新農合政策概述

1、“新農合”國家政策概述逐步建立、健全新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）制度是黨中央、國務院的重要決策， 這對于幫助農民提高抵御重大疾病風險的能力，保護廣大農民群眾的身體健康，促進城、鄉(xiāng) 和經濟、社會的協(xié)調發(fā)展，實現全面建設小康社會和構建和諧社會的宏偉目標，具有十分重 要的意義。一、新農合制度的歷史背景農業(yè)、農村和農民問題始終是關系到黨和國家全局的根本性問題。農村衛(wèi)生工作直接關 系到廣大農民群眾的身體健康，關系到農村經濟和社會的協(xié)調發(fā)展，關系到農民生活質量的 提高和農村社會進步，是我國衛(wèi)生工作的重點，也是黨的農村工作的重要組成部分。 新中國成立以后，在舊中國農村衛(wèi)生事業(yè)幾乎空白的基礎上，我國

2、在50年代就初步建立了 農村衛(wèi)生服務體系，并開始興辦合作醫(yī)療，為廣大農民提供基本的醫(yī)療預防保健服務。改革 開放以來，我國農村衛(wèi)生事業(yè)進入了新的發(fā)展時期。在黨中央、國務院的領導下，經過各級 黨委、政府和廣大衛(wèi)生工作者堅持不懈的共同努力，我國農村衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，廣大農民 群眾的健康水平顯著提高。從1949年到2003年，全國農村嬰兒死亡率從200/千下降到33.1/ 千，農村孕產婦死亡率從1500/10萬下降到58.2/10萬，傳染病發(fā)病率從20000/10萬下降到 192.2/10萬。農村的環(huán)境衛(wèi)生面貌發(fā)生了很大變化。農村人口平均期望壽命從1949年的35 歲上升到2000年的69.55歲。由

3、于多種原因，我國農村衛(wèi)生還面臨一些困難和問題。農村衛(wèi)生基礎設施條件仍然較差， 醫(yī)療衛(wèi)生服務水平較低，農村居民主要健康指標的改善幅度緩慢，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療水平差距加 大，特別是農民群眾缺乏有效的醫(yī)療保障制度，難以抵御重大疾病風險，有病不醫(yī)和因病致 貧、因病返貧的現象在一些地方突出。據2003年全國衛(wèi)生服務調查資料顯示：城鎮(zhèn)人口中享有各類醫(yī)療保險的人數占49.6%，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比例 為30.4%，公費醫(yī)療為4.0%，勞保醫(yī)療為4.6%，大病醫(yī)療保險為1.8%。農村人口中享有各 類醫(yī)療保險的人數僅占12.6%，其中合作醫(yī)療的比例為9.5%，仍有87.4%的農村人口沒有享 受任何社會化的醫(yī)療

4、保障制度。農民兩周患病未就診率為45.8%，未就診人次中屬經濟原因的占38.6%；患病應住院 而未住院率為30.3%，未住院人次中屬經濟原因的占75.4%?；疾∪舜沃杏?1.4%的采取自 我醫(yī)療方式。在農村貧困戶中，因疾病損傷導致貧困的為33.4%（1998年為21.6%）。另有資料表明：2000年，城鎮(zhèn)人口期望壽命為75.21歲，農村為69.55歲，差距為5.66 歲；農村死亡的兒童中，有34.5%的在死亡前僅接受過門診治療，有22.1%的沒有到醫(yī)療機 構做過任何治療。2002年農村孕產婦死亡率和嬰兒死亡率分別是城市的2.6倍和2.7倍。黨中央、國務院十分關心、關注廣大農民群眾的基本醫(yī)療保障

5、問題。1997年1月，中 共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定（中發(fā)19973號）指出，合作醫(yī)療對于保證農 民獲得基本醫(yī)療服務、落實預防保健任務、防止因病致貧具有重要作用；提出要積極穩(wěn)妥地 發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度，在政府的組織和領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則，實行 農民個人投入、集體經濟扶持、政府適當支持的辦法，逐步提高保障水平和社會化程度，使 農民群眾真正受益，力爭到2000年在農村多數地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度。2001 年5月，國務院辦公廳下發(fā)了關于農村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導意見（國辦發(fā)200139號）， 提出各級政府要加強對合作醫(yī)療的組織領導，按照自愿量力、因地制宜、民辦公

6、助和農民個 人投入、集體經濟扶持、政府適當支持的原則，繼續(xù)完善和發(fā)展合作醫(yī)療制度，幫助農民抵 御個人和家庭難以承擔的大病風險，解決農民因病致貧和因病返貧的問題。2002年10月， 中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定（中發(fā)200213號）進一步提出， 要逐步建立和完善新型合作醫(yī)療制度，要求各級政府要積極組織引導，先行試點，總結經驗， 逐步推廣，到2010年基本覆蓋農村居民。同年10月29日，國務院召開全國農村衛(wèi)生工作 會議，就貫徹黨中央、國務院的決定進行了整體部署。之后，國務院辦公廳先后下發(fā)了 關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見（國辦發(fā)20033號）、關于進一步做好新型農村 合作醫(yī)

7、療試點工作的指導意見（國辦發(fā)20043號）、關于做好2004年下半年新型農村合 作醫(yī)療試點工作的通知（國辦函200456號），國務院于2003年12月和2004年10月2次 召開全國新農合試點工作會議，對全國試點工作進行了具體研究、部署和指導。胡錦濤總書 記和溫家寶總理對新農合試點工作高度重視，先后2次作出重要批示。胡錦濤總書記在2003年11月20日批示：“這是一件為民、便民、利民的大好事。望加 強領導，完善試點，因地制宜，循序漸進，改善服務，造福農民?！?004年7月23日再次 批示：“農村合作醫(yī)療試點工作取得明顯進展，受到廣大農民的歡迎。但與其它新事物一樣， 難免有不夠完善的地方。望繼續(xù)

