(jié)和特征2型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性 胰島素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%胰島素抵抗肝糖生成內源性胰島素餐

7、后血糖空腹血糖內源性胰島素IGT 4 7 年 “診斷糖尿病”顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管 病理生理 胰島素缺乏是糖尿病的病理生理主要環(huán)節(jié) 1. 糖代謝紊亂 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要機制 2. 脂肪代謝紊亂: 糖尿病時，脂肪組織將葡萄糖轉變?yōu)橹竞椭舅嵋蛑芰ο陆?，脂肪合成減少。由于胰島素缺乏，脂蛋白酶合成減少，活性減低，血游離脂肪酸和甘油三脂濃度增高 在胰島素極度缺乏時和機體能量不足的條件下，脂肪大量動員分解，產生大量酮體，若超過機體對酮體的氧化能力時，形成酮癥，進一步發(fā)展為酮癥酸中毒3. 蛋白質代謝紊亂 蛋白質合成減弱，分解代謝加速，

8、導致負氮平衡 臨床表現 糖尿病可以表現為“三多一少” 即多尿、多飲、多食和體重減輕 1型糖尿病患者三多一少癥狀明顯 2型糖尿病患者起病緩慢，癥狀相對較輕甚至缺少癥狀。有的僅表現為乏力，有的出現并發(fā)癥后促使其就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等 糖尿病并發(fā)癥 一、急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）（一）誘因 常見的誘因有感染、胰島素治療中斷、飲食不當、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩等 （二）臨床表現 多數病人在病情嚴重時有多尿、多飲和乏力 隨后出現食欲減退、惡心、嘔吐.常伴有煩躁、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味（三）實驗室檢查（1） 尿糖、尿酮體強陽性（2） 血糖、血酮體增高、血糖多在16.7mmol/

9、L以上，CO2CP降低，血鉀正?；蚱停蛩氐图◆Ｆ?（四）治 療 1. 輸液要盡早進行 通常用生理鹽水 如無心力衰竭2小時內輸入10002000ml第一個24小時輸液總量40005000ml當血糖降至13.9mmol/L左右是改輸葡萄糖液加胰島素 2. 小劑量胰島素 生理鹽水加入胰島素(另開一路注射)： 每小時每公斤體重0.1U的胰島素(4-6uh) 在治療過程中，需每12小時查血糖、電解質、尿糖、尿酮等當血糖下降、尿酮消失、病人能進食，改為皮下注射胰島素 3. 糾正電解質及酸堿紊亂 鉀應及時補充(病人幾乎都有不同程度缺鉀) 堿盡量不補 當PH值低至7.17.0時，并有深大呼吸時，給

10、予補堿治療。5%碳酸氫鈉50ml，根據病情相應追加 4. 防治并發(fā)癥： 注意預防和治療休克、感染、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等 二、慢性并發(fā)癥（一）大血管病變: 主要是動脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等 冠心病和腦血管病造成較高的死亡率下肢血管病變嚴重時可引起糖尿病足，表現為足部潰瘍、大庖、壞疽、潰瘍等 （二）微血管病變1、糖尿病腎?。?常以尿蛋白為標志，通過尿常規(guī)檢查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白檢查而發(fā)現。以后逐漸出現腎功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因 糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展分五期1期：糖尿病早期，腎臟體積增大2期：腎小球毛細血管基底膜增后3期：早期腎病，出現

11、微量白蛋白尿4期：臨床腎病，24小時尿蛋白0.5g5期：尿毒癥 2、 糖尿病性視網膜病變： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的視網膜病變，最后可引起失明眼底病變往往和糖尿病腎病并存 視網膜病變按眼底改變分六期： 1期：微血管瘤，出血2期：微血管瘤，出血并有硬性滲出3期：出現棉絮壯軟性滲出4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機化物增生 6期：繼發(fā)性視網膜脫離，失明3、糖尿病性心肌病 心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起糖尿病心肌病 表現為心力衰竭、心率失常、心源性休克 （三）神經病變 周圍神經病變最常見.常表現為末梢神經炎，造成感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、灼熱、刺痛等 常引起植物

