2022醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

1、醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度要點醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療 質(zhì)量和患者平安發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)嚴格遵守的一系列制度。依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理方法， 醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機 構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度的基本要求。一、首診負責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié) 束前或由其他醫(yī)師接診前，負責(zé)該患者全程診療管理的制 度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。.首診醫(yī)師應(yīng)作好醫(yī)療紀(jì)錄，保障醫(yī)療行為可追溯。.非本醫(yī)療機

2、構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其 法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施法律規(guī)范管理的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新工程應(yīng)為平安、有效、 經(jīng)濟、相宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和工程。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療工程臨床應(yīng) 用清單并定期更新。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立新技術(shù)和新工程審批流程，全部新技 術(shù)和新工程必需經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫 理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。.新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的 平安隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確開展新技術(shù)

3、和新工程臨床應(yīng)用的專 業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新工程質(zhì)量掌握工作。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用動態(tài)評估 制度，對新技術(shù)和新工程實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床爭論的新技術(shù)和新工程依據(jù)我國 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危險值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危險狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立 復(fù)核、報告、紀(jì)錄等管理機制，以保障患者平安的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)分別建立住院和門急診患者危險值報告 詳細管理流程和紀(jì)錄法律規(guī)范，確保危險值信息精 確，傳遞準(zhǔn)時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫連接且可追溯。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗 結(jié)果危險值清單并定期調(diào)整。.消失危險值

4、時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出 前，應(yīng)雙人核對并簽字確認，夜間或緊急狀況下可單人雙次 核對。對于需要馬上重復(fù)檢查、檢驗的工程，應(yīng)準(zhǔn)時復(fù)檢并 核對。.外送的檢驗標(biāo)本或檢查工程存在危險值工程的，醫(yī)院 應(yīng)和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危險值的通知方式，并建立可追溯的危險 值報告流程，確保臨床科室或患方能夠準(zhǔn)時接收危險值。.臨床科室任何接收到危險值信息的人員應(yīng)精確 紀(jì)錄、復(fù)讀、確認危險值結(jié)果，并馬上通知相關(guān)醫(yī)師。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一制定臨床危險值信息登記專冊和模 板，確保危險值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵 要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義指為精確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患

5、雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療平安，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行 管理的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量掌握 制度，嚴格落實我國病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立 病歷質(zhì)量檢查、評估與反響機制。.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)做到客觀、真實、精 確、準(zhǔn)時、完整、法律規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)建立電子病歷的建立、 紀(jì)錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、平安等級保護等管 理制度。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保障病歷資料平安，病歷內(nèi)容紀(jì)錄與修改 信息可追溯。.鼓舞推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指依據(jù)抗菌藥物的平安性、

6、療效、細菌耐藥性和價格等 因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。（二）基本要求.依據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等 因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特別使用級三級。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格依據(jù)有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物 分級管理名目和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立全院特別使用級抗菌藥物會診專家 庫，依據(jù)規(guī)定法律規(guī)范特別使用級抗菌藥物使用流程。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)抗菌藥物分級管理原那么，建立抗菌藥 物遴選、選購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制 度和詳細操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序 和環(huán)節(jié)進

7、行審核和評估，以保障患者臨床用血平安的制 度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格落實我國關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的 有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu) 血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理 用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、 評估、改進等管理制度、機制和詳細流程。.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情 同意、適應(yīng)證推斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀 看和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程紀(jì)錄，保障信息可追溯，健 全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反響監(jiān)測和 處置流程。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救 治療需要。十八、信息

8、平安管理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)信息平安管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳 輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)建立掩蓋患者診療信息管理全 流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門, 落實信息平安等級保護等有關(guān)要求。.醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息平安 管理第一責(zé)任人。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立患者診療信息平安風(fēng)險評估和應(yīng)急 工作機制，制定應(yīng)急預(yù)案。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流 程的平安性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、 溯源性。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立患者診療信息保護制度

9、，使用患者診 療信息應(yīng)遵循合法、依規(guī)、正值、必要的原那么，不得出售或 擅自向他人或其他機構(gòu)供應(yīng)患者診療信息。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者 診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為員工使用患者 診療信息供應(yīng)便利和平安保障，因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造 成的不良后果由被授權(quán)人擔(dān)當(dāng)。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不斷提升患者診療信息平安防護水平，防 止信息泄露、毀損、喪失。定期開展患者診療信息平安自查 工作，建立患者診療信息系統(tǒng)平安事故責(zé)任管理、追溯機制。 在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、喪失的狀況 時，應(yīng)馬上實行補救措施，依據(jù)規(guī)定向有關(guān)部門報告。患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀看診療效果等

10、醫(yī)療活動 的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師 查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師 或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。.遵循下級醫(yī)師聽從上級醫(yī)師，全部醫(yī)師聽從科主任的 工作原那么。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房 2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的 醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。 術(shù)者必需親拘束術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)師查房行為法律規(guī)范，敬重患者、 留意儀表、保護隱私、加強溝通、法律規(guī)范流程。.開展護理、藥師查房的可參照上