8、加強領導，完善試點，因地制宜，循序漸進，確保健康發(fā)展， 以造福于億萬農民群眾?！睖丶覍毧偫碓?003年11月19日批示：“做好新型農村合作醫(yī)療試點工作，是加強農村 醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項重大舉措，必須從貫徹三個代表，重要思想和黨的十六屆三中全會精 神，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展、統(tǒng)籌經濟與社會協(xié)調發(fā)展的高度充分認識這項工作的重要意義。做 好這項工作，必須加強領導，周密部署，精心組織，狠抓落實；必須從實際出發(fā)，因地制宜； 必須尊重農民意愿，因勢利導；必須積極探索，隨時主義總結經驗；必須堅持為農民服務， 把農民利益擺在第一位。各級黨委和政府、各級衛(wèi)生部門要切實把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放在 農村，加大投入，完善政策，

9、努力探索新形勢下建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度的新路 子?！?004年7月21日再次批示：“贊成關于農村合作醫(yī)療試點工作的總體考慮。建立新農 合制度，解決八億農民的看病問題，直接關系到廣大農民的健康和利益，關系農村實現小康 宏偉目標。要充分估計改革的艱巨性和復雜性，做好克服困難的思想準備和工作準備。為此， 必須加強黨和政府的領導，通過扎扎實實的試點工作，摸索和總結出一套切實可行的改革方 案；必須堅持實事求是，一切從農村實際出發(fā)，照顧不同地區(qū)的特點，因地制宜；必須尊重 農民的意愿，因勢利導，調動農民的積極性，讓農民得到實實在在的利益；必須把國家的政 策扶持、合作的優(yōu)勢同市場機制結合起來。多年農村

10、改革的實踐告訴我們，許多經驗和創(chuàng)造 來自基層，來自農民，我們要善于發(fā)現、總結和提高?！痹邳h中央、國務院的領導下，通過各級的艱苦努力和廣大農民的積極參與，到2004年 底，全國有31個省、自治區(qū)、直轄市的333個縣（市）開展了試點工作，參加新農合的農 民8040萬人，占試點地區(qū)農業(yè)人口的75.2%。2005年，我省14個試點縣市參加新農合的 農民已達到594.8萬人，整體參合率為65.2%。吳儀副總理在第二次全國新農合試點工作會 議上的講話中，對全國試點工作的初步成效進行了概括：一是新農合制度的管理和運行機制 開始形成；二是試點地區(qū)農民就醫(yī)狀況有所改善，醫(yī)藥費用負擔有所減輕；三是農村醫(yī)療機 構服

11、務條件有所改善，醫(yī)護人員隊伍建設有所加強；四是通過試點工作，還密切了黨群、干 群關系，推動和促進了農村的發(fā)展。、新農合制度的政策目標（一）建立新農合制度的目的中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定提出，到2010年，要在全 國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發(fā)展水平的農村衛(wèi)生服 務體系和農村合作醫(yī)療制度，使農民人人享有初級衛(wèi)生保健，主要健康指標達到發(fā)展中國家 的先進水平。解決農民的基本醫(yī)療保健問題，是實現農民人人享有初級衛(wèi)生保健的重要內容。一方面， 要不斷改善農村基本醫(yī)療保健服務的有效供給，這主要依靠政府加強和完善農村衛(wèi)生服務網 絡的硬件建設和隊伍建設來解決；

12、另一方面，要努力提高農民對基本醫(yī)療保健服務的有效利 用，這需要通過建立一種適應我國農村經濟社會發(fā)展水平的醫(yī)療保障制度來實現。實行新農合制度的根本目的，是要為農民建立起一種基本醫(yī)療保障機制，幫助農民減輕醫(yī)藥 費用負擔，從而提高農村醫(yī)療保健服務的可及性與公平性，使廣大農民群眾能及時享有基本 醫(yī)療保健服務。（二）新農合制度的政策目標中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定指出，各級政府要積極組織 引導農民建立以大病統(tǒng)籌為主的新農合制度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出 現的因病致貧、返貧問題；農村合作醫(yī)療制度應當與當地經濟社會發(fā)展水平、農民經濟承受 能力和醫(yī)療費用需要相適應，堅持自愿

13、原則，反對強迫命令，實行農民個人繳費、集體扶持 和政府資助相結合的籌資機制。根據決定提出的工作目標和要求，新農合制度的政策目 標可以表述為以下幾個方面：1、制度應當有助于解決農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題。根據這一政策目標，新農合制度應當突出以大病補償為主，將所籌資金的主要部分用于 大病統(tǒng)籌，對患大病的農民給予醫(yī)藥費用補助。但為主”不等于“全部”，不排斥地方根據實 際對“小病”也給予適當的醫(yī)藥費用補償。同時，制度規(guī)定的補償標準和辦法，包括補償責任、除外責任、補償起付線、補償比例等都 應當符合這一政策目標的要求，能在一定程度上起到幫助農民解決因病致貧、因病返貧的作 用。不切實際地將補

14、償責任范圍縮得過窄、起付線定得過高、補償比例卡得過緊的作法，都 不符合這一政策目標。為提高可操作性，各地在具體實踐中，一般將“大病”定義為“住院治療的疾病”。但要注 意的是，“大病”不一定都住院治療。同時，從決定和政策目標的原意，還應當考慮將一 些不能長期住院、但需要長期門診治療的嚴重慢性疾病，如重要臟器的慢性功能衰竭等，納 入大病補償的范疇。2、制度應當有助于促進基本醫(yī)療保健服務的可及和公平，促進農民人人享有初級衛(wèi)生保 健的目標。使農民人人享有初級衛(wèi)生保健，包含了人人享有基本醫(yī)療服務。實現人人享有基 本醫(yī)療服務，關鍵在提高基本醫(yī)療服務的可及性和公平性。新農合制度通過費用補償機制，能提高參合農