12、神經病變，如腹瀉或便秘、 心動過緩或過速；出汗異常，多汗 或少汗；尿潴留、尿失禁、陽萎 （四）糖尿病足因末梢神經病變、足部供血不足 和細菌感染引起表現為足部疼痛、潰癢、水皰、肢端壞疽，統(tǒng)稱糖尿病足 實驗室檢查 1. 尿糖測定 尿糖陽性是發(fā)現糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標 正常情況下尿糖應陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病 某些人可呈生理性尿糖陽性，如 一些老年人、妊娠狀態(tài)等 尿微量白蛋白測定: UAG20ug/分為異常; UAG20200ug/分為早期糖尿病腎病 UAG200 ug/分為為臨床糖尿病腎病 2. 血糖測定: 可取靜脈血漿或毛細血管全血或靜脈全血來檢查

13、FPG 3.95.6mmol/L 應早晨8點前抽血檢測 2hPG 當日應和平常一樣進食和用藥 隨機血糖 一天中任合時間均可檢測 3.葡萄糖耐量試驗 當血糖升高，未達標時做OGTT,作75克葡萄糖耐量試驗:現主張自然餐 75克葡萄糖純粉溶于300毫升中，5分鐘內飲完,從喝第一口糖水時記時 服完后1/2h、1h、2h、3h測血糖 饅頭餐試驗: 100克面粉制作的饅頭相當于75克葡萄糖.不習慣吃饅頭的,等量的米飯也可以 4. 糖化血紅蛋白測定目前主要測定HbA1c，因紅細胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當前13個月(2個月)血糖總體水平正常:36%，不同實驗室有異一般認為: 8%為控

14、制不良 該項檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標5. 血漿胰島素和C-肽測定 血胰島素水平測定對評價胰島細胞功能有重要意義 C-肽和胰島素以等分子數從胰島細胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準確反應B細胞功能 正常人：空腹基礎胰島素水平為:520mU/L；基礎C-肽水平為:0.4nmol/L； 胰島素釋放試驗:口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分鐘采血測胰島素 正常人空腹胰島素水平為:520mU/L；口服葡萄糖刺激后應增加520倍,高峰在3060分鐘， C-肽水平升高56倍糖尿病人早期是高峰延遲;隨著病程的延長,大多數2型糖尿病人胰島儲

15、備功能差 診斷和鑒別診斷 正常人: FBG 6.0mmol/L ; 餐后2h血糖 7.8mmol/L 糖尿病的診斷標準癥狀+隨機血糖 11.1mmol/L或空腹血糖7.0 mmol/L或OGTT中2小時PG11.1 mmol/L； 癥狀不明顯時，需另一天再作證實（2次或2項） 治 療 糖尿病的治療包括: 五駕馬車 飲食治療、運動治療和藥物治療 糖尿病監(jiān)測及知識宣教一、飲食治療 一般原則:1.合理控制熱量，爭取達到標準體重2.平衡膳食，保證營養(yǎng)需要3.避免高糖食物 如：糖果、點心、飲料 香焦、桔子 4.避免油膩食物 如：肥肉、油炸食品5.多吃富含食物纖維的食品 如：疏菜.粗糧6.烹調以清淡為主

16、計算每天所需熱量根據每人的體重、職業(yè)、年齡等具體而定總體的原則掌握，適當加以注意就可以了 平衡膳食蛋白質、脂肪、碳水化合物為三大營養(yǎng)素: 蛋白質必占比例1525%脂肪所占比例2530% 碳水化合物所占比例為5060%二、運動治療方法： 不宜參加比賽和劇烈的運動，應循序慚進選擇自已愛好的、合適運動，如打網球、 羽毛球、籃球、游泳、慢跑等、散步等運動時間的安排，每天3060分鐘運動強度以中等有氧運動為宜 三. 藥物治療 口服降糖藥主要有5類： 磺脲類 雙胍類 a葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類和餐時血糖調節(jié)劑（一）磺脲類機制：磺脲類為胰島素促分泌劑，作用于B 細胞膜的磺脲類受體，關閉ATP敏感性的鉀