11、述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的 醫(yī)務(wù)人員幫助提出診療意見或供應(yīng)診療服務(wù)的活動。法律規(guī) 范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機 構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)由醫(yī)療管理部門組織。.按病情緊急程度，會診分為急會診和一般會診。機構(gòu) 內(nèi)急會診應(yīng)在會診懇求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，一般會診應(yīng) 在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一會診單格式及填寫法律規(guī)范，明確各 類會診的詳細流程。.原那么上，會診懇求人員應(yīng)伴隨完成會診，會診狀況應(yīng) 在會診單中紀(jì)錄。會診意見的處置狀況應(yīng)在病程中紀(jì)錄。.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)嚴格

12、遵照我國有關(guān)規(guī)定執(zhí) 行。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員依據(jù)住院患者病情和（或）自理力量對患者 進行分級別護理的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)我國分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原那么和 護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機構(gòu)分級護理制度。.原那么上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護 理、三級護理4個級別。.醫(yī)護人員應(yīng)依據(jù)患者病情和（或）自理力量變化動態(tài)調(diào)整護理級別。.患者護理級別應(yīng)明確標(biāo)識。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障 患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī) 技、護理部門以及供應(yīng)診療支持的后勤部門，明

13、確值班崗位 職責(zé)并保證常態(tài)運行。.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在 醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班 人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資 質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)在全院公開，值班表應(yīng)涵蓋與患者診療 相關(guān)的全部崗位和時間。.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必需有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本 機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗， 休息時應(yīng)在指定的地點休息。.各級值班人員應(yīng)確保通訊暢通。.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必需床旁交 班。.值班期間全部的診療活動必需準(zhǔn)時記入病歷。.交接班內(nèi)容應(yīng)專冊紀(jì)錄，并由交班人員和接班人員共同簽

14、字確認。六、疑難病例爭論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在 疑難問題的病例進行爭論的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)明確疑難病例的范圍，包括但 不限于消失以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以 確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能到達預(yù)期療效、非 方案再次住院和非方案再次手術(shù)、消失可能危及生命或造成 器官功能嚴峻損害的并發(fā)癥等。.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展?fàn)幷摗?爭論原那么上應(yīng)由科主任主持，全科人員參與。必要時邀請相 關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參與。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例爭論紀(jì)錄的格式和模板。爭 論內(nèi)容應(yīng)專冊紀(jì)錄，主持人需審核并簽字。爭論的

15、結(jié)論應(yīng)記 入病歷。.參與疑難病例爭論成員中應(yīng)至少有2人具有主治及以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為掌握病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行法律規(guī)范的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)明確急危重患者的范圍，包括 但不限于消失以下情形的患者：病情危重，不馬上處置可能 存在危及生命或消失重要臟器功能嚴峻損害；生命體征不穩(wěn) 定并有惡化傾向等。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確 保各單元搶救設(shè)施和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急 危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急 危重患者的轉(zhuǎn)診供應(yīng)必要的關(guān)心。.臨床科室急危重患者的

16、搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高 的醫(yī)師主持。緊急狀況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的 搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)將搶救紀(jì)錄記入病歷，紀(jì)錄時 間應(yīng)詳細到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)審核并簽字。八、術(shù)前爭論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)平安為目的，在患者手術(shù) 實施前，醫(yī)師必需對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù) 期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行爭論的制度。（二）基本要求.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，全部住院患 者手術(shù)必需實施術(shù)前爭論，術(shù)者必需參與。.術(shù)前爭論的范圍包括手術(shù)組爭論、醫(yī)師團隊爭論、病 區(qū)內(nèi)爭論和全科爭論。臨床科室應(yīng)明確本科室開展的各級手 術(shù)術(shù)前爭論的范圍并

17、經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科爭論應(yīng)由科 主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相 關(guān)科室參與。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合 并癥的，應(yīng)邀請相關(guān)科室參與爭論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的 會診。.術(shù)前爭論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情 同意書。.術(shù)前爭論的結(jié)論應(yīng)記入病歷。九、死亡病例爭論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療閱歷、不斷提 升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡緣由、死亡 診斷、診療過程等進行爭論的制度。（二）基本要求.死亡病例爭論原那么上應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢 病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必需再次爭論。.死亡病例爭論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進行，由科

18、主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參與。.死亡病例爭論狀況應(yīng)依據(jù)本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進 行專冊紀(jì)錄，由主持人審核并簽字。死亡病例爭論結(jié)果應(yīng)記 入病歷。.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)時對全部死亡病例進行匯總分析，并提 出持續(xù)改進意見。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行 為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)涵蓋患者身份識別、臨床診療 行為、設(shè)施設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關(guān)方面。.每項醫(yī)療行為都必需查對患者身份。應(yīng)至少使用兩種 身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患 者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)施區(qū)分患者身份 時，仍需口語化查對。.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求依據(jù)我國有 關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)平安核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術(shù)開頭前和患者離開手術(shù)室前對患 者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者平安的制度。（二）基本要求.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)平安核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。.手術(shù)平安核查過程和內(nèi)容按我國有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.