15、民對醫(yī)療保健服務的有效利用，從而促進 基本醫(yī)療保健服務的公平。但要注意的是，制度規(guī)定的籌資、補償等辦法，對服務的公平性 有著重要的影響。如：特困人群有可能無力支付個人繳費而不能參加新農合，不能享受政府 的扶持政策和基本醫(yī)療保健服務；部分參合農民可能無力支付“起付線”以下的費用、或者無 力承擔補償比例之外的自付費用，而不得不放棄參合后的權益，不能享有基本醫(yī)療保健服務； 由于制度具體規(guī)定的不合理，造成參合農民權利上的不平等，等等。因此，新農合制度要促 進基本醫(yī)療保健服務的公平，既要在規(guī)定參合農民的權益上做到平等，也要在制定相關政策、 辦法時充分考慮絕大多數農民的實際承受能力，促進基本醫(yī)療保健服務的

16、公平，還要通過政 府的特殊資助政策幫助困難人群參加新農合和享有基本醫(yī)療保健服務。新農合制度要促進農民對基本醫(yī)療保健服務的可及程度，必須從利民、便民出發(fā)，合理 布局定點醫(yī)療機構，方便農民就醫(yī)；同時，還要加強定點醫(yī)療機構的能力建設，使其具備必 要服務功能和條件，能滿足參合農民的基本醫(yī)療保健需求?；踞t(yī)療保健服務的可及與公平是密切相連的，公平包含可及，可及促進公平。3、制度應當適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發(fā)展水平。社會保障制度是構成社會主義市場經濟體制基本框架的重要組成部分。建立多層次的社 會保障體系，是建立社會主義市場經濟體制的必然要求。社會保障體系包括社會保險、社會 救濟、社會福利

17、、優(yōu)撫安置和社會互助、個人儲蓄積累保障等等。黨的十四屆三中全會通過 的中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定提出：社會保障政策要統(tǒng)一， 管理要法制化；社會保障水平要與我國社會生產力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應； 城鄉(xiāng)居民的社會保障辦法應有區(qū)別；提倡社會互助；發(fā)展商業(yè)性保險業(yè)，作為社會保險的補 充；按照社會保障的不同類型確定其資金來源和保障方式。決定要求：要建立統(tǒng)一的社 會保障管理機構；提高社會保障事業(yè)的管理水平，形成社會保險基金籌集、運營的良性循環(huán) 機制；社會保障行政管理和社會保險基金經營要分開；社會保障管理機構主要是行使行政管 理職能；建立由政府有關部門和社會公眾代表參加的

18、社會保險基金監(jiān)督組織，監(jiān)督社會保險 基金的收支和管理。同時明確提出，要發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療制度?，F階段的新農合制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多 方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。這項制度作為多層次社會保障體系的一 項重要補充，本身就是建立和完善社會主義市場經濟體制的要求。新農合制度對最終建立起 農村社會化的基本醫(yī)療保險制度是十分積極、有益的探索，應當在中共中央關于建立社會 主義市場經濟體制若干問題的決定精神的指導下，合理借鑒各項社會保險制度的政策和辦 法，科學制定自己的相關政策、管理規(guī)定和實施辦法，以適應社會主義市場經濟體制的基本 要求，為最終建立起

19、農村社會化的基本醫(yī)療保險制度打好基礎。新農合制度要與農村經濟社會發(fā)展水平相適應，主要是相關政策、籌資水平、保障水平 要與經濟社會發(fā)展水平相適應。新農合制度的籌資渠道主要是個人繳費、政府資助，因此個 人繳費水平、政府資助水平要與地方農民收入和政府財政收入水平相適應，過低將影響制度 的保障水平，但也不能超出農民和財政的承受能力。新農合的保障水平要與地方經濟、社會 和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平相適應，過低的保障水平是不恰當的，不能發(fā)揮制度的積極作用，因 而應當合理確定補償范圍、補償的起付線和補償比例，尋求和實現籌資水平、保障水平、經 濟社會發(fā)展水平之間的平衡和統(tǒng)一。社會主義市場經濟體制的完善和農村經濟社會的

20、發(fā)展，是一個沒有終結的動態(tài)過程。與 此相適應，新農合制度也應當適時進行調整與完善，特別是有關政策、籌資水平、保障水平， 應當隨著農村經濟、社會的發(fā)展而適時、適度地逐步調整、逐步提高，以滿足農民對基本醫(yī) 療保健服務的需要。4、制度應當可持續(xù)發(fā)展，能確保到2010年基本覆蓋農村居民?？沙掷m(xù)發(fā)展，是新農合制度明確的政策目標。要做到可持續(xù)發(fā)展，首先是制度的相關政 策、規(guī)定、辦法本身是可以持久的，這就要求這些政策、規(guī)定、辦法符合國家有關法律、法 規(guī)、方針與宏觀政策的要求，符合地方經濟社會發(fā)展水平和廣大農民群眾的意愿，具有確切 的可行性和可操作性；其次，是其產生的社會效應與結果應當能夠促進和實現制度可持續(xù)

