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1、內(nèi)一科 王杰 2015.06內(nèi)一科護(hù)理病例討論一、一般資料患者：韓連發(fā)性別：男年齡：61歲民族：漢出生地:北京入院方式：平車推入 出生地:北京 婚姻：已婚 入院時(shí)間：2015-04-05 出院時(shí)間：2015-04-17 發(fā)病節(jié)氣：清明二、簡要病情患者2003年活動(dòng)中出現(xiàn)喘憋心悸，診斷為“先天性心臟病，心房間隔缺損”并行心房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2008年開始活動(dòng)中及夜間間斷發(fā)作喘憋心悸，伴雙下肢水腫，診為“慢性心力衰竭，全心擴(kuò)大，心律失常-心房撲動(dòng)”,予以對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。2014年5月開始喘憋頻繁發(fā)作，夜間時(shí)有憋醒，反復(fù)出現(xiàn)下肢水腫，多次于我院住院治療，診為“慢性心力衰竭，慢性腎功能不全”自2

2、015年1月病情加重，下肢持續(xù)水腫，予強(qiáng)心、利尿減輕心臟負(fù)荷治療，病情時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)住院治療2015年4月再次住院二、主要病情主因：間斷喘憋心悸10余年，加重1天。入院癥見：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，口唇紫紺，雙側(cè)頸動(dòng)脈怒張，活動(dòng)后喘憋心悸，尚可平臥，伴腹脹，餐后明顯，雙下肢重度可凹性水腫,全身皮膚完整無破損，納差，眠欠安，大便多日一次，小便量約每日10002000ml。體溫:36.5 脈搏：58次/分 呼吸：20次/分血壓：110/60mmhg 三、既往史高血壓病史十余年，先天性心臟病，心功能級(jí)，腦梗死，慢性膽囊炎病史十余年肺氣腫、肺大泡、高尿酸血癥、左側(cè)頸總動(dòng)脈硬化伴斑塊病史1年2月

3、前于我院診斷反流性食管炎。否認(rèn)食物、藥物過敏史。四、輔助檢查B超（04-07）：淤血肝，膽囊壁增厚，右腎囊腫，雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，雙小腿肌間靜脈及左側(cè)股深靜脈局 部血栓形成，頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成胸片：右側(cè)胸腔積液心臟彩超：房間隔修補(bǔ)術(shù)后，全心增大，二尖瓣關(guān)閉不全檢驗(yàn)：BNP （04-06） 3594ng/L (0100ng/L） (04-16） 3618ng/L C反應(yīng)蛋白 （04-06）4.9 （0-3mg/L） （04-16)11.0 D2聚體 （04-06）1245 （04-16）427 （0243ng/L） 尿酸 （04-06）522.6 （04-16）803.1 （208.3

4、-428.4umol/L） 鉀 4.5 mmol/L(3.5-5.5mmol/L) 鈉 134 mmol/L（136-146mmol/L） 氯 96.6mmol/L（96-108mmol/L）體重（04-05）53kg-(04-16)51kg五、診斷中醫(yī)診斷：心衰病辨證分型：陽虛水泛中醫(yī)治則：溫陽利水，健脾理氣七、口服藥物硫酸氫氯吡格雷片20mgQd-抗血小板聚集（胃腸道反應(yīng)）螺內(nèi)酯片20mgQd -利尿，減輕心臟負(fù)荷（高鉀血癥，胃腸道反應(yīng)）枸櫞酸莫沙必利片10mg Tid-促動(dòng)力助消化，可用于胃食管反流性疾病（主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等) 口服藥物復(fù)方消化酶膠囊1粒 Ti

5、d-促動(dòng)力助消化地高辛片0.25mg Qd-強(qiáng)心擴(kuò)管，急性和慢性心功能不全。(常見：胃納不佳、惡心、嘔吐、下腹痛、異常的無力、軟弱。少見的視力模糊、色視如黃視綠視）輸液藥物米力農(nóng)25mg 2.1ml/h泵入Qd-急慢性頑固性充血力衰竭（少有頭痛、室性心律失常、無力、血小板計(jì)數(shù)減少等，過量時(shí)可有低血壓，心動(dòng)過速） 09%NS100ml+哌拉西林舒巴坦鈉注射液5.0g Q12h靜點(diǎn)-抗感染.（胃腸道反應(yīng)-腹瀉稀便，偶見惡心嘔吐，胃腸脹氣，皮膚反應(yīng)-皮疹，皮膚瘙癢）注射用托拉塞米40mg入壺 Bid-利尿、減輕心臟負(fù)荷(偶有消化道反應(yīng)）低分子肝素4100u Q12h皮下注射液抗凝（皮下出血)3、體液