17、離子通道，細胞內鉀離子外流減少，細胞去極化，開放鈣離子通道，細胞內鈣離子增加，促進胰島素釋放常用藥物有：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡達、糖定清）格列齊特（達美康）格列喹酮（糖適平）格列美脲(萬蘇平)服藥注意事項一般在飯前服用主要副作用是低血糖，老年人應特別注意。初治病人盡量不用或減少用此類藥 (二) 雙胍類 通過抑制糖原異生及糖原分解，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖 雙胍類還可減低食欲，降低體重.因而更適用于肥胖的2型糖尿病患者 1. 苯乙雙胍，降糖靈，價格便宜 2. 二甲雙胍，降糖片 該類藥主要副作用是: 胃腸道反應，在飯后服用為好（三）葡萄糖苷酶抑制

18、劑 通過抑制小腸粘膜上皮細胞表面的葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 該類藥有：拜唐蘋和倍欣 適應癥： 1. 新診斷的2型糖尿病 2. 2型糖病較肥胖，高胰島素血癥患者 3. 應用其它降糖藥效果不滿意，尤其 是餐后血糖控制不佳者 副作用： 主要副作用是腹部不適、脹氣。開始劑量要小，應在第一口飯時嚼碎服下 （四）噻唑烷二酮類（TZD） 為胰島素增敏劑，目前常用的有兩種1. 羅格列酮: 如文迪雅2. 吡格列酮 :如瑞彤等適用于一些存在胰島素抵抗明顯的患者 （五）餐時血糖調節(jié)劑 也是胰島素促分泌劑，控制餐后血糖1. 瑞格列奈，如諾和龍，孚來迪2. 那格列奈，如唐立 （六） 胰島素治療

19、（1）適應癥 1.1型糖尿病，需終生胰島素替代 治療 2.2型糖尿病，經口服降糖藥治療效果不好的 3.出現急慢性并發(fā)癥時 4 應急：手術、外傷、妊娠、分娩時 5 2型糖尿病較重的，身體狀況較廋、較差的 （2）制劑類型 1.速效胰島素類似物 2.短效胰島素 3.中效胰島素 4.長效胰島素 5.長效胰島素類似物 短效：普通胰島素(regular insulin，RI):作用快,但持續(xù)時間,主要控制1餐飯后高血糖,是唯一的可經靜脈注射的胰島素中效：低精蛋白胰島素(NPH):主要控制2餐飯后高血糖以第2餐為主 長效：精蛋白鋅胰島素（PZI): 無明顯作用高峰，主要提供基礎水平胰島素預混胰島素： 混合使

20、用短、中效胰島素，有各種比例的預混制劑 速效胰島素類似物：天冬脯胰島素類似物(insulin aspart,IAsp)賴脯胰島素類似物(insulin lispro).主要提供 餐后胰島素超長效胰島素類似物： insulin Glargine(lantus)主要提供基礎胰島素 動物胰島素和人胰島素： 國產胰島素多為動物胰島素，從豬、牛胰腺提取，徐州萬邦制藥生產 人胰島素用重組DNA技術合成。如諾和靈和優(yōu)必林，現已有國產產品 腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部胰島素不能冰凍保存，最好保存在28C冰箱中（3）胰島素劑型改進1. 口服胰島素： 近幾年正在研制能被機體 吸收和利用的口服劑型2

21、. 吸入性胰島素：可通過粉末吸入或霧化吸入，目前尚未成熟3. 局部噴藥： 如鼻部或口腔粘膜噴藥（4）胰島素注射裝置改進1 胰島素“筆”型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰島素2 電子胰島素注射器：如諾和英3 胰島素泵：持續(xù)胰島素皮下輸注(CSII)模擬胰島素的持續(xù)基礎分泌(每小時1U)和進餐時的脈沖式釋放（ 5）劑量調節(jié) 開始使用胰島素通常用短效胰島素 劑量： 早8U，中6U，晚6U，三餐前半小時皮下注射，根據尿糖及血糖進行調整 短效和長效混合使用：RI和PZI的比例為2：1，也可是其它比列目前使用的多是預混人胰島素，如諾和靈30R或優(yōu)必林70/30即70%中效胰島素，30%為速效胰島素 應用胰島素治療，有時早晨空腹血糖仍較高 可能原因：1. 夜間胰島素作用不足2. “黎明現象”，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現高血糖，為升血糖激素生理性對抗所致3. Somogyi現象，在夜間曾有低血糖后反應性高血糖 （6） 胰島素副作用1. 低血糖反應：多見于1型糖尿病患者2 . 過敏反應：通常表現為局部過敏反應 可出現蕁麻疹樣皮疹3. 水腫 ： 治療初