21、發(fā) 展的目標，這就要求制度的實施能夠使農民獲得實實在在的好處，盡最大可能地幫助他們緩 解因病致貧、因病返貧，從而得到廣大農民群眾的衷心支持和擁護，確保到2010年基本覆 蓋農村居民。三、新農合制度的指導原則建立、推行新農合制度要遵循以下基本指導原則:（一）積極穩(wěn)妥的原則積極，是指對新農合制度這項新生事物的思想認識、工作態(tài)度和制定的工作目標要十分積極， 采取的工作措施要十分有力。建立新農合制度是黨中央、國務院的重要決策，事關農民群眾 的切身利益和經濟社會協(xié)調發(fā)展的大局。貫徹落實這一決策，必須高度統(tǒng)一思想認識，堅定 信心，堅決克服一切猶疑、徘徊、觀望情緒，采取積極、扎實、有力的工作措施，才能不斷

22、推進新農合制度的實施，從而盡最大可能地惠及廣大農民群眾，實現預期的目標。穩(wěn)妥，是指具體的思想方法、工作方法，必須符合黨中央、國務院關于新農合制度的方 針、政策和指導原則，而決不能違背這些方針、政策和原則，不能簡單粗放、搞強迫命令， 急于求成。新農合制度涉及面廣、政策性強、制約因素多，特別是作為一種制度創(chuàng)新，沒有 成熟的經驗與模式，需要在實踐中不斷探索和完善。因此，在具體實踐中，要高度重視和充 分認識這項工作的艱巨性和復雜性，堅持穩(wěn)妥的原則，制定的工作目標和政策、措施要切合 實際、切實可行。在一些地方的試點中工作中，出現下指標、趕進度、向基層干部搞任務包 干，以致出現不經農民同意墊資代繳合作醫(yī)療

23、費和弄虛作假等等。這些做法，輕則欲速不達， 不能達到推進新農合制度建設的目的；重則貽害無窮，再次失去農民群眾的信任，徹底毀掉 合作醫(yī)療。積極與穩(wěn)妥是相互統(tǒng)一、相輔相成的。離開穩(wěn)妥片面強調積極”，很容易出現思想方法 與工作方法上的簡單化和冒進；離開積極只講“穩(wěn)妥”，則必然導致思想上、工作上的裹足不 前，落后于形勢和群眾的要求。只有堅決貫徹既積極、又穩(wěn)妥的原則，才能克服一切猶疑、 觀望和急于求成的傾向和做法，推進新農合制度的健康發(fā)展。（二）農民自愿的原則要辦好農村的事，必須尊重農民的意愿，把農民的積極性調動起來；靠強迫農民辦的事， 都難以成功，也不會持久。農民群眾是合作醫(yī)療的參加者、受益者，也是辦

24、好合作醫(yī)療的主 要依靠力量。只有堅持和實現了農民群眾自覺自愿參加，新農合制度才會有扎實的群眾基礎 和長久的生命力；沒有農民群眾的自愿參加，也就不可能有新農合制度的成功，更不能實現 其健康和可持續(xù)發(fā)展。1、農民自愿參加新農合制度的思想基礎在于：（1）對新型內在合作醫(yī)療制度目的、意義、政策的充分了解，特別是對黨中央、國務院 和省委、省政府支持、扶持新農合制度有關政策的了解。（2）對本地新農合制度具體實施方案的充分了解，特別是對具體籌資標準、補償辦法、 就醫(yī)辦法和監(jiān)管辦法的了解。（3）通過對上述問題的充分了解，特別是通過耳聞目見、看到政策兌現，參合農民得到 了醫(yī)療費用補償，真正相信參加新農合制度確實

25、能給他們實實在在帶來好處。（4）具有一定的健康意識和互助共濟意識。2、堅持農民自愿原則必須注意和做到以下幾點：（1）要有一個科學的實施方案，堅持利民、便民的要旨，從政策和制度上保證參合農民 能夠得到合理的、實實在在的好處。這是根本。（2）要堅持開展廣泛、深入、持久的宣傳、教育。要用農民聽的清、弄得懂、看得明白 的語言和材料，講清楚新農合制度目的、意義，黨中央、國務院和省委、省政府的具體政策， 本地新農合制度的具體實施辦法等。已經開展新農合的地方，也要把經常性的宣傳作為一項 工作制度，堅持好合作醫(yī)療費用補償支付的三級公開制度，在媒體定期宣傳、報道新農合制 度幫助參合農民排憂解難的生動事例，通過耳

26、濡目染、潛移默化的作用，不斷擴大新農合制 度在群眾中的影響。（3）要加強和規(guī)范新農合制度的監(jiān)管，包括對經辦機構、定點醫(yī)療機構的監(jiān)管和參合農 民的管理，確保實施方案和相關政策兌現，逐步提高新農合制度在農民群眾中的誠信度，影 響、引導農民群眾自愿參加新農合。（4）堅決戒除一切違背農民意愿的傾向與做法，禁止在農民不知情、未同意的情況下墊 資代繳合作醫(yī)療費，嚴禁強迫農民新型農村參加合作醫(yī)療。（三）結合實際的原則1、要緊密結合新農合制度政策目標的實際。努力實現預定的政策目標，是開展新農合工作的最大實際。地方制定具體政策和實施方 案，應當服從和服務于中共中央、國務院決定提出的政策目標，應當有利于盡最大可能

27、 地實現這個政策目標。例如，有的地方實施方案和政策措施不夠合理，起付線偏高，封頂線 和補償比例偏低，除外責任過寬，以致新農合的資金沉淀較多；有的對資助貧困農民還不夠 重視，這部分特殊人群還沒有全部參加新農合；有的管理制度與條規(guī)只突出了管理方的需要 和方便，忽視了群眾的方便，因而得不到群眾的贊同；有的習慣于用行政手段代替廣泛深入 的宣傳發(fā)動，出現了違背農民意愿的墊資代繳，等等。這些作法不僅不符合新農合的指導原 則，并且所產生的后果也必然背離新農合制度的政策目標，影響新農合制度的效益及其持久 發(fā)展，因而都是不適宜、不可取的。2、要緊密結新農合制度的一般規(guī)律與特殊矛盾的實際。（1）新農合制度具有保險