6、過多：與陽虛水泛有關(guān)每日觀察水腫的部位及程度，每次晨起測(cè)量體重。講解限鹽限水的重要性，限制攝入量（入量比出量少200300ml），限水在每天1500 2000ml左右，限鹽2g日，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24h出入量。 遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量，觀察利尿劑用藥效果。 食用溫陽利水類食物，如冬瓜、芹菜、赤小豆、西瓜等?？蓽厮?、以避免口干。八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施4、部分自理能力缺陷-與體虛乏力有關(guān)（1）將病人經(jīng)常使用的物品放到容易拿取的地方。（2）經(jīng)常巡視病房，及時(shí)解決病人生活所需（3）活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意安全，及時(shí)加床檔，防止墜床及跌倒的發(fā)生。八、護(hù)理措施5、潛在并發(fā)癥心陽暴脫：與心陽虛衰，嚴(yán)重心功能不全有

7、關(guān)指導(dǎo)患者臥床休息，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓的變化。 患者出現(xiàn)心悸、汗出肢冷，突然出現(xiàn)精神疲憊，或意識(shí)障礙等厥脫癥候，必須立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。八、護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥栓塞：與頸動(dòng)脈斑塊及下肢深靜脈血栓有關(guān)避免劇烈活動(dòng)，禁止按摩頸部，并保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。遵醫(yī)囑每日給予低分子肝素鈣皮下注射。觀察血壓變化，如有頭痛、眩暈、肢體活動(dòng)障礙等腦梗塞癥狀立即通知醫(yī)生。觀察有無突發(fā)呼吸困難、胸痛等肺栓塞的癥狀。護(hù)理措施810、活動(dòng)無耐力-與久病體虛有關(guān)給予患者舒適體位臥床休息，避免勞累，保證睡眠充足減少說話等活動(dòng)，避免不必要的體力消耗。病人活動(dòng)時(shí)有陪伴和指導(dǎo)，保證病人安全飲食宜營養(yǎng)

8、豐富，宜補(bǔ)益氣血，如蓮子、大棗、護(hù)理記錄12015-04-05 14:00 患者，男，61歲，主因“間斷喘憋心悸10余年，加重1天”由門診以“慢性心力衰竭 ”于08:53平車推入病室，患者神志清楚，精神弱，訴活動(dòng)時(shí)喘憋心悸，尚可平臥，口唇輕度紫紺，訴腹脹，伴雙下肢水腫，全身皮膚完整無破損，納差，眠欠安，大便多日1次，小便正常。入院宣教已做，遵醫(yī)囑給予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)，記出入量，吸氧，對(duì)癥輸液及口服藥物治療，囑患者避風(fēng)寒，臥床休息，適當(dāng)抬高雙下肢。護(hù)理記錄22015-04-06 11:20 患者神志清楚，精神較好，面色晦暗，訴活動(dòng)時(shí)喘憋心悸，口唇輕度紫紺，可平臥，時(shí)有腹脹，餐

9、后明顯，雙下肢重度可凹性水腫，日間排便一次，T36.2 ,P65次/分，R19次/分，BP112/65mmHg，囑患者注意休息，保持室內(nèi)空氣清新，勿勞累，遵醫(yī)囑吸氧，少食多餐，限水限鹽、給予富有營養(yǎng)易消化，溫陽利水、瀉肺平喘類食物，如冬瓜，赤小豆等。護(hù)理記錄32015-04-09 15:30患者訴喘憋心悸較前減輕，時(shí)有腹脹，餐后明顯，較前好轉(zhuǎn)，雙下肢可凹性水腫，心電監(jiān)護(hù)示心率65次/分，呼吸20次/分，BP113/72mmHg，24h為入量1200ml，出量為2710ml.指導(dǎo)患者可適當(dāng)抬高雙下肢，以減輕水腫，做好皮膚護(hù)理，保持雙下肢清潔干燥。少食多餐，避免過飽，食后保持上身直立30分鐘，并要保持大便暢通，為患者穴位貼敷：取穴為神闕穴以治療腹脹。 護(hù)理記錄52015-04-15 15:20患者精神好，訴活動(dòng)時(shí)微喘，時(shí)有腹脹，較前減輕，雙下肢水腫較前減輕，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予以復(fù)查血常規(guī)、