28、制度的一般規(guī)律與特征。例如：保險的基本職能。籌措、建立保險基金，補償經濟損失。保險的基本作用。其一，擔負著國家所承擔范圍之外的補償損失的作用。其二，將 難以預料的損失化為被保險人固定的、小量的保險費支出，使企業(yè)能持續(xù)經營，使人民生活 能得到足夠保障。其三，管理危險，減少災害、事故的發(fā)生，減輕災害、事故給被保險人造 成的后果。可保危險。通常情況下，可保危險必須具有以下條件：一是，危險不是投機性的， 即只能是僅有損失機會并無獲利機會的危險。二是，危險必須是偶然性的，即有可能發(fā)生， 但具有不可預知性。三是，危險必須是大量標的均有遭受損失的可能（大數法則）。四是， 危險必須是意外的，即并非必然，也不是

29、被保險人的故意行為所引起的。五是，危險應有發(fā) 生較大損失的可能性。危險與損失的概率論。保險費率的大小，以危險損失概率的大小為依據。而對危險 來說，保險人承保的危險單位越多，它的經驗對預測將來就愈較精確，即通常所說的大數法 則是科學保險的數理基礎。（2）新農合制度自身的一些基本特征與矛盾。例如：新農合制度具有合作和互助共濟的性質。因此，既需要政府的組織、引導和支持， 又需要參合農民的個人繳費。必須堅持農民自愿的原則。這是新農合制度的性質決定的，一方面使得宣傳、教育 成為開展新農合的關鍵性措施，另一方面增加了實際參合農民人數的不確定性、對象的不穩(wěn) 定性，既存在著與保險“大數法則”不一致的風險，又加

30、大了工作與管理的難度。涉及的人群大，而人均擁有的基金水平底。這是社會主義初級階段的國情、省情決 定的。涉及人群大，則管理的信息量、工作量大，因而必須借助計算機這個現代化的管理工 具。人均基金水平低，則應當堅持以大病補償為主，并且注意收支平衡，保障適度。作為一項制度創(chuàng)新，目前還沒有現成的經驗和模式。所以，開展新農合有一個不斷 探索、不斷完善的過程，也決定了新農合制度的相關政策、措施和各地的實施方案也需要在 實踐中根據實際逐步調整和完善。現階段還沒有一支職業(yè)化、專業(yè)化的管理隊伍。在實踐中，既要把握新農合制度與保險制度所共有的一般規(guī)律，又要努力探索和把握其自身 的特殊規(guī)律，不斷研究解決自身的特殊矛盾

31、和問題，從而逐步建立、健全新農合制度的長效 運行機制。3、要緊密結合地方的具體實際。現實中，各地的經濟社會發(fā)展和群眾的生活水平不一致，人們的思想認識水平不一致， 衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展狀況不一致，工作中遇到的情況和問題也不盡相同，這些都與新農合的開展 密切相關。在實踐中，各地應當從各自具體實際情況出發(fā)，做到實事求是，科學制定本地開 展新農合的具體政策和措施，切忌生搬硬套外地的經驗和做法。四、新農合制度的相關政策新農合制度的政策，可以概括地表述為：政府組織領導，農民自愿參加，多方籌集資金， 大病統(tǒng)籌為主，縣為單位統(tǒng)籌，基金封閉運行。（一）政府組織、領導在開展新農合的工作中，政府承擔著領導、組織、引導、支

32、持、管理等具體職責。這里的“政 府”，包括各級人民政府及其組成部門。1、政府的主要責任：各級地方人民政府要努力確保黨中央、國務院關于新農合制度的政策目標、指導原則和方針 政策在本地區(qū)的貫徹落實。其責任主要在以下幾個方面：（1）組織領導。主要包括，制定本轄區(qū)新農合制度的發(fā)展目標，把它納入地方經濟社會 發(fā)展總體規(guī)劃，并負責組織實施；制定開展新農合的具體政策、措施和實施辦法，并負責組 織落實；建立組織協(xié)調機制，組織、協(xié)調和督促政府各有關部門、單位認真履行各自職責， 共同做好新農合工作；把握全局，及時研究解決工作中出現的有關問題。（2）宣傳引導。制定和實施宣傳發(fā)動工作方案，組織必要的人力、財力、物力資

33、源，深 入廣泛地做好對農民的宣傳、教育、動員工作，組織、引導盡可能多的農民群眾自愿參加新 農合；負責做好參合農民個人繳費的籌資與管理工作。（3）政策支持。落實上級黨委、政府關于新農合制度的政策；制定、落實本地區(qū)的具體 政策及措施；從實際出發(fā)，保障開展新農合工作的經費、人員和工作條件。（4）管理監(jiān)督。組織建立健全管理組織、監(jiān)督組織和經辦機構，完善監(jiān)督、管理機制， 采取有效措施，確?；鸺皶r足額到位與安全，保障新農合制度的健康運行和可持續(xù)發(fā)展。2、衛(wèi)生行政部門的主要責任：各級衛(wèi)生行政部門是新農合的業(yè)務主管部門，要履行主管的責任。（1）當好參謀。發(fā)揮好衛(wèi)生行政部門的參謀作用，對于新農合工作的順利開展

34、具有主要意 義。而衛(wèi)生行政部門要真正發(fā)揮好參謀作用，必須立足于新農合工作的全局和全過程，著眼 于全方位的觀察、研究和思考。當好黨委、政府的參謀。主動搞好調查研究，為黨委、政府制定、完善新農合制度的 工作目標、方針政策、工作措施和實施辦法，提出科學、可行的建議、意見與有關草案文本； 及時掌握、分析、報告工作開展情況和新農合制度的運行情況，客觀反映存在的問題，及時 提出調整、完善實施方案的建議意見和解決問題的辦法，供黨委、政府決策參考。當好上級主管部門的參謀。及時上報信息，客觀反映基層工作的實際情況和問題，提 出完善政策、措施和改進工作的意見與建議。為部門有關工作提出建議意見。站在全局的立場上，主

35、動就相關部門如何配合做好新 農合工作，提出意見和建議。（2）搞好協(xié)調。開展新農合工作需要多部門的合作。除了政府要組織、督促、協(xié)調各有關 部門各司其職、各負其責和密切配合外，衛(wèi)生行政部門作為主管部門，也應當重視并主動搞 好協(xié)調工作，主要包括與財政、民政、審計、紀檢監(jiān)察部門的協(xié)調，與基金代理銀行的協(xié)調， 與下級政府的協(xié)調。協(xié)調工作的重點，是要保證新農合制度的目標、政策、原則和措施的落 實。規(guī)范管理。規(guī)范新農合制度的內部管理，是各級衛(wèi)生行政部門的主要責任。新農合制 度的內部管理，是指對其運行過程實施的全程管理，主要包括對基金流轉過程、特別是對經 辦機構、定點醫(yī)療機構、參合農民三方與基金流轉相關的行為

36、過程的各個環(huán)節(jié)的管理。要規(guī) 范內部管理，健全制度是根本，有效監(jiān)督是關鍵。對經辦機構的管理。組織、督促、指導經辦機構制定和不斷完善辦事規(guī)則、程序、 制度和工作人員的崗位職責，并組織落實；對經辦機構的工作情況，特別是規(guī)章制度、崗位 職責的執(zhí)行情況進行有效監(jiān)管，及時發(fā)現、糾正和處理各種違規(guī)行為；加強經辦機構管理能 力建設，積極爭取政府和有關部門的重視，努力落實人員編制與各項經費，改善工作條件， 開展人員培訓，及時解決經辦機構在工作中遇到的困難和問題。對定點醫(yī)療機構的管理。組織制定和實施定點醫(yī)療機構的標準、行為規(guī)范和管理辦 法；對定點醫(yī)療機構的相關行為進行評價、監(jiān)管，重點控制不合理的檢查、用藥和收費，

37、及 時發(fā)現、糾正、處理各種違規(guī)行為；加強定點醫(yī)療機構醫(yī)療保健服務能力建設和醫(yī)療服務質 量的管理，適應新農合制度和農民群眾的需要。對參合農民的管理。在堅持便民利民的前提下，組織制定參合農民的管理規(guī)定，明 確參合農民的權利、義務和責任，由經辦機構和定點醫(yī)療機構實施管理和監(jiān)督。對弄虛作假、 套取新農合資金的，由經辦機構、定點醫(yī)療機構按規(guī)定處理。對基金的管理與監(jiān)測。在制定實施方案前，負責組織基線調查、費用測算，提出基 金使用方案草案。新農合制度啟動運行后，定期對基金收支、補償、節(jié)余等資金活動情況， 定點醫(yī)療機構的診療費用情況，參合農民的就診機構分布及其受益面、受益度等等，一一進 行分析，對基金風險進行

38、預測，對與預期明顯不符的異常情況分析和找出其主要原因，適時 進行有效干預，確?；鸢踩托罗r合制度的健康運行。在實際工作中，各級衛(wèi)生行政部門的責任不盡相同。省、市州衛(wèi)生行政部門要對全省或本市 州新農合工作實施管理與指導；縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門主要承擔具體的經辦與管理責任。3、財政部門的主要責任：按照國務院和省有關文件的規(guī)定，在新農合基金代理銀行開設基金專用帳戶，負責基金 專戶的管理，直接對專戶內基金的安全負責；按政策足額預算安排好本級財政新農合的補助 經費，并負責將本級財政補助經費、上級財政下?lián)艿难a助經費、參合農民的個繳資金等，及 時轉入新農合的基金專戶；按規(guī)定及時審批縣級經辦機構提交的基金使用計

39、劃和支付申請， 辦理支付手續(xù)，并對基金使用情況進行監(jiān)督；按政策預算安排經辦機構的人員經費和工作經 費，保證經辦機構的正常運轉。4、民政部門的主要責任：組織實施農村醫(yī)療救助制度，在開展新農合的地區(qū)，資助醫(yī)療救助對象繳納個人應負擔 的全部或部分資金，參加當地新農合;對因患大病經合作醫(yī)療補助后個人負擔醫(yī)療費用過高、 影響家庭基本生活的，再給予適當的醫(yī)療救助。配合衛(wèi)生行政部門，把新農合支付情況作為 村務公開的重要內容之一，定期張榜公布。5、其它部門的責任：食品藥品監(jiān)管部門負責加強農村藥品質量的監(jiān)管，保證農民用藥有效、安全；價格主管 部門負責加強對農村醫(yī)療衛(wèi)生機構、藥店銷售藥品價格的監(jiān)督，及時查處價格違

40、法違規(guī)行為； 審計部門負責把新農合基金的收支和管理情況納入年度審計計劃，定期予以專項審計并公開 審計結果；宣傳部門負責組織新聞媒體，做好經常性的宣傳報道工作；發(fā)展改革部門負責把 新農合制度納入地方經濟社會發(fā)展規(guī)劃，促進與經濟社會的協(xié)調發(fā)展，推動加強農村衛(wèi)生基 礎設施建設。其它有關部門都要結合本部門工作和職責，支持新農合的開展。(二)農民自愿參加堅持農民自愿參加，是開展新農合工作的剛性規(guī)定。執(zhí)行這一政策規(guī)定，必須做到以下 幾點：首先，是不以任何形式強迫農民繳費參加合作醫(yī)療；二是不搞農民參合率的硬性指標； 三是不向基層干部搞任務攤派；四是不強迫基層干部、單位以及任何個人代繳資金，等等。 但堅持農民

41、自愿，并不是坐視不管，而是要通過加強宣傳、教育、組織、引導，在提高農民 群眾對新農合制度的認識水平與認同程度的基礎上，盡可能多地動員農民群眾自愿參加新農 合。對貧困農民家庭，應當通過農村醫(yī)療救助制度資助他們參加新農合。實際工作中，采取農戶以家庭為單位參加新農合制度的作法，符合“可保危險”的要求，不違 背農民自愿的原則和政策。（三）多方籌集資金新農合制度實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資政策。1、參合農民個人繳費。（1）政策規(guī)定的繳費標準。國務院辦公廳下發(fā)的關于建立新農合制度的意見和關于 進一步做好新農合試點工作的指導意見規(guī)定了農民個人繳費的標準，即：原則上農民個人 每年每人繳費不

42、低于10元；經濟發(fā)達地區(qū)可在農民自愿的基礎上，根據農民收入水平及實 際需要相應提高繳費標準。省委、省政府關于加強農村衛(wèi)生工作的決定（湘發(fā)20033號） 規(guī)定，我省扶貧開發(fā)工作重點縣市農民個人年繳費原則上不低于10元，其其它縣市不低于 20元（2004年調整:對非貧困縣市不設立家庭門診帳戶的，可以按不低于10元的標準籌資）， 具體標準由縣市區(qū)政府確定。中央和省里的政策僅具體規(guī)定了“不低于”的低限標準，從而為經濟發(fā)達地區(qū)、也為各地今后 隨著經濟社會的發(fā)展而逐步提高農民個人繳費標準留下了政策空間，這與新農合制度的政策 目標是一致的。（2）參合農民繳費工作應注意的問題：應當以戶為單位參加并繳費。根據保

43、險的“大數法則”和“可保危險”的原則，農民參加 新農合制度，一般實行以戶為單位參加。應規(guī)定繳費的時間與期限。參合農戶應在制度的一個運行年度啟動前（為每年的12 月31日），按政策規(guī)定的繳費標準和本戶參合人數，一次性交清本戶下年度的個人繳費。一 般不在運行年度中途再登記參合和繳費。應明確具體的繳費辦法。參合農民的個人繳費，可以在農民自愿參加并簽名承諾的前 提下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)農稅、財稅部門或者委托信用社一次性代收；可以結合進村入戶宣傳動員，由 指定的基層干部上門代收；也可以采取符合農民意愿的其它繳費辦法。無論什么辦法都必須 做到農民自愿、資金安全、手續(xù)健全、責任清楚，都必須開具省級財稅部門統(tǒng)一印制的專用

44、 收據。所收資金必須及時轉存縣新農合基金帳戶。任何部門、單位和個人都不得截留和挪用。2、政府給予資助。（1）對參合農民給予補助。補助標準。2005年以前，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新農合的農民每年 按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新農合的農民補助每年每人不低于人 均10元，具體補助標準由省級人民政府確定。國務院辦公廳的文件規(guī)定：中央財政對中西 部除市區(qū)以外參加新農合農民平均每年每人補助10元；中西部地區(qū)各級財政對參加新農合 農民的資助總額不低于每年每人10元；東部地區(qū)各級財政對參加新農合農民的資助總額應 爭取達到20元。地方各級財政的負擔比例可根據本地經濟狀況確定。省

45、委、省政府的決定規(guī)定：我省各級地方財政對參加新農合的農民每年每人的補助 經費不低于10元，省市縣三級財政總體上按3： 3： 4的比例配套，按年度發(fā)展需要列入財 政預算，具體到每個縣市區(qū)的配套比例由省財政廳、衛(wèi)生廳與有關市州、縣市區(qū)協(xié)商確定； 經濟條件較好的市州、縣市區(qū)應提高同級財政的補助標準。2003年底，省政府研究決定， 將三級財政配套比例調整為4： 3： 3； 2004年底，再次將對貧困縣市區(qū)的配套比例調整為5： 3： 2，充分體現了省政府對基層、特別是對貧困地區(qū)的關心和支持。國務院第101次常務會議決定，從2006年開始提高中央和地方財政對參合農民的補助標準， 中央財政的補助標準由目前每

46、人每年10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，農民 繳費標準不變。按照國務院關于提高新農合財政補助標準的政策規(guī)定，從2006年起我省地方財政對參 加新農合農民的補助標準增加到每人每年20元。省、市、縣三級財政補助資金的配套比例 為：對納入湘西開發(fā)地區(qū)的縣（市、區(qū)）以及永州、邵陽市的其他省貧、國貧縣（市、區(qū)，） 按14： 3： 3的比例分擔；對永州、邵陽市的其它縣（市、區(qū)）按13： 3： 4的比例分擔；對 其余市的省貧、國貧縣（市、區(qū)）按13： 4： 3的比例分擔，其他縣（市、區(qū)）按12： 4： 4 的比例分擔。中央和我省的政策都規(guī)定，地方各級財政對參加新農合農民每年每人的補助經費“不低

47、于10元”，這是一個低限標準，即最低不得少于10元，不應理解為“只要補助10元”。同時， 政策還明確規(guī)定了經濟條件較好的地方，地方財政應提高同級財政的補助標準。這些規(guī)定， 為經濟發(fā)達地區(qū)、也為各地今后隨著經濟社會的發(fā)展而逐步提高地方財政的補助標準留下了 政策空間，這與新農合制度的政策目標是一致的。補助資金的撥付。各級財政的補助資金按照“自下而上”的程序，逐級審核、撥付，即： 縣級財政按政策規(guī)定標準和實際參合人數，在申報上級財政補助資金之前，將本級財政的補 助資金及時撥入基金專戶。市（州）、省、中央財政在核實實際參合人數和基金專戶中農民 個人繳費、下級財政補助資金相符后，由下而上逐級下?lián)鼙炯壺斦?/p>

48、補助資金，最后由縣級財 政負責及時轉入新農合基金專戶。實際參合人數與基金帳戶中參合農民個人繳費、地方財政 補助資金不符的，上級財政將核減補助資金。（2）資助貧困農民參加新農合。政府建立農村醫(yī)療救助制度，醫(yī)療救助基金主要通過各級財政和社會自愿捐贈等多渠道 籌集。在實施新農合的地區(qū)，通過醫(yī)療救助制度資助醫(yī)療救助對象繳納個人應負擔的全部或 部分資金，參加當地新農合，享受合作醫(yī)療待遇；因患大病經合作醫(yī)療補助后個人負擔醫(yī)療 費用過高、影響家庭基本生活的，再給予適當的醫(yī)療救助。農村醫(yī)療救助制度資助貧困農民參加合作醫(yī)療應當注意做到“全員、全額”，即：資助所 有符合醫(yī)療救助條件的貧困農民參加新農合；人均資助資

49、金與個人補繳資金之和，應當與參 合農民個人繳納資金的政策標準一致。不能采用由新農合對貧困人群“減免”個人繳費的方 式，變相加重其他參合農民的負擔，侵害他們的權利。3、集體經濟扶持。鼓勵有條件的鄉(xiāng)村集體經濟組織對本地新農合給予資金扶持，可以具體資助本地農民參加新 農合，也可以直接捐贈給新農合基金。具體辦法由縣市區(qū)政府確定。4、其它。鼓勵社會法人、自然人資助農民參加新農合，或者直接向新農合基金捐贈。（四）大病統(tǒng)籌為主堅持以大病統(tǒng)籌為主是新農合的一項重要原則和政策，也是合作醫(yī)療政策目標的基本要 求。1、關于“大病”的判別。大病，通俗理解為比較重的病。一般情況下，大病往往需要住院治療，并且治療費用較高

50、。 按照臨床工作規(guī)范，病人收住院應當符合住院標準，但費用高到什么程度屬于“大病”則沒有 具體標準。因此，在新農合工作中，一般地將“大病”定義和解釋為需要住院治療的疾病是可 行的。2、以大病統(tǒng)籌為主的政策含意：（1）要突出以大病補償為主。新農合制度的實施辦法要突出以大病補償為重點，基金的分配使用計劃要優(yōu)先保證大病補償 的需要，即著重解決參合農民大額醫(yī)療費用或者住院費用的補償問題。（2）對大病補償方式和補償資金要實行統(tǒng)籌管理。統(tǒng)籌，具有統(tǒng)一計劃、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一管理的含意。所謂大病統(tǒng)籌，可以理解為對“大病” 的補償方式統(tǒng)一，對計劃用于大病補償的資金統(tǒng)一安排、集中管理、統(tǒng)籌使用。（3）堅持以大病統(tǒng)籌為

51、主，兼顧小病的補償。堅持以大病統(tǒng)籌為主，但“為主”并不是“唯一”、不是“全部”。要積極探索以大?。ɑ虼箢~醫(yī) 療費用）統(tǒng)籌補助為主、兼顧小?。ɑ蛐☆~醫(yī)療費用）補助的方式，以擴大新農合制度的受 益面。3、要注意的幾個問題：（1）新農合基金主要用于大病補償，并且大病統(tǒng)籌資金一般以占基金總額的7580%為 宜，也可以將基金全部用于大病統(tǒng)籌。（2）小病補償資金來自個人繳費的一部分，個人繳費的其余部分應用于大病統(tǒng)籌，不能將 個人所繳資金全部用于小病補償。（3）根據我省參合農民個人繳費的政策標準，貧困縣市可以從參合農民按不低于10元標 準的個人所繳資金中，劃出57元用于小病補償；非貧困縣市在保證每個參合農民

52、個人所 繳資金有10元以上用于大病統(tǒng)籌后，其余部分可以用于小病補償。（4）小病補償資金可以采取建立家庭賬戶的辦法管理，由個人或參加了合作醫(yī)療的家庭成 員用于支付門診等醫(yī)療費用。家庭賬戶也應當實行按比例報帳制，年度節(jié)余資金全部轉入下 年度的家庭帳戶；不應將家庭賬戶的資金以代金券、存款單或抵頂下年度個人繳費等方式， 一次性返還給參合農民。（五）以縣為單位統(tǒng)籌以縣為單位統(tǒng)籌，即以縣市作為組織、建立、實施新農合制度的基本單元，實行縣辦縣 管。這是對新農合管理模式與組織管理體制的基本要求。1、以縣為單位統(tǒng)一政策。統(tǒng)一政策，是實現統(tǒng)籌管理的前提。建立新農合制度，應當由縣市政府按照中央和省委、省 政府確定的方針政策，制定本地新農合制度的具體政策和實施方案，在全縣范圍內實行統(tǒng)一 的政策、統(tǒng)一的標準、統(tǒng)一的制度和統(tǒng)一